COPD 急性加重期个案护理

COPD急性加重期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男，68岁，退休工人，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日因“咳嗽咳痰加重伴喘息3天”入院，入住呼吸与危重症医学科，住院号202XXXXX。患者已婚，育有1子1女，子女均健康，住院期间由妻子全程陪护，家属对疾病认知程度较低，多次向医护人员询问“病情是否会反复”“治疗需要多久”，存在一定医疗费用担忧。患者有40年吸烟史，每日吸烟20支，入院前未戒烟；饮酒史30年，每日饮用白酒约100ml，入院后遵医嘱戒酒。无药物过敏史，无哮喘、肺结核等家族性遗传病史，无粉尘、化学物质长期接触史。（二）现病史患者于入院前3天受凉后出现咳嗽、咳痰症状加重，痰液性质由平时的白色黏液痰转为黄色脓性痰，每日咳痰量约50ml，痰液黏稠，不易咳出。同时伴随喘息、胸闷，步行5米后症状明显加重，休息10分钟后可稍缓解，夜间无法平卧入睡，需保持高枕卧位，偶有夜间憋醒情况。入院前1天患者出现低热，自测腋温37.8℃，未自行用药处理。在家中自行使用沙丁胺醇气雾剂（具体用量不详）后，喘息症状无明显改善，为求进一步治疗前往我院门诊就诊，门诊查胸部X线示“双肺肺气肿改变，双肺下叶炎症”，以“COPD急性加重期”收入院。入院时患者精神萎靡，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，睡眠质量差（每日睡眠时间约4小时），大小便正常，近3天体重无明显变化（65kg）。（三）既往史患者确诊COPD病史8年，平时规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg），每日2次，每次1吸，病情稳定期可缓慢步行100米，速度约50米/分钟，快步行走后即出现气促。有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg），每日2次，每次1片，血压控制在130-140/80-90mmHg。无冠心病、糖尿病、脑血管疾病等其他慢性病史，无腹部手术、骨折等外伤史，无输血史，预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估入院时查体：体温38.2℃（腋温），脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压150/90mmHg，身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m²。神志清楚，精神差，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性正常。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈典型桶状胸，前后径增宽约28cm，横径约32cm，肋间隙增宽约4cm。双肺叩诊呈过清音，肺下界位于肩胛线第11肋间，移动度约2cm。双肺呼吸音粗，双肺中下叶可闻及散在湿性啰音，双肺满布哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，未触及震颤。心界向左下扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比12%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示存在细菌感染。血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.32（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）58mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）65mmHg（参考值35-45mmHg），碳酸氢根离子（HCO₃⁻）28mmol/L（参考值22-27mmol/L），剩余碱（BE）-1.2mmol/L（参考值-3-3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒代偿期。肺功能检查（入院后第2天）：第一秒用力呼气容积（FEV₁）1.2L，用力肺活量（FVC）2.3L，FEV₁/FVC52%（参考值≥70%），FEV₁占预计值40%（参考值≥80%），提示重度阻塞性通气功能障碍。胸部CT（入院当日）：双肺透亮度普遍增高，肺组织过度充气，双肺上叶可见直径约1-2cm肺大泡，双肺下叶可见斑片状模糊影，边界不清，提示双肺肺气肿改变伴双肺下叶少许炎症。生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（参考值99-110mmol/L），肝肾功能、电解质及血糖水平均在正常范围。心电图（入院当日）：窦性心动过速，心率108次/分，电轴右偏（+90°），顺钟向转位，提示慢性肺源性心脏病可能（结合临床病史）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与COPD急性加重期气道黏膜充血水肿、分泌物增多导致气道阻塞，肺组织弹性减退引起通气功能障碍，肺通气/血流比例失调有关。依据：患者口唇发绀，呼吸频率26次/分，血气分析（未吸氧）PaO₂58mmHg、PaCO₂65mmHg，双肺可闻及广泛哮鸣音及散在湿啰音，肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多且黏稠、患者咳嗽无力、气道廓清能力下降有关。依据：患者咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，每日咳痰量约50ml，痰液黏稠不易咳出，双肺中下叶可闻及湿性啰音，血常规提示细菌感染。（三）活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧、能量消耗增加，以及患者长期患病导致体力储备不足有关。依据：患者活动后喘息、胸闷症状明显加重，入院时仅能缓慢行走5米即出现气促（呼吸频率升至30次/分），日常生活活动（如穿衣、洗漱）需家属协助完成，活动后脉搏较静息状态增加20次/分。（四）焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果及预后、医疗费用负担较重，以及睡眠质量差导致情绪波动有关。依据：患者入院时精神萎靡，情绪低落，主动沟通意愿差，回答问题时语速缓慢；家属反映患者夜间易烦躁、频繁醒转，多次询问“会不会治不好”“以后还能不能正常生活”。（五）知识缺乏与患者及家属对COPD疾病机制、急性加重诱因、规范用药方法及自我护理措施了解不足有关。依据：患者有40年吸烟史且入院前未戒烟，自行使用沙丁胺醇气雾剂时无法准确描述用量；家属询问“平时怎么预防感冒”“出院后要不要继续吸药”“能不能吃保健品”等基础问题，对疾病相关知识掌握程度低。（六）有皮肤完整性受损的风险与患者活动能力下降、长期卧床或半卧床导致局部皮肤受压，以及入院后食欲下降引起营养摄入不足有关。依据：患者活动无耐力，每日卧床时间超过16小时，存在局部皮肤长期受压的可能；入院后每日进食量仅为平时的1/2，蛋白质及维生素摄入不足，可能影响皮肤屏障功能及修复能力。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标短期目标（入院3天内）：①患者口唇发绀症状缓解，呼吸频率控制在18-24次/分，脉搏维持在80-100次/分；②经皮血氧饱和度稳定在90%-95%，无呼吸困难加重表现；③患者能正确配合完成腹式呼吸与缩唇呼吸训练，每次训练时长达到15分钟。长期目标（入院1周内）：①复查血气分析，PaO₂升至60mmHg以上，PaCO₂降至60mmHg以下，pH恢复至7.35-7.45正常范围；②双肺哮鸣音及湿啰音较入院时减少50%以上，患者缓慢行走10米后无明显气促，活动耐受性提升。（二）清理呼吸道无效护理计划与目标短期目标（入院3天内）：①患者咳嗽频率减少，痰液颜色由黄色脓性转为淡黄色黏液痰，每日咳痰量降至20-30ml；②痰液黏稠度降低，可自主咳出，双肺湿性啰音范围缩小；③患者能独立完成有效咳嗽动作，主动进行排痰。长期目标（入院1周内）：①咳嗽、咳痰症状基本缓解，每日咳痰量＜10ml，痰液性质为白色黏液痰；②双肺湿性啰音完全消失，哮鸣音明显减少或消失，气道通畅无阻塞。（三）活动无耐力护理计划与目标短期目标（入院3-5天内）：①患者能独立完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，活动后呼吸频率＜24次/分、脉搏＜100次/分；②可在协助下床边坐起30分钟，或缓慢行走10米，无明显气促、胸闷症状。长期目标（入院1-2周内）：①患者可自主在室内行走30米，活动后呼吸、脉搏维持在正常范围，无喘息加重；②能独立完成全部日常生活活动，每日下床活动时间累计达到2小时，活动耐力显著提升。（四）焦虑护理计划与目标短期目标（入院3天内）：①患者能主动与医护人员或家属沟通，表达内心担忧与需求；②夜间睡眠质量改善，每日睡眠时间达到5-6小时，夜间醒转次数减少至1次以内。长期目标（入院1周内）：①患者焦虑情绪明显缓解，情绪状态稳定，能积极配合各项治疗与护理操作，主动询问康复相关问题；②家属掌握安慰与支持患者的方法，患者感受到家庭支持，对疾病治疗及预后建立信心。（五）知识缺乏护理计划与目标短期目标（入院3-5天内）：①患者及家属能准确说出3项以上COPD急性加重的常见诱因（如受凉、吸烟、感染）；②患者能正确演示沙丁胺醇气雾剂与布地奈德福莫特罗粉吸入剂的使用步骤，说出两种药物的主要作用及常见副作用（如手抖、口干）。长期目标（出院前）：①患者及家属能完整叙述COPD自我护理要点，包括戒烟、呼吸训练、饮食调整、活动计划及病情监测；②患者能制定出院后的康复计划，明确用药时间、复查周期及应急处理措施，家属能协助监督执行。（六）有皮肤完整性受损风险护理计划与目标短期目标（入院期间）：①患者皮肤黏膜保持完整，无红肿、压红、破损或压疮形成；②患者及家属能掌握预防皮肤受损的核心措施，包括定时翻身、保持皮肤清洁干燥。长期目标（出院时）：患者皮肤状况良好，无皮肤完整性受损相关并发症，家属能复述出院后皮肤护理的注意事项，确保居家期间持续落实护理措施。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：考虑患者为Ⅱ型呼吸衰竭，存在二氧化碳潴留风险，遵医嘱给予低流量持续鼻导管吸氧，氧流量控制在2L/min。吸氧前向患者及家属详细解释氧疗目的：“低流量吸氧能帮助改善缺氧，但不会让二氧化碳在体内堆积，千万不能自己调大流量，不然可能会影响意识。”每日更换鼻导管，用生理盐水湿润鼻腔，防止鼻黏膜干燥破损；每2小时监测经皮血氧饱和度，每4小时记录呼吸、脉搏、血压，密切观察患者意识状态，警惕肺性脑病早期症状（如嗜睡、烦躁）。入院第2天，患者口唇发绀减轻，血氧饱和度维持在92%-93%，呼吸频率降至22次/分，脉搏100次/分；入院第5天，血氧饱和度升至94%-95%，遵医嘱将氧流量调整为1.5L/min，继续监测血气变化。呼吸功能训练：入院当日病情稳定后，开始指导患者进行呼吸功能训练。腹式呼吸训练：协助患者取半卧位，双手分别置于腹部与胸部，指导其用鼻缓慢吸气（时长3-4秒），感受腹部隆起、胸部不动，再用口缩唇缓慢呼气（时长6-8秒），腹部内陷，呼吸比保持1:2。缩唇呼吸训练：指导患者用鼻吸气后，嘴唇缩成“鱼嘴状”缓慢呼气，确保呼气时间为吸气时间的2倍。每次训练15-20分钟，每日3次，训练中若患者出现头晕、气促立即暂停。入院第3天，患者能独立完成15分钟训练，无不适症状；入院第7天，患者可自主安排训练时间，训练后呼吸节律平稳，无明显疲劳感。病情监测与应急准备：每日复查血气分析，动态观察PaO₂、PaCO₂及pH变化，及时向医生反馈结果。密切监测患者意识状态，每4小时评估一次，若出现意识模糊、瞳孔变化立即报告医生。备好无创呼吸机、吸痰装置等急救用物，确保出现PaCO₂持续升高（＞70mmHg）或意识障碍时能快速启动抢救。入院期间，患者未出现病情恶化，入院第7天复查血气分析（吸氧1.5L/min）：pH7.38，PaO₂62mmHg，PaCO₂58mmHg，指标较入院时明显改善。环境与休息管理：保持病室温度22-24℃、湿度50%-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，避免患者直接吹风。指导患者采取半卧位或高枕卧位，减轻肺部受压，减少体力消耗。限制探视人数，每日探视时间控制在30分钟内，避免患者因情绪激动或疲劳加重呼吸困难。入院第4天，患者病情稳定后，允许家属在固定时段陪护，同时提醒家属避免在患者面前讨论负面话题，保持环境安静。（二）清理呼吸道无效的护理干预体位引流与胸部叩击：根据胸部CT提示的双肺下叶炎症，指导患者采取头低足高位（床尾抬高15-20cm）配合侧卧位，每日2次，每次15分钟，促进下叶痰液引流。引流前告知患者：“这个姿势能让痰往喉咙方向流，可能会有点不舒服，坚持一下，结束后咳痰会容易很多。”引流过程中密切观察患者面色与呼吸，若出现心慌、气促立即停止。引流前30分钟进行胸部叩击：手指并拢、掌心微凹，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，力度以患者不觉疼痛为宜，每次叩击5-10分钟，促进痰液松动。入院第3天，患者痰液量降至30ml/日，颜色转为淡黄色；入院第6天，痰液量约15ml/日，双肺下叶湿啰音基本消失。有效咳嗽指导：入院当日示范有效咳嗽方法：患者取坐位，双手环抱枕头按压腹部，先进行3-4次深呼吸，最后一次深呼吸后屏气3-5秒，再用力收缩腹部、张口咳嗽2-3次，将痰液咳出。指导患者每日训练3-4次，每次5-10分钟，避免过度用力导致胸痛。对于咳嗽无力时，协助患者按压腹部增加腹压，帮助排痰。入院第2天，患者能掌握有效咳嗽技巧，主动进行排痰；入院第5天，可通过自主咳嗽排出痰液，无需家属协助。雾化吸入护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物为沙丁胺醇溶液5mg+异丙托溴铵溶液0.5mg+生理盐水2ml，采用压缩雾化器，每日3次，每次15分钟。雾化前协助患者取坐位，调节雾量至适中（以患者无呛咳为宜），告知患者：“雾化时慢慢吸气，能让药更好地到肺里，缓解喘气和咳痰。”雾化过程中观察患者呼吸情况，若出现呛咳暂停雾化；雾化后协助患者漱口，防止口腔念珠菌感染，指导其进行有效咳嗽排痰。雾化器使用后用含氯消毒剂浸泡30分钟，晾干备用，避免交叉感染。入院第3天，患者雾化后双肺哮鸣音明显减少；入院第7天，哮鸣音基本消失，仅偶有轻咳。水分与营养支持：鼓励患者每日饮水1500-2000ml，以稀释痰液，告知患者：“多喝水能让痰变稀，更容易咳出来，只要不觉得腹胀就可以多喝一点。”考虑患者入院后食欲下降，与营养科沟通后，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋羹、瘦肉粥、蔬菜粥、清蒸鱼等，采取少量多餐方式（每日5-6次），避免辛辣、油腻食物刺激呼吸道。入院第4天，患者食欲逐渐恢复，每日进食量达到平时的3/4；入院第7天，每日饮水量约1800ml，痰液黏稠度显著降低，排痰顺畅。（三）活动无耐力的护理干预个性化活动计划制定：与患者及家属共同制定渐进式活动计划，根据患者耐受情况调整：①入院第1-2天：协助床上翻身、四肢关节屈伸训练，每次10分钟，每日3次，活动后休息30分钟；②入院第3-4天：协助床边坐起，每次15-20分钟，每日2次，坐起无不适后尝试床边站立，每次5-10分钟；③入院第5-6天：协助室内行走，初始距离10米，每次10分钟，每日2次，若活动后生命体征平稳（呼吸＜24次/分、脉搏＜100次/分），逐渐增加至20米；④入院第7-10天：自主室内行走30米，每次20分钟，每日2次，尝试在协助下上下一层楼梯。活动过程监测：每次活动前评估患者生命体征，若体温＞38℃、呼吸＞24次/分或脉搏＞100次/分，暂停活动。活动中密切观察患者面色、呼吸，询问有无胸闷、头晕，如患者出现“有点喘”，立即停止活动并协助休息。活动后记录生命体征及耐受情况，例如入院第6天，患者自主行走20米后，呼吸22次/分、脉搏90次/分，无明显不适，符合计划进展；入院第10天，患者可自主上下一层楼梯，活动后生命体征平稳。能量保存指导：指导患者在活动中“巧用力”，如穿衣时先穿无力侧、后穿有力侧，洗漱时使用床边扶手，减少体力消耗。告知患者避免在饭后30分钟内或情绪激动时活动，防止加重心脏负担。协助患者完成日常活动，如整理床单位、递取物品，避免患者过度劳累，保存体力用于必要活动。入院期间，患者未因活动不当导致病情加重，活动耐力逐步提升。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当日采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分为58分（轻度焦虑）。每日固定30分钟与患者沟通，以倾听为主，鼓励患者表达感受，如“我知道你担心病情反复，住院这段时间有什么不舒服或者想法，都可以跟我说”。通过沟通了解到患者担忧“住院花钱多”“以后不能帮家里做事”，针对经济顾虑，向其解释医保报销政策：“你的医保可以报销大部分费用，家属可以去医保办咨询具体比例，不用太担心钱的问题。”针对自我价值担忧，肯定患者：“你现在积极配合治疗，以后病情稳定了，还是能帮家里做些轻松的事，比如择菜、散步，慢慢恢复就好。”疾病认知与信心建立：每日用通俗语言讲解病情进展，如入院第3天展示复查血常规结果：“你之前白细胞高，说明有感染，现在已经降下来了，抗感染治疗有效果，病情在好转。”向患者介绍同病房康复案例：“隔壁床大爷也是COPD，住了10天院，现在能自己走路了，只要坚持治疗，你也能恢复得很好。”鼓励家属多陪伴患者，陪其听轻音乐、看报纸，分散注意力；夜间协助患者调整舒适体位，拉上窗帘、减少噪音，改善睡眠质量。入院第5天，家属反馈患者夜间仅醒转1次，能安静入睡5小时；入院第7天，复查SAS评分降至45分，患者主动询问出院后的康复计划，情绪明显好转。放松训练指导：教患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松腿部、腹部、胸部、上肢、颈部及面部肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每次训练15分钟，每日2次。指导患者在感到烦躁时进行缓慢深呼吸，缓解紧张情绪。入院期间，患者能自主完成放松训练，情绪波动次数明显减少。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+宣传手册+视频演示”的方式，向患者及家属普及COPD知识。重点强调吸烟的危害：“吸烟会直接损伤肺功能，你现在戒烟，能减缓病情进展，以后就不容易喘了。”列出急性加重的常见诱因（受凉、感冒、吸烟、接触粉尘），指导预防措施：“天气冷的时候注意加衣服，流感季节可以打流感疫苗，避免去人多的地方。”发放图文版宣传手册，标注重点内容；播放5分钟COPD自我护理视频，帮助患者直观理解。入院第5天，患者及家属能准确说出“受凉、吸烟、感染”是急性加重诱因，患者承诺出院后不再吸烟。规范用药指导：手把手教患者使用吸入装置，针对布地奈德福莫特罗粉吸入剂，分步演示：①打开吸入器，推动滑块听到“咔嗒”声；②深呼气至不能再呼；③含紧口含嘴，深吸气同时按压装置，继续吸气至肺满；④屏气5-10秒后呼气；⑤使用后立即漱口。针对沙丁胺醇气雾剂：①摇匀药液；②深呼气后对准口腔按压喷头，同时吸气；③屏气10秒。告知患者：“沙丁胺醇是急救药，喘得厉害时用，一天最多用8次，用多了会手抖；布地奈德是控制药，不管喘不喘都要按时吸，吸完漱口能防止口腔发炎。”让患者反复演示，纠正不规范动作，直至完全掌握。入院第6天，患者能独立完成两种吸入装置的操作，家属能复述用药注意事项。自我护理与康复指导：制定个性化自我护理计划，包括：①呼吸训练：每日2次，每次20分钟，腹式呼吸与缩唇呼吸交替进行；②饮食：每日吃1个鸡蛋、1杯牛奶，多吃蔬菜（如菠菜、白菜）和水果（如苹果、梨），每日饮水1500ml；③活动：出院后先在家中缓慢行