眼外肌断裂的护理个案

眼外肌断裂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，工人，因“左眼被铁屑击伤后视力下降、眼球运动受限4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及过敏史。否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者4小时前在工厂操作车床时，不慎被飞溅的铁屑击伤左眼，当即出现左眼疼痛、视物模糊，伴左眼不能向外侧转动，无头痛、恶心呕吐，无鼻出血及耳漏。受伤后立即前往当地医院就诊，行眼部CT检查提示“左眼外直肌肌腱连续性中断，左眼玻璃体混浊”，为求进一步治疗转诊至我院。急诊以“左眼外直肌断裂、左眼眼球穿通伤？左眼玻璃体积血”收入眼科病房。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲欠佳，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：（1）视力检查：右眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3，不能矫正至1.0。（2）眼表检查：左眼眼睑无肿胀，睑缘整齐，结膜混合充血（++），角膜上皮完整，前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右眼未见明显异常。（3）眼球运动检查：左眼内转、上转、下转基本正常，外转明显受限，仅能转动5°（正常外转范围为15°-20°），伴复视。右眼眼球运动自如，无复视。（4）眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压18mmHg（正常范围10-21mmHg）。（5）眼底检查：左眼眼底模糊，可见玻璃体腔内少量絮状混浊，视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反光弱。右眼眼底未见明显异常。（四）辅助检查1.眼部CT：左眼外直肌肌腱于眼球赤道部水平连续性中断，断端分离约3mm，左眼玻璃体腔内可见高密度影，提示玻璃体积血。眼眶骨质未见明显骨折。2.眼部B超：左眼玻璃体腔内可见点状回声，后运动阳性，视网膜未见明显脱离征象。3.血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，均在正常范围内。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。5.肝肾功能、血糖、电解质等生化检查均未见明显异常。（五）病情评估与诊断根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.左眼外直肌断裂；2.左眼玻璃体积血；3.左眼眼球钝挫伤。患者当前主要存在的护理问题包括：疼痛（与眼部外伤有关）、焦虑（与担心视力恢复及手术效果有关）、有感染的风险（与眼部外伤及可能的手术操作有关）、知识缺乏（缺乏眼外肌断裂的相关疾病知识及术后康复知识）、躯体活动障碍（与左眼眼球运动受限有关）。二、护理计划与目标（一）护理目标1.生理维度：患者眼部疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）；眼部感染得到有效预防，未发生角膜炎、眼内炎等并发症；左眼眼球运动功能逐渐恢复，复视症状减轻或消失；玻璃体积血吸收，视力得到改善。2.心理维度：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病预后有合理认知。3.社会功能维度：患者掌握术后康复训练方法，出院后能独立进行自我护理，逐步恢复正常工作与生活。（二）护理计划1.病情观察计划：密切监测患者视力、眼压、眼球运动情况，观察眼部疼痛、结膜充血、房水闪辉等症状变化；注意观察有无头痛、恶心呕吐、视力突然下降等眼内炎或视网膜脱离的早期征象；监测生命体征变化，尤其是体温变化，及时发现感染迹象。2.疼痛护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；采取舒适的体位，避免强光刺激，减少眼部活动，缓解疼痛；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感受。3.感染预防计划：严格执行无菌操作技术，尤其是眼部换药时；遵医嘱给予抗生素眼药水及眼膏点眼；指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼，防止交叉感染；保持病房环境清洁，定期通风消毒。4.心理护理计划：主动与患者沟通，了解其焦虑原因，给予针对性的心理疏导；向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后，提供成功案例，增强患者信心；鼓励患者家属给予情感支持，缓解患者心理压力。5.知识宣教计划：向患者及家属讲解眼外肌断裂的相关知识、手术的目的及注意事项；指导患者术前术后的饮食、休息、用药及眼部护理方法；告知患者术后康复训练的重要性及具体方法。6.康复护理计划：术后根据患者病情恢复情况，指导患者进行眼球运动训练，促进眼球运动功能恢复；定期复查，根据复查结果调整康复训练方案。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年3月10日15:00-3月11日08:00）1.紧急处理与病情评估：患者入院后，立即协助其取半坐卧位，避免剧烈活动，防止眼部进一步损伤。迅速完成视力、眼压、眼球运动等专科检查，核对辅助检查结果，全面评估病情。同时监测生命体征，建立静脉通路，做好术前准备。2.疼痛护理：患者主诉左眼疼痛评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。指导患者闭目休息，拉上窗帘减少强光刺激，避免长时间视物。30分钟后复查疼痛评分降至4分，1小时后降至3分。3.心理干预：患者因担心视力恢复及手术风险，表现出明显焦虑，情绪紧张。护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其详细解释眼外肌断裂的手术治疗效果及我院的治疗经验，展示类似患者的康复案例图片。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴、安慰患者。经过沟通后，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意配合治疗。4.感染预防：遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液点左眼，每2小时1次，每次1滴；红霉素眼膏涂左眼，每晚1次。向患者强调眼部卫生的重要性，告知其不要用手揉眼，避免眼部污染。5.术前准备：协助患者完成术前各项检查，如心电图、胸片等；指导患者术前禁食禁水8小时；备皮（眼部周围皮肤清洁）；遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌注镇静。（二）手术期间护理（2025年3月11日08:30-12:00）1.术前护理：术前30分钟为患者更换手术衣，戴手术帽，护送患者至手术室。再次核对患者信息、手术部位及手术方式，与手术室护士做好交接。2.术后返回病房护理：患者于12:00术毕返回病房，全麻未清醒前取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切观察患者意识、生命体征变化，每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至患者清醒。患者清醒后，协助其取半坐卧位，以减轻眼部水肿。3.眼部护理：观察左眼敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。告知患者避免碰撞眼部，不要自行揭开敷料。遵医嘱给予甘露醇注射液250ml快速静滴，以减轻眼部水肿。（三）术后恢复期护理（2025年3月11日12:00-3月20日出院）1.病情观察：（1）视力监测：术后第1天复查左眼裸眼视力0.25，矫正视力0.4；术后第3天裸眼视力0.3，矫正视力0.5；术后第7天裸眼视力0.4，矫正视力0.6；术后第10天裸眼视力0.5，矫正视力0.7。视力呈逐渐上升趋势。（2）眼压监测：术后第1天左眼眼压20mmHg，较术前略有升高，遵医嘱增加布林佐胺滴眼液点左眼，每日2次。术后第3天左眼眼压降至16mmHg，术后第7天降至15mmHg，恢复正常范围，停用布林佐胺滴眼液。（3）眼球运动监测：术后第1天左眼外转受限较术前改善，可转动10°；术后第3天外转可转动12°；术后第7天外转可转动15°；术后第10天外转可转动18°，接近正常范围，复视症状明显减轻。（4）眼部症状观察：术后第1天左眼结膜混合充血（+++），房水闪辉（+），给予地塞米松滴眼液点左眼，每4小时1次。术后第3天结膜充血减轻（++），房水闪辉（±）；术后第7天结膜充血明显减轻（+），房水闪辉消失。未出现角膜感染、眼内炎等并发症。2.伤口护理：术后第1天换药，观察伤口愈合情况，伤口对合良好，无渗血、渗液。之后每日换药1次，严格执行无菌操作，用生理盐水棉球轻轻擦拭眼部周围分泌物，更换无菌敷料。术后第7天伤口拆线，拆线后继续给予抗生素滴眼液点眼3天，预防感染。3.用药护理：严格遵医嘱给予患者药物治疗，做好用药指导。（1）抗生素类：左氧氟沙星滴眼液点左眼，术后第1-3天每2小时1次，第4-7天每日4次，第8-10天每日2次，每次1滴。（2）激素类：地塞米松滴眼液点左眼，术后第1-3天每4小时1次，第4-7天每日3次，第8-10天每日2次，每次1滴，逐渐减量停药，防止激素反跳。（3）散瞳类：复方托吡ka胺滴眼液点左眼，每日1次，每次1滴，防止虹膜粘连。指导患者正确的点眼方法：取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，闭眼5-10分钟，避免药液流入鼻腔引起全身吸收。多种眼药水使用时，间隔5-10分钟。4.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，防止眼部充血加重。戒烟戒酒，避免烟酒对眼部的刺激。5.休息与活动指导：嘱患者保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。避免长时间低头、弯腰、剧烈运动及重体力劳动，防止眼压升高及伤口裂开。术后第3天可适当下床活动，但要避免碰撞眼部。6.康复训练：术后第3天开始指导患者进行眼球运动训练，具体方法如下：（1）眼球水平运动：患者取坐位，头部固定，眼睛缓慢向左侧转动至极限，停留3秒，再缓慢向右侧转动至极限，停留3秒，重复10次，每日3组。（2）眼球垂直运动：眼睛缓慢向上转动至极限，停留3秒，再缓慢向下转动至极限，停留3秒，重复10次，每日3组。（3）眼球旋转运动：眼睛顺时针缓慢旋转3圈，再逆时针缓慢旋转3圈，重复5次，每日3组。训练过程中，护士在旁指导，观察患者眼球运动情况，及时调整训练强度和频率。告知患者训练时动作要轻柔缓慢，避免过度用力，以不引起眼部疼痛为宜。7.心理护理：术后患者因担心伤口愈合及视力恢复情况，仍有轻微焦虑。护士每日与患者沟通，告知其病情恢复x，鼓励患者坚持康复训练。当患者看到视力逐渐改善、眼球运动功能恢复时，焦虑情绪逐渐消失，对康复充满信心。（四）出院前护理（2025年3月20日）1.出院评估：患者左眼裸眼视力0.5，矫正视力0.7；眼压15mmHg；眼球运动自如，外转可达20°，复视症状消失；结膜充血基本消退，伤口愈合良好。患者已掌握正确的点眼方法及康复训练技巧，焦虑情绪完全缓解，能独立进行自我护理。2.出院指导：（1）用药指导：继续遵医嘱使用左氧氟沙星滴眼液点左眼，每日2次，每次1滴，使用3天后停药；地塞米松滴眼液点左眼，每日2次，每次1滴，使用5天后改为每日1次，再使用5天后停药。（2）康复训练指导：继续坚持眼球运动训练，每日3组，每组各动作重复10次，训练1个月后可减少至每日2组，2个月后恢复正常活动。（3）生活指导：注意眼部卫生，避免用手揉眼；避免眼部外伤，避免长时间用眼过度，注意劳逸结合；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（4）复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月各复查一次，复查项目包括视力、眼压、眼球运动、眼底检查等。如出现眼部疼痛、视力突然下降、复视加重等情况，应立即来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，护士与医生、麻醉师、手术室护士等密切配合，术前充分准备，术中严密观察，术后精心护理，形成了高效的协作团队，确保了患者治疗的顺利进行。例如，术前护士与医生共同评估患者病情，制定个性化的护理计划；术中与手术室护士做好患者交接，保证手术安全；术后及时与医生沟通患者病情变化，调整治疗方案。2.个性化心理护理：针对患者不同阶段的心理状态，采取了针对性的心理干预措施。入院初期，患者因对疾病不了解而焦虑，护士通过讲解疾病知识、展示成功案例等方式缓解其焦虑；术后患者因担心恢复情况而担忧，护士通过告知病情x、鼓励康复训练等方式增强其信心。个性化的心理护理有助于患者保持良好的心理状态，积极配合治疗与护理。3.精细化病情观察：术后密切监测患者视力、眼压、眼球运动、眼部症状等变化，及时发现问题并采取相应措施。例如，术后第1天患者眼压略有升高，及时遵医嘱增加降眼压药物，使眼压迅速恢复正常；通过观察结膜充血、房水闪辉等情况，及时调整激素类药物的用量，促进眼部炎症消退。精细化的病情观察为患者的康复提供了有力保障。（二）护理不足1.康复训练指导的细致度有待提高：在术后康复训练过程中，虽然向患者讲解了训练方法和注意事项，但对于训练过程中可能出现的问题及应对措施讲解不够详细。例如，患者在进行眼球外转训练时，曾出现轻微眼部疼痛，但不知道如何处理，只能暂停训练。后来护士发现后，才告知患者如出现轻微疼痛可适当减少训练强度，休息片刻后再继续。2.出院随访机制不够完善：目前出院随访主要依靠患者主动来院复查，护士未建立有效的随访跟踪机制。对于部分可能忘记复查的患者，无法及时提醒其按时复查，可能会影响患者的病情恢复评估和后续治疗调整。3.患者健康教育的深度不够：在健康教育过程中，虽然向患者讲解了疾病知识、用药方法、康复训练等内容，但对于眼外肌断裂的病因预防、术后长期眼部保健等内容讲解不够深入。例如，患者对如何在工作中预防眼部外伤的具体措施了解不够详细，可能会增加再次受伤的风险。（三）改进措施1.优