眼周区烧伤的护理个案

眼周区烧伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，男性，45岁，因“火焰烧伤头面部、双上肢1小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神烦躁，诉头面部及双上肢疼痛剧烈，疼痛VAS评分8分。（二）受伤经过患者当日在工厂操作机器时，因设备故障引发酒精泄漏，遇明火后发生燃烧，火焰迅速蔓延至头面部及双上肢。患者立即用衣物扑打灭火，约10分钟后火被扑灭，随后由同事紧急送至我院急诊。途中患者未出现意识丧失、呼吸困难等症状，但自觉眼周皮肤灼热疼痛明显，睁眼困难，视物模糊。（三）入院查体T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧3L/min）。体重65kg，身高172-。头面部：头发部分烧焦，头皮可见散在浅Ⅱ°烧伤创面，面积约3%TBSA；面部弥漫性红肿，双眼周皮肤烧伤明显，累及上睑、下睑及颧部，创面呈淡红色，可见大小不等水疱，部分水疱破裂，基底湿润潮红，触痛敏感，烧伤深度为浅Ⅱ°，面积约2%TBSA。双眼睑肿胀严重，上睑下垂，睁眼困难，睑裂约2mm；结膜轻度充血，角膜透明，前房清，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔黏膜充血，无明显烧伤创面；口唇黏膜轻度红肿，无破损。双上肢：双上肢可见散在浅Ⅱ°至深Ⅱ°烧伤创面，面积约5%TBSA，创面有水疱形成，部分水疱皮剥脱，基底红白相间，触痛迟钝。其余部位皮肤未见明显烧伤创面，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规：WBC12.5×10⁹/L，N82.3%，Hb135g/L，PLT256×10⁹/L。血生化：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L，GLU6.8mmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.5g/L。眼部检查：视力右眼0.6，左眼0.5；眼压右眼15mmHg，左眼14mmHg；角膜荧光素染色阴性，泪膜破裂时间右眼8s，左眼7s。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联未出现ST-T异常改变。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足的风险：与烧伤后创面渗出过多有关。2.急性疼痛：与眼周及全身烧伤创面刺激有关。3.有感染的风险：与眼周皮肤屏障受损、创面暴露有关。4.眼部功能障碍：与眼周烧伤后眼睑肿胀、睁眼困难有关。5.焦虑：与面部烧伤影响外观、担心预后有关。6.知识缺乏：与对眼周烧伤护理知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院72小时内）：患者生命体征稳定，尿量维持在30ml/h以上，体液平衡得到维持。患者疼痛得到缓解，VAS评分降至4分以下。眼周及全身创面无感染迹象，创面渗出减少，红肿减轻。患者能够配合眼部护理，眼睑肿胀有所减轻，睁眼幅度增大至5mm以上。2.长期目标（住院期间至出院）：眼周及全身创面顺利愈合，无瘢痕增生及色素沉着。患者眼部功能恢复良好，视力恢复至受伤前水平（右眼1.0，左眼1.0），眼睑运动正常，无眼睑畸形、睑外翻等并发症。患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。患者及家属掌握眼周烧伤的自我护理知识及康复技巧。（三）护理措施计划1.休克期护理：建立静脉通路，遵医嘱进行补液治疗，监测生命体征、尿量及血生化指标，维持体液平衡。2.创面护理：严格执行无菌操作，对眼周及全身创面进行清洁、换药，选择合适的敷料，促进创面愈合。3.眼部功能护理：加强角膜保护，指导患者进行眼睑运动训练，监测视力、眼压及眼部情况，预防眼部并发症。4.疼痛护理：根据患者疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物，配合非药物止痛措施，缓解患者疼痛。5.感染防控：保持病室环境清洁，严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素，监测体温及血常规指标，及时发现感染迹象。6.心理护理：与患者及家属进行有效沟通，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。7.健康教育：向患者及家属讲解眼周烧伤的护理知识、康复技巧及注意事项，提高患者自我护理能力。三、护理过程与干预措施（一）休克期护理（入院72小时内）患者入院后立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于给药。根据烧伤面积（头面部3%+眼周2%+双上肢5%=10%TBSA）及患者体重，遵医嘱制定补液计划：第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%TBSA）×1.5ml+生理需要量2000ml，即65×10×1.5+2000=2975ml。其中胶体液与晶体液比例为1:2，胶体液为羟乙基淀粉，晶体液为平衡盐溶液。第一个8小时输入补液总量的一半，即1487.5ml，剩余一半在接下来的16小时内输完。密切监测患者生命体征，每小时测量T、P、R、BP、SpO₂，并记录于体温单上。入院时患者心率112次/分，遵医嘱给予吸氧3L/min后，SpO₂维持在96%-98%。每小时监测尿量，使用留置导尿记录尿量，确保尿量维持在30ml/h以上。入院第1小时尿量25ml，立即加快补液速度，半小时后尿量升至35ml/h，之后持续维持在30-40ml/h。每日复查血生化指标，监测电解质及肝肾功能变化，入院第2天复查K⁺3.9mmol/L，Na⁺139mmol/L，Cl⁻Xmmol/L，各项指标基本正常。患者入院后出现轻度烦躁，遵医嘱给予地西泮5mg肌内注射，患者情绪逐渐平稳。同时注意保暖，避免患者受凉，保持病室温度在28-32℃，湿度在50%-60%。（二）创面护理1.眼周创面护理：眼周创面为浅Ⅱ°烧伤，因部位特殊，护理时动作轻柔，避免损伤角膜。每日用生理盐水棉球轻轻擦拭眼周创面及分泌物，去除坏死组织及水疱皮（水疱较大者在无菌操作下用注射器抽出疱液，保留疱皮）。遵医嘱在眼周创面涂抹重组人表皮生长因子凝胶，每日2次，涂抹后用无菌纱布轻轻覆盖，避免敷料与创面粘连。更换敷料时，先用生理盐水浸湿敷料，缓慢揭去，防止创面二次损伤。入院第3天，眼周创面红肿明显减轻，渗出减少，部分创面开始出现肉芽组织生长。入院第7天，眼周创面基本干燥，结痂开始形成，无感染迹象。2.全身创面护理：头皮及双上肢创面每日用碘伏消毒后，涂抹磺胺嘧啶银乳膏，每日2次。对于双上肢深Ⅱ°创面，采用暴露疗法，保持创面干燥，避免受压。定时翻身，每2小时翻身一次，防止创面长时间受压导致感染或愈合延迟。入院第5天，头皮创面渗出减少，双上肢浅Ⅱ°创面开始愈合，深Ⅱ°创面基底红润，无脓性分泌物。（三）眼部功能护理1.角膜保护：因患者眼睑肿胀明显，睁眼困难，角膜暴露风险增加，遵医嘱给予人工泪液（玻璃酸钠滴眼液）每2小时滴眼一次，保持角膜湿润。夜间睡眠时涂抹红霉素眼膏，防止角膜干燥及感染。每日用裂隙灯检查角膜情况，角膜荧光素染色均为阴性，未出现角膜损伤。2.眼睑运动训练：入院第3天，患者眼睑肿胀有所减轻，指导患者进行眼睑运动训练，包括睁眼、闭眼、眼球上下左右转动等，每次训练10-15分钟，每日3次。训练时动作缓慢轻柔，避免过度用力导致创面疼痛或损伤。入院第7天，患者眼睑肿胀明显消退，睑裂增大至8mm，能够自主睁眼、闭眼。3.视力及眼压监测：每日监测患者视力及眼压，入院第1天视力右眼0.6，左眼0.5，眼压右眼15mmHg，左眼14mmHg；入院第5天视力右眼0.8，左眼0.7，眼压右眼14mmHg，左眼13mmHg；入院第10天视力右眼1.0，左眼1.0，眼压恢复正常。（四）疼痛护理患者入院时疼痛VAS评分8分，遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，30分钟后疼痛VAS评分降至4分。之后根据患者疼痛情况，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，疼痛基本维持在VAS评分3-4分。同时采用非药物止痛措施，如听舒缓音乐、分散注意力等，缓解患者疼痛。创面换药前30分钟，遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，减轻换药时的疼痛。入院第5天，患者创面疼痛明显减轻，VAS评分降至2-3分，遵医嘱停用吗啡，改为布洛芬缓释胶囊口服。（五）感染防控保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面及物品表面用含氯消毒剂擦拭消毒，每日2次。严格限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣。护理患者前后严格执行手卫生，操作时戴无菌手套。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。每日监测体温4次，入院前3天患者体温波动在36.8-37.2℃，之后体温维持在36.5-37.0℃。每周复查血常规2次，入院第3天血常规WBC10.2×10⁹/L，N75.6%；入院第7天血常规WBC8.5×10⁹/L，N68.3%，各项指标逐渐恢复正常。创面分泌物每日送检，未培养出致病菌。（六）心理护理患者因面部烧伤，担心外观受损及眼部功能恢复情况，出现明显焦虑情绪，表现为失眠、情绪低落、不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解眼周烧伤的治疗方案、护理措施及预后情况，告知患者浅Ⅱ°烧伤一般不会留下明显瘢痕，眼部功能可以恢复正常，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。为患者提供书籍、杂志等，分散患者注意力，缓解焦虑情绪。入院第5天，患者情绪逐渐好转，能够主动与护理人员交流，睡眠质量改善。入院第10天，患者焦虑情绪基本缓解，积极配合治疗与护理。（七）健康教育1.创面护理指导：向患者及家属讲解创面护理的重要性，指导家属在患者出院后如何进行创面清洁、换药，告知患者避免搔抓创面，防止创面感染或愈合延迟。创面结痂后让其自然脱落，避免强行剥离。2.眼部护理指导：指导患者出院后继续使用人工泪液滴眼，每日4次，持续1个月，保持角膜湿润。避免长时间看手机、电脑等电子产品，注意眼部休息。如出现眼部红肿、疼痛、视力下降等情况，及时就医。3.饮食指导：告知患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进创面愈合。避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免影响创面愈合。4.康复训练指导：指导患者继续进行眼睑运动训练，每日3次，每次15-20分钟，促进眼睑功能恢复。避免面部过度用力，防止创面裂开。5.复诊指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月到医院复诊，检查创面愈合情况及眼部功能恢复情况。如有异常，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.休克期补液护理精准：根据患者烧伤面积及体重制定合理的补液计划，密切监测尿量及生命体征，及时调整补液速度，确保患者体液平衡得到维持，未出现休克并发症。2.眼周创面护理细致：针对眼周创面特殊部位，采用轻柔的护理操作，选择合适的药物及敷料，有效促进了眼周创面的愈合，未出现创面感染及瘢痕增生。3.眼部功能护理到位：加强角膜保护，指导患者进行眼睑运动训练，密切监测视力及眼压变化，及时发现并处理眼部问题，患者眼部功能恢复良好，视力恢复至受伤前水平。4.心理护理有效：及时发现患者的焦虑情绪，采取有效的心理干预措施，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.疼痛评估不够及时：在患者入院初期，对疼痛的评估间隔时间较长，未能实时掌握患者疼痛变化情况，导致在疼痛控制上存在一定的滞后性。2.健康教育内容不够个性化：健康教育内容多为通用知识，未能根据患者的具体情况制定个性化的健康教育计划，患者及家属对部分内容的理解和掌握程度不够理想。3.创面护理记录不够详细：在创面护理记录中，对创面的具体变化描述不够详细，如创面的颜色、渗液量、肉芽组织生长情况等，不利于后续护理方案的调整。（三）改进措施1.加强疼痛评估：采用每小时评估一次疼痛的方式，实时掌握患者疼痛变化情况，根据疼痛评分及时调整止痛药物的剂量和种类，确保患者疼痛得到有效控制。同时，加强对患者疼痛性质、部位、持续时间等的评估，为疼痛治疗提供更准确的依据。2.制定个性化健康教育计划：在患者入院后，通过与患者及家属的沟通，了解患者的文化程度、接受能力、健康需求等，制定个性化的健康教育计划。采用通俗易懂的语言，结合图片、视频等方式进行健康教育，提高患者及家属对健康教育内容的理解和掌握程度。定期对患者及家属进行健康教育效果评价，及时调整健康教育内容和方式。3.完善创面护理记录：制定详细的创面护理记录表格，对创面的颜色、渗液量、渗液性质、肉芽组织