咽后壁血管畸形的护理个案

咽后壁血管畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“咽部异物感3个月，加重伴吞咽梗阻感1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，无咽痛、声音嘶哑、咯血等症状，未予重视。1周前上述症状加重，进食固体食物时出现吞咽梗阻感，偶伴恶心，无呕吐、呼吸困难，遂至我院耳鼻喉科就诊。门诊喉镜检查提示“咽后壁可见一约2.0-×1.5-大小蓝紫色隆起，表面黏膜光滑，血管纹理清晰”，初步诊断为“咽后壁血管畸形”，为进一步治疗收入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；无烟酒不良嗜好。（二）现病史详细描述患者3个月前自觉咽部有“异物粘附感”，进食、饮水时症状无明显缓解，夜间平卧时异物感稍减轻，无咳嗽、咳痰。近1周来，异物感明显加重，发展为吞咽固体食物时需用水送服，进食速度较前减慢，偶有食物滞留感，无吞咽疼痛及呛咳。病程中患者精神状态尚可，食欲稍下降，睡眠质量无明显影响，大小便正常，体重近1个月无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，双侧鼻道通畅，无脓性分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽喉部检查：张口受限不明显，软腭运动正常，咽后壁黏膜充血不明显，距悬雍垂根部约2-处可见一2.0-×1.5-大小蓝紫色隆起，表面黏膜完整，触之质软，无压痛，未触及搏动感，挤压无缩小。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，喉咽及喉部未见明显异常。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8s；生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；甲状腺功能、肿瘤标志物（CEA、CA125、CA19-9）均正常。2.影像学检查：颈部增强CT：咽后壁软组织内可见一类圆形低密度影，大小约1.9-×1.4-，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期明显强化，与周围血管关系密切，邻近咽腔略受压变窄，颈部未见肿大淋巴结。颈部MRI：咽后壁病变T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，提示血管畸形可能性大。3.喉镜检查：纤维喉镜下见咽后壁距悬雍垂根部约2-处蓝紫色隆起，表面黏膜光滑，血管纹理清晰，基底较宽，触之柔软，无出血，双侧梨状窝对称，黏膜光滑，喉室、声带未见异常，声带运动良好，闭合佳。（五）病情评估患者目前主要存在的问题：①咽部异物感及吞咽梗阻感，影响进食体验；②咽后壁血管畸形存在破裂出血风险；③患者对疾病认知不足，存在焦虑情绪；④高血压病史需持续监测和控制，避免血压波动诱发血管畸形出血。综合评估，患者病情稳定，无紧急风险，但需密切观察病情变化，做好术前准备及护理干预。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与咽部异物感、吞咽刺激有关。2.吞咽障碍：与咽后壁血管畸形压迫咽腔有关。3.有出血的风险：与咽后壁血管畸形血管壁薄弱、血压波动有关。4.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。5.知识缺乏：缺乏咽后壁血管畸形的疾病知识、治疗配合及自我护理知识。6.潜在并发症：感染、血管畸形破裂出血、术后咽部水肿等。（二）护理目标1.患者咽部异物感及吞咽梗阻感减轻，疼痛评分控制在≤3分。2.患者吞咽功能改善，能顺利进食流质、半流质及软食，无进食困难及呛咳。3.患者住院期间无血管畸形破裂出血发生，血压控制在140/90mmHg以下。4.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。5.患者及家属掌握咽后壁血管畸形的相关知识、治疗配合要点及自我护理方法。6.患者住院期间无感染、术后咽部水肿等并发症发生，或并发症得到及时有效处理。（三）护理措施1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估2次，记录疼痛评分及性质；②创造安静、舒适的住院环境，减少外界刺激；③指导患者进食温凉、细软、易消化的食物，避免辛辣、刺激性、过热及粗糙食物，减少对咽部的刺激；④嘱患者多饮水，保持咽部湿润；⑤若疼痛评分＞3分，及时报告医生，遵医嘱给予对症处理。2.吞咽障碍护理：①评估患者吞咽功能，观察进食情况，记录进食种类、量及时间；②指导患者采取坐位或半坐位进食，进食速度宜慢，细嚼慢咽；③给予流质、半流质饮食，如米汤、牛奶、藕粉、烂面条等，逐渐过渡至软食，避免进食干硬、黏性食物；④进食后指导患者用温水漱口，清洁口腔，防止食物残留；⑤密切观察患者进食过程中有无呛咳、误吸等情况，一旦发生，立即停止进食，协助患者取侧卧位，拍背促进异物排出，必要时报告医生。3.出血风险护理：①密切监测患者血压，每日测量4次血压，记录血压变化，若血压波动较大，及时报告医生调整降压药物剂量；②指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，防止血管畸形破裂出血；③嘱患者不要用手触摸或挤压咽部，避免咽部外伤；④观察患者有无咽部出血症状，如咯血、呕血、黑便等，一旦发现，立即报告医生，遵医嘱采取止血措施，如禁食、静脉应用止血药物等，并做好抢救准备；⑤备好急救物品，如吸引器、气管切开包、止血药物等，置于患者床旁。4.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解患者的焦虑原因；②向患者详细介绍疾病的性质、病因、治疗方案（如手术治疗、介入治疗等）及预后，用通俗易懂的语言解释医学术语，消除患者的认知误区；③介绍成功治疗的案例，增强患者的治疗信心；④鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者，缓解患者的焦虑情绪；⑤指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，减轻焦虑程度。5.知识宣教：①采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍咽后壁血管畸形的相关知识，包括疾病特点、临床表现、诊断方法等；②告知患者治疗过程中的注意事项，如术前禁食禁水时间、术后饮食要求、用药方法等；③指导患者自我护理方法，如保持口腔卫生、避免诱发因素、监测血压等；④解答患者及家属的疑问，确保患者及家属掌握相关知识。6.并发症预防护理：①感染预防：保持口腔清洁，每日用漱口液漱口3次；指导患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染；严格执行无菌操作，防止交叉感染；观察患者体温、咽部黏膜情况，若出现发热、咽部红肿疼痛等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱应用抗生素。②术后咽部水肿预防：术后密切观察患者呼吸情况，监测血氧饱和度；指导患者少说话，避免过度用嗓；遵医嘱给予雾化吸入治疗，减轻咽部水肿；若出现呼吸困难、血氧饱和度下降等情况，立即报告医生，采取相应措施。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患者入院后，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士。为患者测量生命体征，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg，NRS疼痛评分2分，吞咽功能评估为轻度吞咽障碍。向患者及家属详细询问病史，完善护理评估单。遵医嘱完成各项实验室检查及影像学检查预约，指导患者做好检查前准备，如颈部增强CT检查前告知患者去除颈部金属饰品，禁食禁水4小时等。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，患者表示“担心血管畸形是恶性的，手术风险大”。护士耐心解释咽后壁血管畸形多为良性病变，目前检查结果未提示恶性征象，手术技术成熟，风险可控，并向患者展示相关疾病知识手册及成功案例图片，患者焦虑情绪有所缓解。同时，指导患者进食温凉的流质饮食，如米汤、牛奶，告知患者避免辛辣、刺激性食物，患者表示理解并配合。监测血压4次/日，分别为142/88mmHg、1x/85mmHg、140/86mmHg、139/84mmHg，血压控制尚可，嘱患者继续规律服用降压药物。（二）术前护理（入院第3-5天）患者各项检查结果回报后，医生明确诊断为“咽后壁静脉畸形”，决定行“经口咽后壁血管畸形硬化剂注射治疗”。责任护士向患者及家属详细介绍手术方式、手术时间、术前准备内容及术后注意事项。术前1天，遵医嘱为患者进行皮肤准备（口腔清洁），指导患者术前禁食禁水8小时，告知患者术晨取下假牙、饰品等。术前评估患者NRS疼痛评分1分，吞咽功能较前改善，可顺利进食半流质饮食。血压监测结果稳定在135-140/80-85mmHg。为患者进行术前健康宣教，指导患者术后平卧6小时，避免剧烈咳嗽、吞咽动作，讲解术后可能出现的咽部不适症状及应对方法。患者及家属对手术相关知识表示理解，签署手术知情同意书。术前晚，患者出现轻微失眠，责任护士指导患者进行深呼吸放松训练，患者逐渐入睡。（三）术后护理（入院第6-10天）患者于入院第6天上午在*局部麻醉下行“经口咽后壁血管畸形硬化剂注射治疗”，手术过程顺利，历时约30分钟，术中注射聚桂醇硬化剂2ml，术后安返病房。责任护士立即为患者测量生命体征，体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压136/82mmHg，血氧饱和度98%。遵医嘱给予患者平卧6小时，头偏向一侧，禁食禁水6小时，给予氧气吸入3L/min，密切观察患者呼吸、意识及咽部出血情况。术后6小时，患者无咽部出血、呼吸困难等不适，NRS疼痛评分3分，遵医嘱给予温凉流质饮食，指导患者少量慢饮。术后第1天，患者咽部轻度水肿，吞咽时异物感较前稍明显，NRS疼痛评分3分，遵医嘱给予布地奈德混悬液雾化吸入治疗，每日2次，减轻咽部水肿。监测血压4次/日，均在正常范围。指导患者进食半流质饮食，如藕粉、烂面条，进食后用温水漱口。术后第2天，患者咽部水肿减轻，NRS疼痛评分2分，吞咽功能改善，可顺利进食半流质饮食。继续给予雾化吸入治疗，观察患者咽部黏膜情况，无红肿、出血。术后第3天，患者咽部异物感明显减轻，NRS疼痛评分1分，可过渡至软食，如馒头、米饭（煮软）。术后第4天，患者无明显不适，咽部水肿基本消退，遵医嘱停止雾化吸入治疗。（四）出院前护理（入院第11-12天）患者术后恢复良好，咽部异物感及吞咽梗阻感基本消失，NRS疼痛评分0分，可正常进食软食及普通食物，无出血、感染等并发症。责任护士为患者进行出院前评估，各项指标均正常。向患者及家属进行出院健康宣教：①饮食指导：继续进食温凉、细软食物1个月，避免辛辣、刺激性、过热及粗糙食物，戒烟戒酒；②休息与活动：注意休息，避免劳累，1个月内避免剧烈运动、剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作；③用药指导：继续规律服用降压药物，监测血压，每周测量2-3次，将血压控制在140/90mmHg以下；④口腔护理：保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口；⑤复查指导：术后1个月、3个月、6个月到医院耳鼻喉科复查喉镜，观察血管畸形变化情况，如有咽部出血、异物感加重、吞咽困难等不适，及时就诊。为患者发放出院健康宣教手册，解答患者及家属的疑问，患者及家属表示已掌握出院后注意事项，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理精细化：采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据评分采取针对性护理措施，如饮食指导、环境调整等，避免了盲目使用止痛药物，患者疼痛控制效果良好，NRS疼痛评分始终控制在≤3分。2.出血风险防控到位：密切监测患者血压，指导患者避免诱发出血的动作，备好急救物品，术后加强咽部出血观察，患者住院期间未发生血管畸形破裂出血，确保了患者的安全。3.健康教育个性化：根据患者的文化程度、认知水平及病情阶段，采用口头讲解、发放手册、案例分享等多种方式进行健康教育，内容通俗易懂，患者及家属接受度高，能够主动配合治疗与护理，出院前对相关知识掌握良好。（二）护理不足1.吞咽功能评估不够全面：入院时仅对患者吞咽功能进行了简单评估，未采用标准化的吞咽功能评估工具（如洼田饮