咽旁间隙感染的护理个案

咽旁间隙感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“咽痛伴张口受限3天，加重1天”于2025年9月10日急诊入院。患者自述3天前无明显诱因出现咽部疼痛，呈持续性胀痛，吞咽时疼痛加剧，伴轻度张口受限，自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5gtid）治疗2天，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，张口困难明显，无法正常进食，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无呼吸困难、声音嘶哑，无头痛、头晕，为求进一步诊治来我院急诊。急诊行颈部超声检查提示“右侧咽旁间隙低回声包块，考虑感染性病变”，血常规示白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，遂以“右侧咽旁间隙感染”收入耳鼻喉科病房。（二）现病史患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。专科检查：口唇无发绀，右侧颌下区及颈部上段明显肿胀，皮肤温度升高，压痛阳性，无波动感；张口度约1.5-（正常约3.5-4-），口腔黏膜充血，右侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面未见脓性分泌物，右侧咽侧壁明显隆起，触痛阳性，咽后壁无明显充血水肿，悬雍垂居中，声带运动正常，双侧颈部淋巴结未触及明显肿大。（三）辅助检查1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），C反应蛋白120mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。2.血生化检查（2025-09-10入院后）：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），电解质未见明显异常。3.颈部超声（2025-09-10急诊）：右侧咽旁间隙可见范围约3.5-×2.0-低回声包块，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号，周边组织回声增强。4.颈部CT（2025-09-10入院后）：右侧咽旁间隙见类圆形软组织密度影，大小约3.8-×2.2-，边界模糊，邻近脂肪间隙模糊，可见条索状高密度影，右侧颈内动脉、颈内静脉受压移位，未见明显血管侵犯征象，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。（四）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉咽痛及颈部肿胀疼痛评分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛主要集中在右侧咽旁及颌下区，吞咽、张口时疼痛加剧，休息时疼痛稍缓解。2.营养评估：患者因张口受限，近1天未正常进食，仅少量饮用温开水，体重较入院前无明显变化（体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m²），但存在轻度饥饿感，皮肤弹性可，黏膜湿润。3.心理评估：患者因病情x快，疼痛明显，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分12分（轻度焦虑），表现为情绪烦躁，频繁询问病情，对治疗措施存在一定担忧。4.功能评估：张口度受限（1.5-），无法正常进食、刷牙，日常生活能力轻度受限，需协助完成进食、口腔清洁等操作。5.潜在风险评估：存在窒息风险（咽旁间隙感染可能压迫气道）、感染扩散风险（如引起纵隔炎、败血症等）、营养失调风险（因进食困难导致能量及营养摄入不足）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与咽旁间隙感染引起的*局部炎症反应有关。2.体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关。3.营养失调：低于机体需要量，与张口受限导致进食困难有关。4.焦虑：与疼痛明显、担心病情及预后有关。5.知识缺乏：与对咽旁间隙感染的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。6.有窒息的风险：与咽旁间隙感染肿胀压迫气道有关。7.有感染扩散的风险：与感染控制不佳、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下。2.患者体温恢复正常（36.3-37.2℃），发热症状得到控制。3.患者营养状况得到改善，能够摄入足够的能量及营养物质，体重维持稳定，无明显饥饿感。4.患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至7分以下，能够积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握咽旁间隙感染的疾病知识、治疗及护理要点，能够正确配合执行。6.患者气道保持通畅，无窒息发生。7.患者感染得到有效控制，无感染扩散征象。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采取舒适体位，避免颈部过度活动；采用分散注意力的方法（如听音乐、聊天等）缓解疼痛；密切观察疼痛变化情况，及时调整护理措施。2.体温护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷等）或药物降温；鼓励患者多饮水，补充水分；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；观察降温效果及患者有无不适反应。3.营养护理：评估患者进食能力，与营养科协作制定个性化营养计划；给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁、米汤、鱼汤等；采用吸管或注射器（去掉针头）缓慢喂食，避免呛咳；若患者张口受限严重，无法经口进食，遵医嘱给予静脉营养支持；定期评估患者营养状况，及时调整饮食方案。4.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其诉求，给予心理支持和安慰；向患者详细讲解疾病的病因、治疗方案、预后情况，缓解其担忧；鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持；根据患者兴趣爱好，提供合适的娱乐活动，分散其注意力，缓解焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属发放咽旁间隙感染的健康宣教资料；采用通俗易懂的语言讲解疾病知识、治疗措施（如抗生素使用、脓肿切开引流等）、护理要点（如口腔护理、饮食护理、休息与活动等）；指导患者正确进行口腔清洁，如使用漱口液漱口；告知患者及家属出现异常情况（如呼吸困难、高热不退、疼痛加剧等）时的紧急处理方法。6.气道护理：密切观察患者呼吸情况，包括呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难征象（如气促、发绀、三凹征等）；保持患者呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽；若患者出现呼吸困难，立即采取半坐卧位，给予吸氧，通知医生及时处理；备好气管切开包、喉镜等急救物品，置于患者床旁，以便紧急情况下使用。7.感染控制护理：遵医嘱准确、及时给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应；保持患者口腔清洁，每日给予口腔护理2-3次，使用复方氯己定含漱液漱口；观察患者*局部肿胀、疼痛变化情况，以及有无发热加重、寒战、头痛等感染扩散征象；严格执行无菌操作，避免交叉感染；指导患者注意休息，避免劳累，增强机体抵抗力。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025-09-10）患者于10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征：体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院须知。协助患者取半坐卧位，以减轻颈部肿胀对气道的压迫。遵医嘱给予鼻导管吸氧（2L/min），建立静脉通路，输注0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2.0g（皮试阴性后），每日1次静脉滴注；同时给予甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每日2次。针对患者疼痛，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评估疼痛NRS评分降至5分。给予温水擦浴降温，擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处，30分钟后复测体温38.2℃。指导患者少量多次饮用温开水，每次50-100ml，避免呛咳。因患者张口受限，无法正常进食，给予牛奶200ml，用注射器（去掉针头）缓慢喂食，患者无呛咳，进食后无不适。与患者沟通时，发现其情绪焦虑，频繁询问“我的病严重吗？能不能治好？”，责任护士耐心向其讲解咽旁间隙感染的病因、目前的治疗方案及预后情况，告知其及时治疗后一般预后良好，缓解其担忧。同时联系家属，告知患者病情，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。患者情绪逐渐平稳，HAMA评分降至10分。备好气管切开包、喉镜等急救物品，置于患者床旁，告知患者及家属不要随意移动。密切观察患者呼吸情况，每30分钟巡视一次，患者呼吸平稳，无呼吸困难征象。给予口腔护理一次，使用复方氯己定含漱液漱口，指导患者正确漱口方法，患者配合良好。（二）入院第2天护理（2025-09-11）患者夜间睡眠尚可，无呼吸困难。08:00测量生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。复查血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，C反应蛋白85mg/L，较入院时有所下降。遵医嘱继续给予头孢曲松钠及甲硝唑静脉滴注。患者疼痛NRS评分4分，未再给予镇痛药物，指导患者听舒缓音乐分散注意力，疼痛有所缓解。体温37.8℃，未给予降温措施，鼓励患者多饮水，促进散热。给予豆浆200ml、米汤150ml喂食，患者进食顺利，无呛咳。主管医生查房后，认为患者*局部肿胀仍较明显，感染控制尚需时间，计划继续保守治疗，观察病情变化。责任护士向患者及家属传达医生意见，患者表示理解并配合治疗。再次进行健康教育，讲解抗生素使用的重要性，告知患者需按疗程用药，不可自行停药或减量。指导患者进行简单的颈部放松运动，避免颈部过度紧张。密切观察患者*局部肿胀情况，右侧颌下区及颈部上段肿胀较入院时略有减轻，皮肤温度仍稍高，压痛阳性。口腔护理2次，患者口腔黏膜清洁，无异味。患者情绪较前稳定，能主动与护士交流，HAMA评分降至8分。（三）入院第3天护理（2025-09-12）患者体温恢复正常，08:00测量体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压128/78mmHg。复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%，C反应蛋白45mg/L，各项指标均明显下降。患者疼痛NRS评分降至3分，吞咽时疼痛稍明显，休息时无明显疼痛。张口度较前改善，约2.0-。给予鸡蛋羹150g、果汁200ml喂食，患者进食量较前增加，无不适。遵医嘱继续给予抗生素治疗，静脉滴注过程顺利，无不良反应。*局部检查：右侧咽旁及颌下区肿胀明显减轻，皮肤温度恢复正常，压痛弱阳性。责任护士指导患者尝试用小勺进食半流质食物，如小米粥，患者能缓慢进食，无呛咳。鼓励患者适当下床活动，如在病房内散步，促进血液循环，增强机体抵抗力。心理护理方面，患者看到病情好转，焦虑情绪明显缓解，HAMA评分降至6分，能主动与其他患者交流，对治疗充满信心。再次进行口腔护理指导，告知患者可自行用漱口液漱口，保持口腔清洁，患者能正确操作。（四）入院第4天护理（2025-09-13）患者体温持续正常，生命体征平稳。张口度改善至2.5-，疼痛NRS评分2分，仅在吞咽较硬食物时稍有疼痛。复查C反应蛋白25mg/L，接近正常范围。遵医嘱调整抗生素用量，头孢曲松钠改为1.0g静脉滴注，每日1次，甲硝唑继续使用。患者可自行用小勺进食软饭、面条等半流质食物，进食量基本恢复正常，每日进食约1500kcal，体重无变化。指导患者逐渐增加进食种类，保证营养均衡。鼓励患者进行张口训练，如缓慢张口、闭口，每次10-15分钟，每日3次，以改善张口受限情况。*局部肿胀基本消退，右侧咽旁侧壁隆起明显减轻，口腔黏膜无充血。患者日常生活能力基本恢复，可自行完成进食、口腔清洁、穿衣等操作。责任护士向患者及家属讲解出院后的注意事项，如注意口腔卫生、避免辛辣刺激性食物、规律作息、适当锻炼等，告知患者若出现咽部疼痛、发热等不适及时就诊。（五）入院第5天护理（2025-09-14）患者病情稳定，体温正常，疼痛完全缓解（NRS评分0分），张口度恢复至3.0-，基本正常。复查血常规及C反应蛋白均恢复正常。遵医嘱停用甲硝唑，继续给予头孢曲松钠1.0g静脉滴注一次。患者可正常进食，饮食恢复至患病前水平，无吞咽困难及疼痛。*局部检查：右侧咽旁间隙无肿胀，咽黏膜光滑，扁桃体无肿大。患者及家属对治疗效果满意，情绪良好，无焦虑。主管医生查房后决定患者明日出院，责任护士协助患者及家属办理出院手续，再次强调出院后的注意事项，如继续注意口腔卫生，饭后及时漱口；避免过度劳累，保证充足睡眠；1周后复查颈部超声，了解咽旁间隙情况。患者及家属表示已掌握相关知识，感谢医护人员的治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.气道护理到位：入院时充分评估患者窒息风险，及时备好急救物品，置于床旁，密切观察呼吸情况，每30分钟巡视一次，确保患者气道通畅，无窒息发生。在患者病情变化过程中，始终将气道安全放在首位，为患者的治疗赢得了时间。2.疼痛管理有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，遵医嘱及时给予镇痛药物，同时指导患者采用听音乐、分散注意力等方法缓解疼痛，定期评估疼痛评分，根据评分调整护理措施，使患者疼痛得到有效控制，从入院时的7分降至出院时的0分，提高了患者的舒适度。3.营养支持及时：针对患者张口受限导致的进食困难，及时给予流质饮食喂食，当患者病情改善后，逐渐调整饮食种类和进食方式，从注射器喂食到小勺进食，再到正常进食，保证了患者的能量和营养摄入，促进了患者的康复。同时与营养科协作，制定个性化营养计划，确保营养供给的合理性。4.心理护理贯穿全程：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，耐心讲解病情和治疗方案，鼓励家属参与护理，给予患者情感支持，随着病情的好转，患者焦虑情绪逐渐缓解，积极配合治疗护理，提高了治疗效果。（二）护理不足1.健康教育方式不够丰富：在健康教育过程中，主要采用口头讲解和发放资料的方式，缺乏直观的演示和互动环节，患者及家属对部分护理要点（如张口训练的具体方法、漱口液的正确使用等）理解不够透彻，需要反复讲解。2.对患者心理状态的评估不够深入：虽然患者焦虑情绪得到缓解，但在护理过程中，主要通过沟通和x评分来评估心理状态，未充分了解患者焦虑的具体原因（如担心治疗费用、工作安排等），导致心理护理措施的针对性不够强。3.对潜在并发症的观察不够细致：虽然患者未出现感染扩散等并发症，但在护理过程中，对感染扩散的早期征象（如颈部淋巴结肿大、胸痛、呼吸困难加重等）的观察不够全面，仅关注了*局部肿胀和体温变化，对其他系统的症状观察有所欠缺。（三）改进措施1.丰富健康教育方式：采用多种形