咽腺型土拉菌病的护理个案

咽腺型土拉菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，农民，因“发热伴咽痛、颈部淋巴结肿大5天”于2025年8月10日入院。患者近期在田间劳作时曾被不明昆虫叮咬颈部，未予特殊处理。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，呈持续性高热，伴畏寒、寒战，同时出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至38℃左右，但数小时后又再次升高。3天前发现颈部右侧出现一肿大淋巴结，约2-×3-大小，质地较硬，活动度差，有明显压痛，无破溃。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“发热原因待查：淋巴结炎？”收入院。患者自发病以来，食欲减退，进食量较平时减少约1/2，睡眠差，夜间因发热、咽痛难以入眠，大小便正常，体重较前减轻2kg。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。长期居住于农村，有田间劳作史，经常接触农作物及野生动物，近期家中曾发现老鼠活动。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约半斤白酒。（四）体格检查体温39.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈部右侧可触及一3-×4-大小淋巴结，质地坚硬，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃。咽部黏膜充血水肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，右侧扁桃体表面可见少量白色分泌物。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例4%，嗜酸性粒细胞比例1%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质正常。3.病原学检查：咽拭子涂片染色镜检可见革兰阴性小杆菌；咽拭子培养结果显示土拉弗朗西斯菌生长。4.血清学检查：土拉弗朗西斯菌抗体IgM阳性，IgG阴性。5.颈部超声：右侧颈部可见一3.2-×4.1-低回声结节，边界不清，内部回声不均匀，可见血流信号。6.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。（六）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据患者的流行病学史（田间劳作史、昆虫叮咬史、接触野生动物史）、临床表现（发热、咽痛、颈部淋巴结肿大）及辅助检查（咽拭子培养出土拉弗朗西斯菌、血清学抗体IgM阳性），诊断为咽腺型土拉菌病。2.鉴别诊断：（1）急性扁桃体炎：患者虽有咽痛、扁桃体肿大，但急性扁桃体炎多为链球菌感染，咽拭子培养无土拉弗朗西斯菌，且颈部淋巴结肿大一般较小，质地较软，与本例不符。（2）传染性单核细胞增多症：常表现为发热、咽痛、淋巴结肿大，但血常规中淋巴细胞比例明显升高，可见异型淋巴细胞，血清EB病毒抗体阳性，与本例不同。（3）淋巴结结核：多有低热、盗汗、乏力等全身症状，淋巴结质地较硬，可相互融合，破溃后形成窦道，结核菌素试验阳性，本例无上述表现，可排除。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高：与土拉弗朗西斯菌感染引起的炎症反应有关。2.疼痛：与咽部黏膜充血水肿及颈部淋巴结肿大压迫有关。3.营养失调：低于机体需要量，与发热、咽痛导致进食减少有关。4.焦虑：与对疾病认识不足、担心预后有关。5.有传播风险：与土拉菌病具有传染性有关。6.知识缺乏：缺乏咽腺型土拉菌病的病因、治疗、护理及预防知识。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3℃-37.2℃），并维持稳定。2.患者咽痛及颈部淋巴结疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。3.患者进食量逐渐增加，一周内恢复至平时水平，体重无进一步下降。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握疾病传播途径及预防措施，未发生疾病传播。6.患者及家属能说出咽腺型土拉菌病的病因、治疗方法、护理要点及预防措施。（三）护理措施1.体温过高的护理：（1）密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头等）或药物降温（如布洛芬混悬液），降温后30分钟复测体温，观察降温效果。（2）保持室内空气流通，室温控制在22℃-24℃，湿度50%-60%。嘱患者卧床休息，减少活动，避免劳累。（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。（4）观察患者有无寒战、面色苍白、四肢湿冷等症状，及时发现病情变化。2.疼痛的护理：（1）评估患者疼痛程度，采用数字评分法每日评估2次，并记录。（2）遵医嘱给予止痛药物，如双氯芬酸钠缓释片，观察药物疗效及不良反应。（3）给予颈部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻淋巴结肿大引起的疼痛。冷敷时注意观察皮肤情况，避免冻伤。（4）指导患者采取舒适的体位，避免颈部过度活动，减少对淋巴结的压迫。（5）给予温凉的流质或半流质饮食，避免辛辣、刺激性食物，减少对咽部黏膜的刺激。3.营养失调的护理：（1）评估患者的营养状况，监测体重变化，每周测量一次体重。（2）根据患者的口味和病情，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、果汁、蔬菜汁等。（3）少食多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多引起不适。（4）进食时协助患者采取半坐卧位，以减轻咽痛，促进进食。（5）若患者进食困难明显，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等。4.焦虑的护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因。（2）向患者介绍咽腺型土拉菌病的病因、治疗方法及预后，让患者了解疾病的可治性，减轻心理负担。（3）鼓励患者家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者，增强患者战胜疾病的信心。（4）为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠，缓解焦虑情绪。5.有传播风险的护理：（1）将患者安置在单人隔离病房，做好隔离标识，限制探视人员。（2）医护人员在接触患者时，应穿戴口罩、手套、隔离衣等防护用品，操作完毕后严格执行手卫生。（3）患者的分泌物、排泄物及污染物应严格按照消毒隔离制度进行处理，如咽拭子标本应放入密封容器内送检，患者使用的餐具、衣物等应单独消毒。（4）向患者及家属宣传疾病的传播途径（主要通过昆虫叮咬、接触感染动物或其排泄物、吸入含菌飞沫等），指导患者咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，避免飞沫传播。6.知识缺乏的护理：（1）采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍咽腺型土拉菌病的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及预防措施。（2）定期组织患者及家属进行健康知识问答，了解其掌握情况，及时补充讲解。（3）指导患者遵医嘱用药，告知药物的用法、用量、不良反应及注意事项。（4）强调出院后的注意事项，如休息、饮食、复查时间等。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理患者入院后，立即安排单人隔离病房，向患者及家属介绍病房环境、规章制度及主管医护人员。测量体温39.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。遵医嘱给予温水擦浴降温，同时建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注抗感染治疗。向患者及家属解释隔离的目的和重要性，缓解其紧张情绪。指导患者多饮水，给予温凉的小米粥，患者进食约100ml后因咽痛停止进食。评估患者疼痛评分为7分，遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片50mg口服。密切观察患者病情变化，每小时巡视一次，记录生命体征及病情变化。（二）入院第2天护理患者体温降至38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分。咽痛较前减轻，疼痛评分降至5分。进食量较前增加，可进食约200ml牛奶及半个鸡蛋羹。继续给予抗感染、降温、止痛等治疗。协助患者进行颈部冷敷，每次15分钟，每日3次。与患者沟通时，发现患者仍担心疾病预后，存在焦虑情绪，再次向患者介绍疾病的治疗x及预后情况，鼓励患者家属多陪伴患者。遵医嘱复查血常规，结果显示白细胞计数11.0×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，较入院时有所下降。（三）入院第3天护理患者体温降至37.0℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，体温恢复正常。咽痛明显减轻，疼痛评分降至3分。颈部淋巴结肿大较前缩小，约2.5-×3.5-，压痛减轻。进食量进一步增加，可进食面条、蔬菜粥等半流质饮食，每日进食4-5次，每次约200-300ml。停止物理降温，继续给予抗感染治疗。指导患者进行适当的活动，如在病房内散步，避免劳累。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流病情。（四）入院第4-7天护理患者体温持续维持在正常范围，咽痛基本消失，疼痛评分降至1分。颈部淋巴结进一步缩小至2.0-×3.0-，压痛不明显。进食量恢复至平时水平，可正常进食米饭、蔬菜、肉类等食物，体重无进一步下降。继续给予抗感染治疗，遵医嘱改为口服多西环素片100mg，每日2次。加强健康宣教，向患者及家属详细介绍咽腺型土拉菌病的预防措施，如避免接触野生动物、做好个x护、消灭昆虫等。指导患者遵医嘱用药，告知药物的不良反应，如胃肠道不适、皮疹等，如有不适及时告知医护人员。患者情绪稳定，积极配合治疗与护理。（五）入院第8-14天护理患者病情稳定，无发热、咽痛等症状，颈部淋巴结缩小至1.5-×2.0-，质地较前变软。复查咽拭子培养结果显示无土拉弗朗西斯菌生长，血清学检查土拉弗朗西斯菌抗体IgM滴度较前下降。继续口服多西环素片治疗，告知患者需按疗程服药，不可自行停药。指导患者逐渐增加活动量，如在医院内散步、做简单的伸展运动等。评估患者及家属对疾病知识的掌握情况，大部分内容已掌握，对不理解的地方再次进行讲解。患者饮食、睡眠良好，大小便正常，体重较入院时增加0.5kg。（六）出院当天护理患者一般情况良好，无不适症状，颈部淋巴结基本恢复正常。遵医嘱办理出院手续，向患者及家属交代出院后的注意事项：①继续口服多西环素片100mg，每日2次，共服用21天，服药期间注意观察有无胃肠道不适、皮疹等不良反应；②注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质；③饮食清淡，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；④注意个人卫生，避免接触野生动物，做好防昆虫叮咬措施；⑤出院后1周、2周、1个月到医院复查血常规、血清学检查及颈部超声；⑥如有发热、咽痛、淋巴结肿大等不适症状，及时就医。为患者及家属提供出院健康指导手册，留下科室联系电化，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.隔离措施到位：患者入院后立即采取单人隔离措施，严格执行消毒隔离制度，医护人员做好个x护，未发生疾病传播。2.体温控制及时有效：通过物理降温和药物降温相结合的方法，患者体温在3天内降至正常范围，并维持稳定，有效减轻了患者的不适症状。3.疼痛护理得当：采用药物止痛、物理降温及饮食指导等综合护理措施，患者咽痛及颈部淋巴结疼痛逐渐减轻，提高了患者的舒适度。4.营养支持充足：根据患者的病情制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，必要时给予静脉营养支持，患者进食量逐渐增加，营养状况得到改善。5.心理护理有效：通过与患者及家属的沟通交流，及时了解患者的心理状态，给予心理支持和健康宣教，患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。（二）护理不足之处1.健康宣教的深度和广度不够：在护理过程中，虽然对患者及家属进行了健康宣教，但对疾病的预防措施、药物不良反应的观察等方面的讲解还不够深入详细，部分内容患者及家属理解不够透彻。2.疼痛评估的频率不足：在患者入院初期，疼痛评分较高，但疼痛评估的频率仅为每日2次，未能及时动态观察患者疼痛的变化情况，可能影响疼痛护理的效果。3.与患者的沟通交流还需加强：虽然与患者进行了沟通交流，但有时由于工作繁忙，沟通的时间较短，未能充分了解患者的内心感受和需求。（三）改进措施1.加强健康宣教培训：组织医护人员学习咽腺型土拉菌病的相关知识，提高健康宣教的水平。采用多种形式进行健康宣教，如视频、图片、案例等，增加宣教的趣味性和易懂性。定期对患者及家属