腰椎滑脱的护理个案

腰椎滑脱的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，62岁，农民，因“反复腰痛伴左下肢放射痛5年，加重1个月”于2025年8月10日入院。患者平时从事农业劳动，长期弯腰劳作史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。育有2子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济条件一般。（二）主诉反复腰痛伴左下肢放射痛5年，加重1个月，行走困难1周。（三）现病史患者5年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。此后症状反复发作，逐渐出现左下肢放射痛，放射至左小腿外侧及足背，伴麻木感。曾在当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予牵引、理疗及口服药物（具体不详）治疗后症状缓解。1个月前患者因弯腰搬重物后上述症状再次加重，腰痛剧烈，左下肢放射痛明显，夜间难以入眠，伴左下肢无力。1周前出现行走困难，行走距离约50米即需休息，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰椎滑脱”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地。（五）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，被迫体位（弯腰屈膝位），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。3.专科检查：脊柱生理曲度变直，腰椎活动度受限，前屈30°，后伸10°，左右侧屈各15°。L4-L5棘突间隙及左侧椎旁压痛明显，叩击痛阳性，向左下肢放射。左下肢直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性。左下肢感觉减退，以小腿外侧及足背为著。左下肢肌力：gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，踇长伸肌肌力3级，小腿三头肌肌力4级。右侧下肢感觉、肌力正常，直腿抬高试验阴性。双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。（六）辅助检查1.腰椎X线片（2025年8月10日，我院）：腰椎生理曲度变直，L4椎体向前滑脱约Ⅱ°，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，未见明显骨折征象。2.腰椎CT（2025年8月10日，我院）：L4椎体向前移位，双侧椎弓根峡部不连，L4-L5椎间盘向左侧突出，压迫左侧神经根，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄。3.腰椎MRI（2025年8月11日，我院）：L4椎体向前Ⅱ°滑脱，L4-L5椎间盘变性、突出，左侧神经根水肿，脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常信号。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规、粪常规正常。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。（七）心理社会评估患者因长期腰痛及下肢放射痛，生活质量下降，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑、烦躁情绪。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对腰椎滑脱的疾病知识及术后护理要点了解较少。患者家庭经济条件一般，对治疗费用存在一定顾虑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腰椎滑脱压迫神经根、软组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限、肌力下降有关。3.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及治疗费用有关。4.知识缺乏：缺乏腰椎滑脱疾病知识、手术前后护理及功能锻炼相关知识。5.潜在并发症：切口感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓形成、神经损伤等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者躯体活动能力逐渐恢复，腰椎活动度改善，左下肢肌力恢复至4级以上。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握腰椎滑脱疾病知识、手术前后护理要点及功能锻炼方法。5.患者未发生切口感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓形成等并发症。（三）护理措施1.疼痛护理（1）体位护理：指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以维持脊柱生理曲度，减轻腰部压力。避免弯腰、久坐、久站及剧烈活动。（2）物理治疗：遵医嘱给予腰椎牵引治疗，牵引重量从30%体重开始，逐渐增加至50%体重，每次30分钟，每日1次。牵引过程中密切观察患者反应，如有不适立即停止。给予*局部热敷、红外线照射等物理治疗，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。（3）药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次）及肌肉松弛剂（如乙哌立松片50mg口服，每日3次），观察药物疗效及不良反应。告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，避免自行停药或增减剂量。（4）疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛评分变化情况，及时调整护理措施。2.躯体活动障碍护理（1）活动指导：根据患者病情制定个性化的活动计划，指导患者进行床上翻身、四肢活动等，避免长时间卧床导致肌肉萎缩。协助患者进行日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣等，满足患者基本生活需求。（2）肌力训练：在疼痛缓解后，指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等。初始每次锻炼5-10分钟，每日2次，逐渐增加锻炼时间和强度。同时进行左下肢肌力训练，如直腿抬高、gu四头肌收缩等，每次10-15分钟，每日2次，促进肌力恢复。（3）辅助器具使用：根据患者情况，协助患者使用腰围，指导患者正确佩戴腰围的方法及注意事项，腰围佩戴时间不宜过长，避免影响腰背肌功能恢复。3.焦虑护理（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和顾虑。向患者介绍腰椎滑脱的疾病知识、治疗方法及手术成功率，增强患者战胜疾病的信心。（2）家庭支持：鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者心理支持和情感安慰。向家属介绍患者的病情及护理要点，争取家属的配合与支持。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松等放松训练，缓解焦虑情绪。每日训练1-2次，每次15-20分钟。4.知识缺乏护理（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍腰椎滑脱的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等疾病知识。（2）手术前后护理知识宣教：向患者及家属详细介绍手术前的准备内容（如皮肤准备、肠道准备、禁食禁水时间等）、手术过程及术后注意事项（如体位要求、伤口护理、引流管护理等）。（3）功能锻炼知识宣教：通过示范、讲解等方式，向患者及家属传授腰背肌功能锻炼、下肢肌力训练的方法、强度及注意事项，确保患者能正确掌握锻炼方法。5.潜在并发症护理（1）切口感染预防：术前做好皮肤准备，保持手术区域皮肤清洁干燥。术后密切观察切口情况，注意切口有无红肿、渗液、发热等感染征象。遵医嘱给予抗生素治疗，保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料。指导患者注意个人卫生，避免切口污染。（2）脑脊液漏预防：术后密切观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，观察引流液的颜色、性质和量。如果引流液为淡红色清亮液体，且量较多，应考虑脑脊液漏的可能，及时报告医生处理。指导患者采取头低脚高位，卧床休息，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作。（3）下肢深静脉血栓形成预防：术后指导患者早期进行下肢活动，如踝泵运动、直腿抬高运动等，促进下肢血液循环。协助患者定时翻身，按摩下肢肌肉。遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次），观察药物不良反应。密切观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及肤色改变等血栓形成征象。（4）神经损伤预防：术后密切观察患者下肢感觉、运动及反射情况，与术前对比，及时发现有无神经损伤迹象。避免过度牵引、压迫下肢，保持下肢处于功能位。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年8月10日）1.接待患者入院，进行入院评估，测量生命体征，详细询问病史，完成护理病历书写。2.协助患者办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。3.指导患者采取舒适体位，避免弯腰、久坐等加重疼痛的动作。给予*局部热敷，缓解腰部疼痛。4.遵医嘱完善各项辅助检查，如血常规、血生化、腰椎X线片、CT等。协助患者完成检查，注意途中安全，避免意外发生。5.给予疼痛评估，VAS评分7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服。30分钟后再次评估疼痛，VAS评分降至5分。6.与患者及家属沟通，了解患者心理状态，发现患者存在明显焦虑情绪，向患者介绍疾病相关知识及治疗方案，缓解患者焦虑。（二）术前护理（2025年8月11日-8月14日）1.病情观察：密切观察患者腰痛及左下肢放射痛情况，每日进行疼痛评估。8月11日患者VAS评分5分，遵医嘱继续给予塞来昔布胶囊及乙哌立松片口服。8月12日疼痛有所缓解，VAS评分4分，开始给予腰椎牵引治疗，牵引过程中患者无不适。8月13日VAS评分3分，左下肢麻木感减轻。8月14日VAS评分3分，左下肢肌力较前略有改善，胫前肌肌力3+级，踇长伸肌肌力3+级。2.术前准备：（1）皮肤准备：术前1日为患者进行手术区域皮肤准备，范围包括腰背部及双侧臀部，剃毛、清洁皮肤，并用碘伏消毒。（2）肠道准备：术前1日晚给予患者聚乙二醇电解质散137.15g冲服，清洁肠道。告知患者禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）。（3）其他准备：协助患者完成术前各项检查，如心电图、胸片等。术前晚给予患者镇静药物（如地西泮片5mg口服），保证患者充足睡眠。术前取下患者义齿、首饰等物品，更换手术衣。3.功能锻炼指导：指导患者进行腰背肌功能锻炼（五点支撑法）及下肢肌力训练（直腿抬高、踝泵运动），每日2次，每次10分钟。患者初始锻炼时动作不标准，耐心给予示范和纠正，确保患者掌握正确的锻炼方法。4.心理护理：术前再次与患者沟通，告知患者手术的必要性、手术过程及术后注意事项，解答患者的疑问，缓解患者的紧张焦虑情绪。家属也表示会给予患者充分的支持，患者情绪逐渐稳定。（三）术后护理（2025年8月15日-8月25日）1.术后当日（8月15日）：（1）病情观察：患者于今日上午在全麻下行“L4-L5椎体滑脱复位、椎弓根螺钉内固定、椎间盘切除、椎间植骨融合术”，手术历时3小时，术中出血约400ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧（2L/min）。密切观察患者生命体征，每30分钟测量一次，直至生命体征平稳。患者体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。（2）切口及引流管护理：手术切口位于腰背部，长约8-，敷料清洁干燥，无渗血渗液。切口处放置引流管一根，接负压引流袋，引流液为暗红色血性液体，量约100ml。妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。（3）体位护理：术后指导患者采取平卧位，腰部垫一薄枕，以维持脊柱生理曲度，减轻切口张力。每2小时协助患者轴线翻身一次，避免脊柱扭曲。翻身时动作轻柔，观察患者有无不适。（4）疼痛护理：术后患者诉切口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射。30分钟后评估疼痛，VAS评分降至3分。（5）并发症观察：密切观察患者下肢感觉、运动情况，患者左下肢感觉较术前有所改善，肌力：gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3+级，踇长伸肌肌力3+级，与术前基本一致，未发现神经损伤迹象。观察下肢有无肿胀，足背动脉搏动良好，皮温正常。2.术后第1天（8月16日）：（1）病情观察：生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。引流液颜色变淡，量约80ml。患者切口疼痛减轻，VAS评分3分，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。（2）功能锻炼：指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环。协助患者进行直腿抬高运动，每次抬高30°-40°，停留3-5秒后放下，每侧下肢10-15次，每日2次。（3）饮食护理：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、稀粥等，观察患者有无恶心、呕吐等不适。患者无不适，逐渐过渡至半流质饮食。3.术后第2天（8月17日）：（1）病情观察：引流液量约50ml，颜色为淡红色。遵医嘱拔除引流管，拔除后观察切口有无渗液。（2）功能锻炼：继续进行踝泵运动和直腿抬高运动，增加直腿抬高的角度至50°-60°，每侧下肢20次，每日2次。指导患者进行腰背肌功能锻炼，从五点支撑法开始，每次5分钟，每日2次。（3）切口护理：更换切口敷料，切口无红肿、渗液，愈合良好。4.术后第3-7天（8月18日-8月22日）：（1）病情观察：患者生命体征平稳，切口疼痛逐渐减轻，VAS评分降至2分。左下肢感觉、肌力进一步改善，胫前肌肌力4级，踇长伸肌肌力4级。（2）功能锻炼：逐渐增加腰背肌功能锻炼的时间和强度，五点支撑法每次10分钟，每日2次。开始进行三点支撑法锻炼，每次5分钟，每日2次。下肢肌力训练次数增加至每侧30次，每日2次。（3）下床活动：术后第5天（8月20日），指导患者佩戴腰围下床活动。首次下床时协助患者坐起，在床边停留5-10分钟，无头晕、乏力等不适后，逐渐站立、行走。初始行走距离较短，约10-20米，逐渐增加行走距离和时间。（4）饮食护理：给予患者高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鱼、肉、蛋、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和身体恢复。5.术后第8-10天（8月23日-8月25日）：（1）病情观察：患者一般情况良好，无明显不适。切口愈合良好，无红肿、渗液，拆线。（2）功能锻炼：继续进行腰背肌功能锻炼和下肢肌力训练，三点支撑法每次10分钟，每日2次。患者可独立行走，行走距离可达100-200米，无明显疲劳感。（3）出院指导：向患者及家属详细介绍出院后的注意事项，包括休息、饮食、功能锻炼、腰围佩戴、复查时间等。（四）出院指导（2025年8月26日）1.休息与活动：出院后继续卧床休息2-3周，避免剧烈运动、重体力劳动及弯腰动作。3个月内避免久坐、久站，每次坐立时间不超过30分钟，站立时间不超过1小时。逐渐增加活动量，避免突然用力或过度劳累。2.饮食指导：保持饮食清淡、易消化，多吃富含蛋白质、维生素和钙的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。3.功能锻炼：坚持进行腰背肌功能锻炼和下肢肌力训练，如五点支撑法、三点支撑法、直腿抬高运动等，每日2-3次，每次15-20分钟。锻炼应循序渐进，避免过度劳累。4.腰围佩戴：出院后继续佩戴腰围3个月，佩戴时注意松紧适宜，避免过紧或过松。睡觉时取下腰围，避免长期佩戴影响腰背肌功能恢复。5.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括腰椎X线片、CT等，了解腰椎复位及植骨融合情况。如出现腰部疼痛加重、下肢麻木无力、大小便异常等情况，应及时就诊。6.心理指导：保持心情舒畅，避免焦虑、紧张情绪，积极面对疾病恢复过程。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后及时对患者进行疼痛评估，采取体位护理、物理治疗、药物治疗等综合护理措施，有效减轻了患者的疼痛程度，提高了患者的舒适度。术后根据患者疼痛情况及时调整止痛方案，确保患者疼痛得到良好控制。2.功能锻炼个性化：根据患者病情恢复情况制定了个性化的功能锻炼计划，从术前的基础锻炼到术后的逐步加强，锻炼方法和强度循序渐进，促进了患者腰背肌及下肢肌力的恢复，提高了患者的躯体活动能力。3.并发症预防到位：术后密切观察患者病情变化，加强切口、引流管护理，指导患者早期进行功能锻炼，有效预防了切口感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。4.心理护理贯穿全程：在患者入院、术前、术后及出院等各个阶段，均加强与患者的沟通交流，了解患者的心理状态，给予针对性的心理支持和安慰，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康