ECMO支持下妊娠合并心力衰竭管理方案

ECMO支持下妊娠合并心力衰竭管理方案演讲人04/ECMO模式选择与个体化参数设置03/ECMO支持前的多学科协作评估与决策02/妊娠合并心力衰竭的病理生理特点与ECMO应用必要性01/ECMO支持下妊娠合并心力衰竭管理方案06/并发症的预防与处理策略05/ECMO支持期间的精细化管理07/ECMO撤离与长期预后管理目录01ECMO支持下妊娠合并心力衰竭管理方案ECMO支持下妊娠合并心力衰竭管理方案引言作为一名在产科重症监护室工作十余年的临床医生，我亲历过妊娠合并心力衰竭（以下简称“心衰”）患者从“命悬一线”到“母婴平安”的艰难转机。曾有一位31岁、孕32周扩张型心肌病患者，突发急性左心衰，咳粉红色泡沫痰，SpO₂骤降至75%，强心、利尿、血管活性药物联合应用仍无法纠正低氧与循环衰竭。当ECMO（体外膜肺氧合）团队紧急上VA-ECMO（静脉-动脉体外膜肺氧合）后，患者氧合指数在2小时内从60mmHg升至280mmHg，最终成功剖宫产并过渡到心脏移植。这个病例让我深刻认识到：ECMO不仅是“生命支持技术”，更是妊娠合并心衰患者“母婴双全”的最后防线。然而，妊娠期特殊的生理变化、胎儿存在的伦理与医疗需求，使得ECMO支持下的管理远非普通心衰患者可比。本文将从病理生理基础、多学科协作评估、ECMO模式选择、精细化管理、并发症防治及母婴结局优化六个维度，系统阐述ECMO支持下妊娠合并心衰的全程管理方案，为临床实践提供兼具科学性与人文关怀的参考。02妊娠合并心力衰竭的病理生理特点与ECMO应用必要性妊娠合并心力衰竭的病理生理特点与ECMO应用必要性妊娠期心血管系统经历“高排低阻、血容量增加、心肌重塑”三大生理改变，正常孕妇血容量较孕前增加40%-50%，心输出量在孕32-34周达峰值，这种生理性代偿对合并器质性心脏病或妊娠期心脏病（如围产期心肌病、妊娠期高血压性心脏病）的患者而言，极易诱发心衰。当心衰发生时，传统药物治疗（如利尿剂、正性肌力药）常受限于妊娠期药物安全性、血流动力学不稳定及胎儿耐受性，而ECMO通过部分或完全替代心肺功能，为心功能恢复或进一步治疗（如心脏手术、移植）争取时间，其应用需基于对妊娠期病理生理的深刻理解。1妊娠期心血管系统的生理性变化与心衰诱因-血容量与血流动力学改变：孕早期血容量增加主要来自心输出量提升（心率增加10-15次/分，每搏量增加30%），孕中晚期子宫增大导致下腔静脉受压，回心血量减少，易出现仰卧位低血压综合征；分娩时宫缩及疼痛进一步加重心脏负荷，产后回心血量骤增，易诱发急性心衰。-心肌重塑与激素影响：孕激素、松弛素导致心肌细胞肥大、心肌间质水肿，雌激素增加交感神经兴奋性，上述改变合并基础心脏病时，易出现心肌收缩/舒张功能障碍。-特殊类型心脏病的高危性：围产期心肌病（PPCM）多发生于产后1-6个月，妊娠晚期发病率高达1/2500，其心衰进展迅速，30%患者需要机械支持；妊娠期高血压疾病并发心衰时，外周血管痉挛与心肌缺血形成“恶性循环”，传统血管扩张剂可能加重胎盘灌注不足。2传统治疗手段的局限性-药物安全性限制：ACEI/ARB类致畸（禁用）、正性肌力药物（如多巴酚丁胺）可能通过胎盘抑制胎儿心肌、诱发宫缩；利尿剂过度脱水可能导致胎盘血流灌注下降。01-血流动力学不稳定：妊娠期血容量波动大，利尿剂难以精准控制“容量负荷vs组织灌注”；主动脉内球囊反搏（IABP）对合并右心衰或肺动脉高压效果有限，且可能影响胎盘血流。02-多器官功能障碍风险：心衰时低氧与灌注不足易导致胎盘功能不全、胎儿窘迫，传统治疗难以同时兼顾母亲氧合与胎儿循环稳定。033ECMO在妊娠合并心衰中的核心价值ECMO通过“膜肺氧合”替代肺功能、“离心泵辅助循环”替代心功能，其核心优势在于：-快速纠正低氧与循环衰竭：VA-ECMO可降低心脏做功30%-50%，为心肌恢复提供“休息窗口”；VV-ECMO（静脉-静脉体外膜肺氧合）主要解决难治性低氧，避免左心室过度膨胀（妊娠期子宫增大已使膈肌上抬，肺顺应性下降，更易发生肺水肿）。-为产科干预创造条件：当心衰合并胎盘早剥、胎儿窘迫时，ECMO支持可稳定母亲生命体征，确保剖宫产等产科手术的安全实施（如本文引言病例，ECMO支持下剖宫产术中母亲血压、氧合稳定，新生儿Apgar评分8-9分）。-个体化治疗灵活性：根据心衰类型（左心衰、右心衰、全心衰）可选择VA-ECMO、VV-ECMO或ECPR（体外心肺复苏），联合CRRT（连续肾脏替代治疗）可兼顾容量管理与肾功能支持。03ECMO支持前的多学科协作评估与决策ECMO支持前的多学科协作评估与决策ECMO并非“万能技术”，妊娠合并心衰患者是否启动ECMO支持，需基于严格的评估标准与多学科团队（MDT）协作，核心原则是“母亲获益最大化，胎儿风险最小化”。我曾参与一例孕26周PPCM患者评估，心功能EF仅15%，NYHA分级Ⅳ级，MDT讨论中，产科认为继续妊娠可能导致母亲死亡，新生儿极早产预后差；心内科提出ECMO支持下期待治疗至28周后剖宫产；新生儿科建议ECMO期间密切监测胎儿生长与宫缩。最终患者接受VA-ECMO支持，孕30周因胎膜早剖紧急剖宫产，新生儿存活，母亲心功能3个月后恢复至EF40%。这一案例凸显MDT决策的重要性。1ECMO启动的适应证与禁忌证-绝对适应证：1.难治性心源性休克：对大剂量正性肌力药物（多巴酚丁胺≥20μg/kg/min）联合血管活性药物（去甲肾上腺素≥0.5μg/kg/min）反应不佳，平均动脉压（MAP）<65mmHg，混合静脉血氧饱和度（SvO₂）<50%；2.合并严重低氧：氧合指数（PaO₂/FiO₂）<100mmHg（急性呼吸窘迫综合征，ARDS），且俯卧位通气无效；3.心肺复苏后（ECPR）：心跳停止>10分钟，自主循环恢复（ROSC）后仍依赖升压药，或合并难治性心律失常。-相对适应证：1ECMO启动的适应证与禁忌证1.围产期心肌病EF<20%，NYHA分级Ⅳ级，药物治疗后心功能持续恶化；2.主动脉夹层（StanfordA型）合并心衰，术前需循环稳定；3.严重肺动脉高压（肺动脉压力>70mmHg）合并右心衰，传统药物（前列环素、一氧化氮）无效。-禁忌证：1.终末期疾病（如晚期肿瘤、不可逆多器官衰竭）；2.难以纠正的凝血功能障碍（PLT<50×10⁹/L，INR>3.0）；3.孕周<24周（胎儿存活率极低，且母亲长期ECMO支持风险高）；4.患者及家属明确拒绝ECMO治疗（需书面知情同意）。2多学科团队的组建与职责妊娠合并心衰ECMO支持需组建“产科+心内科+ICU+麻醉科+新生儿科+ECMO技术团队”的MDT，明确各团队职责：-产科：评估胎儿宫内状况（胎心监护、超声）、决定分娩时机与方式（剖宫产优先，避免产程加重心脏负荷）、产后子宫收缩预防（产后出血是妊娠合并心衰患者死亡主因之一）。-心内科：心衰病因诊断（如心肌活检、冠脉造影）、心功能监测（有创血压、CVP、心输出量）、正性肌力药物调整。-ICU：ECMO模式选择、参数调控、抗凝管理、并发症防治（如感染、出血）、器官功能支持（CRRT、呼吸机）。2多学科团队的组建与职责-麻醉科：ECMO置管麻醉（椎管内麻醉避免全身麻醉抑制心肌收缩，但需注意抗凝后椎管内血肿风险）、术中血流动力学监测。-新生儿科：ECMO支持期间胎儿监护（每周2次超声评估胎儿生长、脐血流）、分娩时新生儿复苏准备（极早产儿需转运至NICU）。-ECMO技术团队：管路预充、设备维护、紧急故障处理（如膜肺氧合器血栓、管路脱落）。3213知情同意的特殊性与沟通策略妊娠合并心衰患者的知情同意需兼顾“母亲治疗”与“胎儿安全”，沟通时应注意：-风险分层告知：明确ECMO相关风险（出血、血栓、感染，发生率15%-30%）、妊娠期特殊风险（胎盘早剥、早产、胎儿窘迫，发生率20%-40%），以及ECMO撤离失败的可能性（10%-15%）。-胎儿保护预案：说明ECMO期间胎儿监护方案（胎心监护每日4次，超声每周评估）、紧急剖宫产指征（胎心<110次/分持续10分钟、胎盘早剥超声征象），以及早产儿救治能力（我院NICU具备极早产儿（孕28周）救治经验，存活率>80%）。-心理支持：患者常因“害怕胎儿不保”而拒绝ECMO，需联合心理医生进行认知行为干预，强调“母亲存活是胎儿存活的前提”，必要时邀请既往成功案例家属现身说法。04ECMO模式选择与个体化参数设置ECMO模式选择与个体化参数设置ECMO模式的选择是妊娠合并心衰管理的关键第一步，需根据心衰类型（左心衰、右心衰、全心衰）、氧合障碍程度、血流动力学状态综合判断。妊娠期子宫增大导致膈肌上抬，肺活量减少20%-30%，加之仰卧位低血压综合征，VA-ECMO因可同时提供循环支持与氧合，成为妊娠合并心源性休克的首选；而VV-ECMO主要适用于合并严重低氧但循环相对稳定的患者（如PPCM合并ARDS）。参数设置需动态调整，避免“过度支持”或“支持不足”。1ECMO模式的选择依据-VA-ECMO（静脉-动脉体外膜肺氧合）：-适应证：心源性休克（EF<25%，CI<2.0L/min/m²）、急性心肌梗死合并心源性休克、主动脉内球囊反搏无效的右心衰。-置管路径：1.股动静脉置管（最常用）：避免开胸创伤，但可能因“灌注压不足”（下肢动脉灌注依赖ECMO流量）导致下肢缺血，需监测足背动脉搏动、皮温；2.颈内静脉-主动脉弓置管：提供更稳定的循环支持，但需开胸，增加出血风险，适用于孕晚期已计划剖宫产的患者；3.经皮置管（Seldinger技术）：减少创伤，适用于血小板减少（PLT>81ECMO模式的选择依据0×10⁹/L）或凝血功能障碍（INR<2.0）的患者。-妊娠期特殊考量：孕晚期增大的子宫可能压迫下腔静脉，导致静脉回流减少，需采取左侧15-30卧位，避免仰卧位；ECMO流量需维持在3.5-4.5L/min（非孕期2.5-3.5L/min），以满足妊娠期高心输出量需求。-VV-ECMO（静脉-静脉体外膜肺氧合）：-适应证：难治性低氧（PaO₂/FiO₂<80mmHg）、PPCM合并急性肺水肿、肺栓塞所致右心衰（需联合肺动脉导管取栓）。-置管路径：经颈内静脉（双腔管）或股静脉（双腔管），双腔管尖端位于右心房，血液经膜肺氧合后回输至右心房，不提供循环支持，仅改善氧合。1ECMO模式的选择依据-妊娠期特殊考量：VV-ECMO期间左心室可能因“后负荷降低”而过度膨胀，导致肺水肿，需联合小剂量主动脉内球囊反搏（IABP）或左心房引流管监测左心房压；孕晚期膈肌上抬使双腔管置入深度较非孕浅2-3cm，避免尖端嵌入右心室。-ECPR（体外心肺复苏）：-适应证：妊娠期心跳停止>5分钟，ROSC后血流动力学不稳定，或合并难治性室性心律失常。-流程优化：立即启动“ECMO-CPR”流程（胸外按压同时置管），避免长时间缺血缺氧对母婴的损伤；置管首选股动静脉，争取在10分钟内建立ECMO循环。2ECMO参数的个体化调控-流量设置：初始流量为心输出量的50%-70%（非孕期3-4L/min，孕期3.5-4.5L/min），逐步调整至“混合静脉血氧饱和度（SvO₂）>65%”或“乳酸<2mmol/L”；避免流量过高导致“左心室过度膨胀”（VA-ECMO时）或“溶血”（流量>5L/min时）。-氧合参数：膜肺氧合气流量（sweepgasflow）为血流量的1-2倍，FiO₂初始100%，根据PaO₂调整（目标PaO₂70-100mmHg）；VV-ECMO时“复氧血液”与静脉血混合，需监测动脉血氧饱和度（SaO₂）维持在92%-96%，避免高氧导致胎儿视网膜病变。2ECMO参数的个体化调控-循环参数：VA-ECMO期间维持平均动脉压（MAP）65-75mmHg，保证子宫胎盘灌注（妊娠期子宫血流量占心输出量10%-15%，MAP<60mmHg时胎盘灌注显著下降）；联合小剂量去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/kg/min），避免过度依赖ECMO流量导致“冠状动脉灌注不足”。-温度管理：维持核心体温36.5-37.0℃，避免低温（<36℃）诱发宫缩，或高温（>38℃）增加氧耗；ECMO预充液需加温至37℃，防止“冷休克”。05ECMO支持期间的精细化管理ECMO支持期间的精细化管理ECMO支持期间，患者处于“免疫抑制、高凝状态、器官功能脆弱”的特殊状态，需从循环、呼吸、抗凝、营养、胎儿监测五个维度进行精细化管理，任何环节的疏忽都可能导致治疗失败。我曾护理过一例孕29周PPCM患者，ECMO支持第3天突发消化道出血，胃镜提示应激性溃疡，经“奥美拉唑+生长抑素+输血”后出血控制，这一教训让我深刻认识到“细节决定成败”。1循环功能监测与容量管理-有创血流动力学监测：持续监测动脉压（MAP65-75mmHg）、中心静脉压（CVP8-12cmH₂O）、肺动脉楔压（PCWP15-18mmHg，避免过高加重肺水肿）；脉搏指示连续心输出量（PiCCO）可监测血管外肺水（EVLW<7ml/kg），指导液体管理。-容量管理原则：“出入负平衡，动态调整”：每日液体出入量差控制在-500--1000ml（避免过度脱水导致胎盘灌注下降）；胶体液（羟乙基淀粉）与晶体液（生理盐水）比例1:1，维持胶体渗透压（COP>18mmHg），减轻组织水肿；利尿剂（呋塞米20-40mgq6h）联合CRRT（超滤率100-200ml/h），适用于严重容量负荷患者（如肺水肿、少尿）。1循环功能监测与容量管理-血管活性药物调整：多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min）增强心肌收缩力，去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）维持血压，避免使用α受体激动剂（如肾上腺素）导致子宫胎盘血管收缩；米力农（0.25-0.5μg/kg/min/min）适用于合并肺动脉高压患者，兼具正性肌力与肺血管扩张作用。2呼吸功能保护与肺康复-呼吸机参数设置：“肺保护性通气策略”：潮气量6-8ml/kg（理想体重），PEEP5-10cmH₂O（避免过高影响静脉回流），FiO₂<40%（ECMO支持下降低氧肺损伤），呼吸频率12-16次/分，允许性高碳酸血症（PaCO₂45-55mmHg）。-肺康复措施：每2小时翻身拍背，促进痰液排出；俯卧位通气（每日16小时）适用于严重ARDS（PaO₂/FiO₂<100mmHg），但需注意ECMO管路固定，避免打折；雾化吸入布地奈德+乙酰半胱氨酸，减轻气道炎症与痰液黏稠度。-ECMO撤机评估：当患者氧合指数（PaO₂/FiO₂）>150mmHg、PEEP≤8cmH₂O、循环稳定（无需大剂量血管活性药物）时，可进行“低流量试验”（降低ECMO流量至1L/min，持续2小时），观察患者耐受情况。3抗凝管理与出血风险平衡妊娠期高凝状态（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ增加，纤溶活性降低）使ECMO相关血栓风险增加2-3倍，而抗凝不足与过度均致命。抗凝管理的核心是“监测个体化，动态调整”。-抗凝目标：活化凝血时间（ACT）180-220秒（非孕期150-180秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）50-70秒，血小板计数（PLT）>80×10⁹/L（避免肝素诱导的血小板减少症，HIT）。-抗凝方案：1.普通肝素：首剂50-100U/kg，持续泵入（5-15U/kg/h），每2小时监测ACT，调整剂量；2.阿加曲班：适用于HIT患者，初始剂量2μg/kg/min，根据APTT调整（目标APTT40-60秒）；3抗凝管理与出血风险平衡3.抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）：补充AT-Ⅲ至活性>80%，提高肝素疗效（妊娠期AT-Ⅲ活性下降20%-30%）。-出血预防与处理：-置管部位：采用“缝合器+弹力绷带”加压包扎，避免剧烈活动；-内脏出血：每日监测大便隐血、血红蛋白（Hb<80g/L时输悬浮红细胞），警惕应激性溃疡（预防性使用PPI）；-产后出血：子宫收缩乏力时卡前列素氨丁三醇（欣母沛）肌注，必要时宫腔填塞或子宫动脉栓塞，避免使用麦角新碱（可能升高肺动脉压）。4营养支持与代谢管理妊娠期高代谢状态（能量需求较孕前增加300-500kcal/d）与ECMO导致的“蛋白质分解代谢”使患者处于“负氮平衡”，需早期肠内营养（EN）联合肠外营养（PN），满足母婴营养需求。-营养途径：首选鼻肠管（避免胃潴留导致误吸），EN不足时联合PN（含中/长链脂肪乳，避免长链脂肪乳影响胎盘灌注）；葡萄糖输注速率<4mg/kg/min（避免高血糖导致胎儿畸形）。-能量需求计算：采用“Harris-Benedict公式+应激系数”（1.3-1.5），目标能量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.5-2.0g/kg/d（避免过量蛋白质增加肝脏负担）。-微量元素补充：每日补充锌（10-15mg）、硒（100-200μg）、维生素K₁（10mgim），促进伤口愈合与凝血功能恢复。23415胎儿监测与产科管理ECMO支持期间，胎儿安全是管理的重要环节，需平衡“母亲治疗”与“胎儿健康”。-胎儿监测频率：每日胎心监护（NST），每周2次超声评估（胎儿生长、羊水指数、脐动脉血流S/D比值）；S/D比值>3提示胎盘灌注不足，需调整ECMO流量或血管活性药物。-产科并发症预防：-胎盘早剥：监测宫底高度、阴道流血，超声提示胎盘后血肿时立即终止妊娠；-宫缩抑制：ECMO期间避免使用β2受体激动剂（可能增加心肌氧耗），选用硝苯地平（10mg口服，tid）或利托君（严格监测心率）；-早产促胎肺成熟：地塞米松6mgimq12h×4次（ECMO支持不是糖皮质激素禁忌证）。5胎儿监测与产科管理-分娩时机与方式：-终止妊娠指征：孕周≥34周（胎儿成熟）、孕28-34周胎肺成熟（羊水泡沫试验阳性）、母亲难治性心衰或产科并发症（胎盘早剥、胎心异常）；-分娩方式：剖宫产优先（避免产程加重心脏负荷），椎管内麻醉（低平面硬膜外阻滞）优于全身麻醉（减少心肌抑制），麻醉平面控制在T₈以下；-术中监测：持续有创动脉压、中心静脉压、ECMO流量，维持MAP>65mmHg，CVP<12cmH₂O，避免“仰卧位低血压综合征”（子宫左推）。06并发症的预防与处理策略并发症的预防与处理策略ECMO支持期间并发症发生率高达40%-60%，妊娠患者因生理特殊性（高凝、子宫压迫、免疫抑制），并发症风险进一步增加。并发症防治需遵循“预防为主、早期识别、多学科干预”原则，本文重点介绍妊娠期常见的5类并发症。1出血并发症（发生率25%-40%）-高危因素：抗凝治疗、血小板减少、胎盘粘连、产后子宫收缩乏力。-预防措施：-置管前纠正凝血功能（PLT>80×10⁹/L，纤维蛋白原>2.0g/L）；-避免股动静脉穿刺（孕晚期已下腔静脉受压，下肢静脉压升高，穿刺后出血风险大）；-产后立即使用缩宫素（20Uiv）+卡前列素氨丁三醇（250μgim），预防产后出血。-处理流程：1.局部出血：加压包扎+缝合止血，暂停抗凝2小时；2.内脏出血（消化道、腹腔）：停用肝素，输注血小板（PLT<50×10⁹/L时）、冷沉淀（纤维蛋白原<1.0g/L时），急诊胃镜/手术止血；3.颅内出血：立即降低ECMO流量（减少脑灌注压），甘露醇脱水，神经外科会诊。2血栓并发症（发生率15%-30%）-高危因素：血流缓慢（ECMO流量不足）、高凝状态、管路扭曲。1-预防措施：2-ECMO管路每24小时更换一次（避免血栓形成）；3-每日监测D-二聚体（D-Dimer<2倍正常值），超声检查管路及深静脉血栓；4-避免使用外周静脉输液（防止静脉炎形成血栓）。5-处理流程：61.管路血栓：立即更换ECMO氧合器，调整抗凝剂量；72.下肢深静脉血栓：低分子肝素（4000Uihq12h），避免溶栓（可能诱发大出血）；82血栓并发症（发生率15%-30%）3.肺栓塞：ECMO支持下溶栓（尿激酶负荷剂量2000U/kg，30分钟内泵入，维持剂量1000U/kg/h），监测出血风险。5.3感染并发症（发生率20%-35%）-高危因素：免疫抑制、长期留置导管、气管插管。-预防措施：-严格无菌操作（ECMO管路护理、吸痰、换药）；-每周监测降钙素原（PCT）、血培养（必要时导管尖端培养）；-预防性使用抗生素（针对G⁻杆菌，如哌拉西林他唑巴坦）。-处理流程：2血栓并发症（发生率15%-30%）1.导管相关血流感染：拔除导管尖端培养+经验性抗生素升级（根据药敏结果）；2.肺部感染：支气管镜灌洗+病原学检测，避免使用氨基糖苷类（胎儿耳毒性）；3.败血症感染性休克：ECMO流量提升至4.5L/min，联合氢化可的松（200mg/d）。5.4多器官功能障碍综合征（MODS，发生率10%-20%）-高危因素：心衰持续时间长、低氧灌注、炎症反应过度。-防治策略：-肾功能衰竭：早期CRRT（指征：尿量<0.5ml/kg/h，肌酐>176μmol/L），超滤率设置100-200ml/h，避免过度脱水；2血栓并发症（发生率15%-30%）-肝功能衰竭：补充白蛋白（20-30g/d），还原型谷胱甘肽（1.2gqd），避免使用肝毒性药物；-胃肠功能衰竭：早期EN（空肠管喂养），避免肠外营养依赖，监测胃残留量（<200ml）。5ECMO相关特殊并发症-左心室过度膨胀：VA-ECMO时，主动脉瓣关闭不全导致左心室血液无法有效排出，需置入左心房引流管或联合IABP，降低左心室前负荷；-溶血：ECMO流量过高（>5L/min）、膜肺破裂导致，监测游离血红蛋白（<50mg/dL），必要时更换氧合器；-神经功能损伤：妊娠期颅内静脉压升高，ECMO期间避免血压波动过大，每日评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）。07ECMO撤离与长期预后管理ECMO撤离与长期预后管理ECMO撤离是“生命支持”向“自主功能”过渡的关键阶段，需满足“心功能恢复、循环稳定、氧合改善”三大标准。撤离后患者需长期心功能随访与妊娠指导，以降低远期再入院率与再发心衰风险。1ECMO撤离标准与流程-撤离标准：1.心功能指标：EF>30%，CI>2.5L/min/m²，PCWP<18mmHg；2.循环稳定：停用血管活性药物（或仅小剂量多巴酚丁胺<5μg/kg/min），MAP>65mmHg；3.氧合改善：PaO₂/FiO₂>2