血透室流程标准操作手册

一、引言血液透析室（血透室）是终末期肾病患者维持生命的核心诊疗场所，操作流程的规范性直接影响治疗安全与效果。本手册围绕患者接诊、透析操作、设备维护、感染控制、应急处理等核心环节，明确标准化操作路径，为医护人员、技师及相关从业者提供专业指引，保障医疗质量与患者权益。本手册适用于各级医疗机构血透室日常运营，强调“安全、规范、高效”的操作原则。二、患者接诊与评估流程（一）接诊登记1.信息核对：核对患者姓名、透析档案编号，确认透析周期（如每周2-3次）、上次透析时长及主诉（如胸闷、水肿、肢体麻木等），询问近24小时饮食、饮水情况。2.资料调取：调取近期检验报告（血常规、血生化、凝血功能等）、血管通路维护记录，同步录入《透析接诊登记表》。（二）病情评估1.生命体征监测：测量血压、心率、体温、呼吸，重点关注血压波动（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg需警惕低血压）、心率节律（房颤/心动过速需评估心功能）。2.血管通路评估：内瘘患者：触诊震颤、听诊杂音，观察皮肤红肿/破溃、穿刺点渗血/硬结；导管患者：检查敷料完整性、导管外露污染情况，回抽确认血流通畅（避免空气栓塞）。3.症状与实验室分析：结合主诉（乏力、恶心等）与检验结果（如血钾＞6.5mmol/L警惕高钾血症），初步判断透析方案调整方向。（三）透析方案制定1.医生评估：主治医师结合体重变化（干体重与实际体重差）、血管通路状态，确定脱水量（体重增长的3%-5%）、血流速度（成人200-300ml/min）、抗凝方案（肝素/低分子肝素剂量）。2.方案记录：将透析参数（脱水量、血流速、钠浓度等）录入电子档案，标注特殊医嘱（如超滤曲线、低温透析）。三、透析前准备流程（一）患者准备1.健康宣教：告知透析注意事项（如避免剧烈活动、不适及时告知），指导患者更换透析服，排空大小便后称重（固定体重秤，精确至0.1kg）。2.通路准备：内瘘患者肥皂水清洁穿刺部位；导管患者按无菌原则消毒接口（碘伏3遍，直径≥8cm），铺无菌巾。（二）设备与物品准备1.透析机检查：开机自检，确认水路无漏液、透析液浓度（钠135-145mmol/L、钾2.0-3.5mmol/L）、温度（36.5-37.5℃）正常，传感器校准无误。2.耗材准备：检查透析器（膜面积、超滤系数）、管路（无破损、有效期内），无菌操作连接并预冲（生理盐水500-1000ml，流速200ml/min，排空气泡）。3.药品准备：备好抗凝剂、生理盐水（应急补液）、急救药品（肾上腺素、多巴胺等），放置于急救车/治疗盘。（三）环境准备1.清洁消毒：透析单元物表（床、机器、操作台）用500mg/L含氯消毒剂擦拭，地面同浓度拖拭；治疗车、止血带用75%酒精消毒。2.通风换气：开启通风系统或开窗，必要时启动空气消毒机（透析前后各1小时）。四、透析中操作流程（一）上机操作1.血管通路穿刺：内瘘穿刺：绳梯/区域法，静脉端（远离吻合口）先穿刺，动脉端间距≥3cm，见回血后固定，避免渗血。导管操作：动脉端（红）接管路动脉端，静脉端（蓝）接静脉端，生理盐水冲洗（速度≤10ml/min），确认通畅后连接。2.参数设置与启动：输入体重、脱水量、血流速（初始200ml/min，逐步调至目标值）、透析液流量（500ml/min），启动血泵，观察动脉压（-100至-200mmHg）、静脉压（100至250mmHg）。（二）过程监测1.生命体征监测：每30分钟测血压、心率，每小时记体温、呼吸，观察意识/不适（如冷汗、腹痛）。低血压时减慢血流速（至150ml/min）、抬高下肢、补液（生理盐水100-200ml）。2.机器参数监测：实时观察跨膜压（TMP＜400mmHg）、电导度（13.8-14.2mS/cm）、空气探测器，报警时暂停血泵排查（如漏血报警确认透析器是否破裂）。3.并发症处理：低血压：减慢血流、补液、暂停超滤，必要时升压（多巴胺）；肌肉痉挛：暂停超滤，快速输注生理盐水100ml或推注葡萄糖酸钙10ml；失衡综合征：减慢血流，遵医嘱用甘露醇/高渗葡萄糖，加强安抚。（三）治疗记录每小时记录生命体征、机器参数、超滤量、并发症及处理，确保记录与操作同步。五、透析后处理流程（一）下机操作1.回血与拔针：内瘘患者：关闭透析液，减慢血流至50ml/min，生理盐水（20-50ml）回血，夹闭动脉端，拔除穿刺针，无菌棉球压迫（力度以不出血、可触及震颤为宜）≥15分钟。导管患者：夹闭动脉端，生理盐水20ml脉冲冲洗，肝素盐水封管，消毒接口后覆盖敷料。2.称重与评估：透析后称重，计算脱水量（与目标误差≤0.5kg），询问不适，测量生命体征，评估效果。（二）设备与环境处理1.透析机消毒：执行消毒程序（热/化学消毒），记录时间、参数，确保备用状态。2.耗材与废物处理：透析器、管路归感染性废物，穿刺针归损伤性废物，分类入专用袋/利器盒，由专人转运。3.环境终末消毒：含氯消毒剂擦拭物表、地面，更换床单元，空气消毒机1小时+通风30分钟。（三）记录与交接1.透析记录：完善《血液透析记录单》，医师、护士双签名确认。2.患者交接：告知透析后注意事项（如穿刺部位护理、控水），特殊情况（如低血压、高钾未纠正）书面交接。六、设备维护与管理流程（一）日常维护1.开机前检查：查看外观、电源/水路连接，确认透析液A、B液充足、浓度正常。2.关机后消毒：执行消毒程序，清空管路，擦干机器，整理电源线。3.参数校准：每月校准压力传感器、电导度仪，每季度更换细菌过滤器。（二）定期维护1.周维护：清洁内部滤网，检查管路连接，测试血泵转速。2.月维护：检查应急电源、报警系统，校准超滤系统。3.年维护：厂家工程师全面检修（水路耐压、电路绝缘、配比校准），出具报告存档。（三）故障处理1.报警处理：暂停血泵，参照《报警手册》排查（如压力报警可能为管路扭曲/凝血），无法处理时联系工程师。2.故障报修：填写《报修单》，注明故障现象，通知设备科/厂家，启用备用设备保障治疗。七、感染控制流程（一）手卫生管理接触患者/无菌操作前后、接触血液/体液后，执行七步洗手法或速干手消（≥15秒），记录于《手卫生表》。（二）环境与物表消毒1.日常消毒：透析单元物表每日透析前后用500mg/L含氯剂擦拭，地面同浓度拖拭；血液污染时用2000mg/L含氯剂覆盖30分钟后清理。2.空气消毒：每日透析前后空气消毒机1小时，或紫外线照射1小时（无人）；每月空气培养≤4cfu/皿（9cm平皿）。（三）血管通路与复用管理1.内瘘护理：透析后24小时穿刺部位禁水，指导患者自检震颤/杂音，异常及时就诊。2.导管维护：带管患者每周换敷料（透明7天、纱布2天），换药严格无菌，接口消毒后封帽。3.复用管理：透析器复用≤5次（依类型），复用前检测完整性，标注次数/日期，专人专器。（四）医疗废物处理1.分类收集：感染性废物（透析器、管路）入黄色袋，损伤性废物（穿刺针）入利器盒，生活垃圾入黑色袋，严禁混放。2.转运与登记：专人每日转运，填写《转运表》，记录重量/种类/去向，转运后消毒暂存处。八、应急处理流程（一）停电应急1.启动备用电源（UPS）维持血泵，联系后勤查因；停电＞30分钟，手动生理盐水回血，安抚患者，转移至备用机或暂停透析。（二）停水应急1.切换备用水源（储水罐/桶装水），备水不足时暂停新患者上机，保障在透患者治疗；加强患者饮水管理。（三）火灾应急1.启动消防报警，用ABC灭火器灭火，开放通道，组织患者湿毛巾捂口鼻、低姿疏散；透析中患者优先转移，清点人数，联系急救/上级。（四）心跳骤停应急1.停