2025年10月预防静脉血栓护理质量查检表

2025年10月预防静脉血栓护理质量查检表一、基本信息1.患者信息姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等信息记录完整且准确。核对病历与床头卡信息，确保两者一致。询问患者或家属基本信息，确认与病历记录相符。2.入院诊断查看病历，明确患者的入院诊断是否与静脉血栓形成的高危因素相关，如骨折、肿瘤、心脏病、脑血管疾病等。评估诊断的准确性和完整性，对于可能影响静脉血栓预防的其他合并症也应详细记录。二、风险评估1.Caprini风险评估量表按照Caprini量表的评估项目，对患者进行全面评估，包括年龄、活动能力、手术史、既往血栓史、恶性肿瘤等。准确记录各项得分，计算总得分，并根据得分确定患者的血栓风险等级（低危、中危、高危、极高危）。评估过程中与患者或家属充分沟通，确保信息收集的准确性。2.Padua预测评分依据Padua预测评分标准，评估患者的急性内科疾病、下肢瘫痪、急性感染等情况。记录各项评分内容及总得分，判断患者发生静脉血栓的风险概率。对比Caprini风险评估量表和Padua预测评分结果，综合判断患者的血栓风险。三、预防措施落实情况1.机械预防措施分级压力袜检查分级压力袜的型号是否合适，测量患者下肢周径，与压力袜的尺寸规格进行对比。观察压力袜的穿戴方法是否正确，确保压力袜平整无褶皱，边缘无卷边。询问患者穿戴压力袜后的感受，有无皮肤瘙痒、疼痛、麻木等不适症状。检查皮肤状况，有无发红、破损等。间歇充气加压装置（IPC）确认IPC装置的连接是否正确，包括主机与气囊的连接、电源连接等。检查气囊的完整性，有无漏气、破损等情况。设置合适的压力和充气时间，根据患者的耐受程度和病情进行调整。观察患者使用IPC装置时的反应，确保患者感觉舒适，无明显不适。记录IPC装置的使用时间和频率，保证达到规定的使用时长。足底静脉泵检查足底静脉泵的功能是否正常，测试其充气和放气的过程。确保足底静脉泵与患者足底贴合良好，无松动或移位。观察患者使用足底静脉泵时的舒适度，询问患者有无异常感觉。2.药物预防措施低分子肝素查看医嘱，确认低分子肝素的剂量、给药时间和给药途径。检查药物的有效期、外观质量，确保药物无变质、浑浊等情况。观察注射部位的皮肤情况，有无瘀斑、血肿、硬结等。询问患者注射部位有无疼痛。了解患者的凝血功能指标，如活化部分凝血活酶时间（APTT）等，评估药物的安全性和有效性。华法林确认华法林的服用剂量和时间，是否严格按照医嘱执行。监测患者的国际标准化比值（INR），记录监测结果，并与目标值进行对比。询问患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等。了解患者的饮食情况，告知患者避免大量食用富含维生素K的食物，以免影响华法林的疗效。新型口服抗凝药确认药物的种类、剂量和服用方法，如利伐沙班、达比加群酯等。询问患者服药后的反应，有无胃肠道不适、出血等不良反应。评估患者的肾功能，对于肾功能不全的患者，关注药物剂量的调整情况。四、患者教育1.知识掌握情况通过提问的方式，了解患者对静脉血栓形成的原因、症状、危害等知识的掌握程度。询问患者是否知晓预防静脉血栓的方法，包括机械预防和药物预防措施。评估患者对自身血栓风险等级的了解情况。2.健康行为观察患者的活动情况，是否按照指导进行适当的肢体活动，如早期下床活动、床上主动或被动运动等。询问患者的饮食情况，是否遵循低盐、低脂、高纤维的饮食原则，有无戒烟限酒。了解患者在日常生活中的体位习惯，是否避免长时间站立或久坐，休息时是否抬高下肢。五、护理记录1.护理记录完整性检查护理记录中是否包含患者的基本信息、风险评估结果、预防措施落实情况、患者教育情况等内容。确认记录的时间、内容是否准确、详细，有无漏记、错记等情况。2.记录规范性查看护理记录的书写是否规范，使用医学术语准确，语句通顺，字迹清晰。检查记录的签名是否完整，责任护士和上级护士的签名是否符合要求。六、并发症观察1.下肢肿胀使用软尺测量患者双侧下肢同一部位的周径，对比测量结果，判断有无下肢肿胀。观察下肢皮肤的色泽、温度，有无发红、发热等情况。询问患者下肢有无沉重、胀痛等不适感觉。2.疼痛采用合适的疼痛评估工具，如数字评分法（NRS），评估患者下肢疼痛的程度。询问疼痛的性质、部位、持续时间等，判断疼痛是否与静脉血栓形成有关。观察患者的疼痛是否影响其活动和睡眠。3.皮肤破损仔细检查患者下肢皮肤，特别是使用机械预防装置的部位，有无破损、水疱等情况。对于皮肤破损的患者，记录破损的部位、大小、深度等信息，并观察伤口的愈合情况。七、医护沟通1.信息反馈了解护士是否及时将患者的病情变化、预防措施落实情况等信息反馈给医生。查看有