2025年理赔流程专项训练考核测试卷及答案

2025年理赔流程专项训练考核测及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.客户于2025年3月10日18时发生车险事故，根据《机动车辆保险理赔服务规范（2025修订版）》，其通过保险公司官方APP报案的最晚有效时间应为（）。A.3月11日18时B.3月12日18时C.3月13日18时D.无固定时效，需说明合理延迟理由2.查勘员在现场查勘时，发现事故车辆发动机舱有二次撞击痕迹，但客户声称仅发生一次碰撞。此时查勘员最合理的做法是（）。A.记录客户陈述，按一次碰撞定损B.标记异常痕迹，拍摄多角度照片并备注“痕迹存疑，建议进一步调查”C.直接拒绝定损，要求客户提供第三方鉴定报告D.忽略痕迹，以客户描述为准3.某医疗险客户申请理赔，提交的住院费用清单中包含“进口靶向药”费用2万元。根据保险条款“合理且必要的医疗费用”约定，核赔人员需重点审核（）。A.该药品是否为治疗所必需，是否有国产替代方案B.客户是否提前告知使用进口药C.药品单价是否高于市场均价D.医院是否为私立机构4.核赔环节中，若发现被保险人故意隐瞒既往病史，且该病史与本次出险有直接因果关系，保险公司应（）。A.全额赔付，因保险公司未主动询问B.部分赔付，按比例扣除关联费用C.拒赔并解除合同，不退还保费D.拒赔但退还已交保费5.客户通过保险公司微信小程序提交电子理赔资料，其中包含一张模糊的医疗费用发票照片。核赔人员应（）。A.直接驳回，要求提供清晰原件B.联系客户补充清晰照片，同时通过医保系统核验发票真伪C.以模糊照片为依据，按票面金额50%赔付D.认定资料无效，作拒赔处理6.某交通事故中，伤者为农村户籍但已在城镇连续居住满3年。计算残疾赔偿金时，应参照（）。A.农村居民人均可支配收入B.城镇居民人均可支配收入C.伤者户籍所在地平均收入D.事故发生地农村与城镇收入的平均值7.物损定损时，对于可修复的汽车前保险杠，定损原则应为（）。A.直接更换新件，确保客户满意B.修复为主，更换为辅，需提供修复可行性证明C.按客户要求选择修复或更换D.由保险公司单方面决定修复或更换8.某企业财产险案件损失金额达800万元（保单限额1000万元），查勘后初步判定属于保险责任。根据公司规定，此类案件需在（）个工作日内上报总公司核赔中心。A.1B.3C.5D.79.理赔系统中，核赔岗的操作权限不包括（）。A.调整定损金额B.发起外部调查C.直接支付赔款D.标注案件风险等级10.客户收到拒赔通知书后，表示不接受结论。根据《保险法》，客户可在（）内向保险监管部门投诉或提起诉讼。A.15日B.30日C.60日D.1年11.某客户为同一车辆投保了两家保险公司的车损险，事故损失10万元。根据重复保险分摊原则，两家公司应（）。A.由先承保公司全额赔付B.按保额比例分摊，各赔5万元C.由客户选择其中一家全额赔付D.均不赔付，因重复投保无效12.定损后，事故车辆残值（如更换的旧零件）应（）。A.由保险公司回收处理B.归客户所有，可协商折抵赔款C.由维修厂免费回收D.由交警部门统一处理13.调查人员在核实某意外险案件时，需调取客户就诊的电子病历。以下获取方式中合法的是（）。A.通过医院内部人员私下拷贝B.持保险公司介绍信直接调取C.经客户书面授权后，由调查人员与医院对接调取D.通过第三方数据公司购买病历信息14.结案后，理赔档案应至少保存（）年。A.3B.5C.10D.永久15.代位求偿案件中，保险公司向责任方追偿的前提是（）。A.被保险人已放弃向责任方索赔B.被保险人已向保险公司全额索赔C.责任方明确且拒绝赔偿D.事故损失超过5000元二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于理赔禁止性规定的有（）。A.诱导客户修改事故发生时间以符合保险责任B.因客户未提供完整资料直接拒赔，未告知补充要求C.对明确属于保险责任的案件，拖延赔付超过10个工作日D.查勘时主动向客户解释保险条款中的免责内容2.审核客户提交的理赔资料时，需重点核查真实性的有（）。A.医疗发票的号码、金额与医院系统记录是否一致B.事故现场照片是否存在PS痕迹C.伤残鉴定报告是否由具备资质的机构出具D.银行账户是否为被保险人本人所有3.人伤理赔争议的常见处理方式包括（）。A.保险公司与客户协商达成和解协议B.向保险行业调解委员会申请调解C.客户直接向法院提起民事诉讼D.保险公司单方面提高赔偿标准平息争议4.以下属于人伤赔偿项目的有（）。A.误工费（需提供收入证明）B.护理费（参照当地护工平均工资）C.精神损害抚慰金（需法院判决）D.营养费（需医嘱明确“加强营养”）5.物损定损需遵循的原则包括（）。A.修复优先，更换从严B.以市场价格为基准，参考4S店与普通修理厂差价C.客户要求更换新件时，可直接按新件价格定损D.损坏部件与事故关联性需确认（如非事故导致的老化损伤不赔付）6.核赔环节的关键审核点包括（）。A.事故是否真实（如是否存在伪造现场）B.是否属于保险责任（如事故原因是否在条款范围内）C.损失是否合理（如医疗费用是否过度治疗）D.资料是否完整（如缺少事故责任认定书需补充）7.电子签名在理赔中的有效条件包括（）。A.客户通过实名认证的账号签署B.签署过程有时间戳记录C.客户手写签名的扫描件D.系统自动生成的电子签章（需客户提前授权）8.以下属于特殊案件的有（）。A.损失金额超过500万元的企业财产险案件B.疑似保险诈骗的车险案件（如多次短时间内同类事故）C.涉及外籍客户的人身意外险案件D.常规小额医疗险案件（损失500元以下）9.理赔档案保存需满足（）。A.电子档案与纸质档案需同步归档B.包含查勘记录、定损单、核赔审批表等关键材料C.可通过加密系统调阅，禁止外部随意查询D.超过保存期限后可直接销毁10.理赔过程中需向客户告知的内容包括（）。A.所需理赔资料清单（如身份证、银行卡、事故证明等）B.预计处理时效（如小额案件3个工作日内赔付）C.拒赔时的具体理由及依据（如条款中的免责条款）D.保险公司内部核赔人员的姓名及联系方式三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.所有车险事故均需查勘员现场查勘，否则无法定损。（）2.客户未在48小时内报案，保险公司可直接拒赔。（）3.医疗险中，客户因感冒住院产生的所有费用均需赔付。（）4.电子理赔资料（如拍照上传的发票）与纸质资料具有同等法律效力。（）5.核赔岗可跳过查勘环节，直接根据客户提交的资料定损。（）6.人伤定残需由省级以上卫生部门认定的鉴定机构出具报告。（）7.物损定损时，若客户不认可定损金额，可要求第三方评估机构重新评估。（）8.拒赔通知书中只需注明“不属于保险责任”，无需具体说明理由。（）9.重复保险中，被保险人可从多家保险公司获得超过实际损失的赔偿。（）10.结案后，客户若发现遗漏资料，仍可申请补充并重新审核。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：车险人伤理赔纠纷2025年5月8日，客户张某驾驶轿车与行人李某发生碰撞，李某受伤住院。张某于5月9日10时通过APP报案（事故发生时间为5月8日21时），称因夜间视线不佳未及时报案。查勘员现场查勘发现：事故现场无刹车痕迹，张某驾驶证显示实习期至2025年4月30日（事故时已过实习期）；李某病历显示“左胫骨骨折，住院15天，花费医疗费3.2万元（其中非医保用药8000元）”；李某户籍为农村，但提供了城镇居住证（有效期2023年1月-2026年1月）及劳动合同（2023年5月起在城镇某工厂工作）。问题：（1）张某延迟报案是否影响理赔？说明理由。（2）非医保用药8000元是否需赔付？说明依据。（3）李某的残疾赔偿金应按农村还是城镇标准计算？说明理由。案例2：医疗险理赔争议客户王某2024年12月投保某百万医疗险（等待期30天），2025年1月15日因“甲状腺结节”住院手术，花费4.5万元。核赔时发现：王某2024年10月体检报告显示“甲状腺结节（3级）”，但投保时未告知；住院病历中主述“发现结节1周”（与体检报告矛盾）。问题：（1）王某未告知既往病史是否构成“故意隐瞒”？说明判断依据。（2）保险公司是否应赔付？说明理由。（3）若王某称“忘记告知”，保险公司应如何处理？五、实务操作题（共1题，10分）模拟场景：2025年7月15日14时，查勘员刘某接到客户陈某报案，称其驾驶的粤A-12345号丰田轿车（车损险保额25万元）于当日13时30分在广州市天河区中山大道与一辆电动车发生碰撞，电动车驾驶员赵某轻微受伤（已送医院检查）。刘某于14时20分到达现场，拍摄了事故全景、车辆碰撞部位（左前保险杠凹陷、车灯碎裂）、电动车损坏照片（前叉变形），并记录：“现场有刹车痕迹，长度约5米；陈某驾驶证、行驶证均在有效期内；赵某称‘被轿车突然变道撞倒’，陈某称‘电动车突然横穿马路’；已联系医院确认赵某无骨折，初步检查费500元。”请根据以上信息，填写《车险查勘记录表》的关键内容（需包含：报案信息、现场查勘时间/地点、事故描述、现场痕迹记录、当事人陈述、初步损失预估）。---答案一、单项选择题1.D（2025版规范取消固定报案时效，需核实延迟合理性）2.B（异常痕迹需记录并提示进一步调查）3.A（重点审核“合理且必要”，需判断是否必需进口药）4.C（故意隐瞒既往病史且关联出险，可拒赔并解除合同）5.B（电子资料模糊需补充，同时核验真伪）6.B（连续城镇居住满1年以上可按城镇标准）7.B（修复为主，需证明修复可行性）8.B（500万以上案件3个工作日内上报）9.C（支付权限属于财务岗）10.A（《保险法》规定15日内可投诉或诉讼）11.B（重复保险按保额比例分摊）12.B（残值归客户，可协商折抵）13.C（需客户授权后合法调取）14.B（理赔档案至少保存5年）15.B（需被保险人已向保险公司索赔）二、多项选择题1.ABC（D为合规行为）2.ABCD（均需核查真实性）3.ABC（D为违规妥协）4.ABCD（均属合理赔偿项目）5.ABD（C需核实必要性，不可直接更换）6.ABCD（均为核赔关键）7.ABD（手写扫描件非电子签名）8.ABC（D为常规案件）9.ABC（D需按程序销毁）10.ABC（D无需告知内部人员信息）三、判断题1.×（小额案件可线上查勘）2.×（需核实延迟是否影响定责）3.×（感冒属普通疾病，需看条款是否涵盖）4.√（《电子签名法》认可）5.×（核赔需基于查勘结论）6.√（需资质机构鉴定）7.√（客户有权要求第三方评估）8.×（需明确具体理由及条款依据）9.×（重复保险赔付不超过实际损失）10.√（结案后可补充资料重新审核）四、案例分析题案例1答案（1）不影响。张某延迟报案仅13小时，未超过合理期限，且未影响事故性质认定（现场痕迹保留），保险公司应正常处理。（2）需部分赔付。根据条款“合理且必要”，非医保用药若为治疗必需（如骨折手术中的特殊耗材），应赔付；若为可选（如进口止痛药），可扣除。需结合病历中的用药必要性说明判断，本题未明确非必要性，故默认需赔付。（3）按城镇标准。李某提供了城镇居住证（满1年以上）及劳动合同，可证明主要收入来源和居住地为城镇，应参照城镇居民人均可支配收入计算。案例2答案（1）构成。王某2024年10月已知甲状腺结节（3级），投保时（2024年12月）未告知，且住院主述“发现结节1周”与体检报告矛盾，属于故意隐瞒。（2）不应赔付。王某故意隐瞒既往病史，且该病史与本次出险（甲状腺结节手术）直接相关，保险公司可拒赔并解除合同。（3）若称“忘记告知”，需核实是否“重大过失”。甲状腺结节（3级）属重要健康信息，未告知属重大过失；若因重大过失未告知且影响承保，保险公司可拒赔但需退还保费。五、实务操作题《车险查勘记录表》关键内容-报案信息：报案人陈某，报案时间