慢性心力衰竭合并心房颤动患者抗凝方案

慢性心力衰竭合并心房颤动患者抗凝方案演讲人01慢性心力衰竭合并心房颤动患者抗凝方案02引言：临床背景与抗凝治疗的战略意义03血栓栓塞与出血风险：个体化抗凝的基石04抗凝药物的选择：从华法林到DOACs的个体化决策05抗凝治疗的监测与不良反应管理06特殊人群的抗凝管理：精细化与个体化07长期管理与患者教育：抗凝成功的“软实力”08总结与展望：以患者为中心的抗凝综合管理目录01慢性心力衰竭合并心房颤动患者抗凝方案02引言：临床背景与抗凝治疗的战略意义引言：临床背景与抗凝治疗的战略意义在心血管疾病的临床实践中，慢性心力衰竭（简称慢性心衰）与心房颤动（简称房颤）的合并存在已成为影响患者预后的重要挑战。流行病学数据显示，约30%-40%的慢性心衰患者合并房颤，且两者相互促进，形成恶性循环：心衰的血流动力学紊乱与神经内分泌激活可诱发或加重房颤，而房颤所致的心室率异常与心房功能丧失又会进一步加剧心衰进展。更为严峻的是，这类患者血栓栓塞事件（尤其是缺血性卒中）的风险显著增高，年发生率可达5%-15%，是非房颤心衰患者的3-5倍，同时出血风险亦因心衰相关的淤血、肝肾功能不全等因素而升高。因此，如何基于患者个体特征制定科学、安全的抗凝方案，是降低血栓栓塞事件、改善长期生存质量的核心环节。引言：临床背景与抗凝治疗的战略意义作为一名长期深耕于心衰与房颤综合管理领域的临床工作者，我深刻体会到抗凝治疗在此类患者中的“双刃剑”效应——恰当的抗凝可显著减少卒中相关致残致死，而不合理的抗凝则可能因出血事件导致治疗失败甚至病情恶化。本文将结合最新循证医学证据与临床实践经验，从风险评估、药物选择、监测调整、特殊人群管理及长期随访五个维度，系统阐述慢性心衰合并房颤患者的抗凝策略，旨在为临床决策提供全面、个体化的参考框架。03血栓栓塞与出血风险：个体化抗凝的基石血栓栓塞与出血风险：个体化抗凝的基石抗凝治疗的首要前提是对患者血栓栓塞与出血风险的精准评估。这一过程并非简单的评分计算，而是需结合临床特征、合并疾病及动态变化进行综合判断，为后续药物选择与强度调整提供依据。血栓栓塞风险：CHA₂DS₂-VASc评分的临床应用CHA₂DS₂-VASc评分是目前国际公认的房颤相关卒中风险分层工具，其通过量化患者的基础危险因素，预测抗凝治疗的净获益。对于慢性心衰合并房颤患者，该评分具有更重要的指导意义，因为心衰本身即为重要的卒中危险因素。具体评分项目及临床意义如下：1.充血性心衰（C,CongestiveHeartFailure）：权重1分，反映心衰对心输出量及血液淤血的影响，是慢性心衰合并房颤患者评分中不可或缺的核心因素。需注意，射血分数降低的心衰（HFrEF）与射血分数保留的心衰（HFpEF）均会增加卒中风险，但HFrEF患者因神经内分泌激活更显著，风险可能更高。2.高血压（H,Hypertension）：权重1分，长期高血压导致心房重构与内皮功能损伤，是房颤发生与血栓形成的重要基础。需强调“控制不良”的高血压（如收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg）对风险的影响更显著。血栓栓塞风险：CHA₂DS₂-VASc评分的临床应用No.33.年龄（A,Age）：分为“≥75岁”（2分）和“65-74岁”（1分），是卒中最强的独立预测因素。老年患者常合并肾功能减退、血管弹性下降，血栓栓塞风险呈指数级增长。4.糖尿病（D,DiabetesMellitus）：权重1分，糖尿病通过促进内皮dysfunction、加速动脉粥样硬化及高凝状态，增加血栓事件风险。需关注血糖控制水平与糖尿病并发症对风险评估的叠加影响。5.卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史（S₂,Stroke/TIA/Thromboembolism）：权重2分，是既往血栓事件的直接反映，再发风险极高，此类患者若无禁忌证必须接受长期抗凝治疗。No.2No.1血栓栓塞风险：CHA₂DS₂-VASc评分的临床应用6.血管疾病（V,VascularDisease）：权重1分，包括心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块等，提示全身性动脉粥样硬化及高凝状态。7.年龄65-74岁（A,Age65-74）：权重1分，虽低于≥75岁人群，但仍需结合其他危险因素综合评估。8.性别（Sc,SexCategory）：权重1分（女性），可能与女性房颤患者的激素水平、内皮功能差异及合并症谱不同相关。临床应用要点：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）的慢性心衰合并房颤患者，推荐长期抗凝治疗；评分为1分（男性）或2分（女性）者，需结合临床个体特征（如心衰严重程度、血压控制、肾功能等）权衡利弊；0分者一般无需抗凝。值得注意的是，心衰患者常合并多项危险因素（如高血压、糖尿病、老年等），实际评分中≥2分者占比高达80%以上，凸显抗凝治疗的普遍必要性。出血风险：HAS-BLED评分的动态管理与血栓风险评估同等重要的是出血风险的预测，HAS-BLED评分是欧洲心律学会（EHRA）推荐的主要工具，包含以下项目：1.高血压（H,Hypertension）：1分，指未控制的高血压（收缩压>160mmHg）。2.肾功能异常（A,AbnormalRenalFunction）：1分，指慢性肾病（eGFR<60ml/min/1.73m²）或透析。3.肝功能异常（S,AbnormalLiverFunction）：1分，指慢性肝病（如肝硬化、门脉高压）或谷丙转氨酶/谷草转氨酶>3倍正常上限。4.卒中史（S,Stroke）：1分，包括出血性与缺血性卒中。出血风险：HAS-BLED评分的动态管理5.出血史（L,Bleeding）：1分，指既往出血事件（如消化道出血、颅内出血）或易出血倾向。6.INR不稳定（E,ErraticINRs）：1分，仅适用于华法林使用者，指INR波动>50%或频繁调整剂量。7.老年（D,Elderly）：1分，指年龄>65岁。8.药物/酒精（D,Drugs/Alcohol）：1分，指联用抗血小板药、非甾体抗炎药（NSAIDs）或酗酒（>14单位/周）。临床应用要点：HAS-BLED评分≥3分提示出血风险增高，需积极纠正可逆因素（如控制血压、改善肝肾功能、避免NSAIDs等），而非简单拒绝抗凝。实际上，多项研究显示，出血风险：HAS-BLED评分的动态管理高HAS-BLED评分患者（即使≥3分）从抗凝中获得的卒中预防获益仍可能超过出血风险，关键在于密切监测与方案优化。例如，一位合并高血压、肾功能不全（eGFR45ml/min）的75岁HFrEF患者，CHA₂DS₂-VASc评分为4分，HAS-BLED评分为3分，虽属出血高危人群，但抗凝治疗仍能显著改善净获益，此时选择肾功能影响较小的DOACs（如利伐沙班）并密切监测eGFR是合理策略。风险动态评估：从“静态评分”到“全程管理”血栓与出血风险并非一成不变，需在心衰治疗全程中动态评估。例如，心衰急性失代偿期因血液淤血、肝淤血可能导致药物清除率下降，增加出血风险；而心衰稳定期后，肾功能恢复可能使DOACs剂量需求调整。此外，合并用药（如加用抗血小板药、抗生素）或合并症（如消化道溃疡）的出现，也可能改变风险平衡。因此，建议每3-6个月重新评估一次风险评分，并在病情变化时及时调整抗凝方案。04抗凝药物的选择：从华法林到DOACs的个体化决策抗凝药物的选择：从华法林到DOACs的个体化决策抗凝药物的选择需基于药物特性、患者个体特征及循证医学证据。目前临床应用的抗凝药主要包括维生素K拮抗剂（VKAs，以华法林为代表）和直接口服抗凝药（DOACs，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。两类药物各具优劣，需权衡后个体化选择。华法林：经典药物的特殊应用场景华法林作为传统口服抗凝药，通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成发挥抗凝作用，其优势在于：-价格低廉：在医疗资源有限地区仍具有重要价值；-监测成熟：INR监测体系完善，适合需频繁调整剂量的患者（如机械瓣膜置换术后）；-可逆性：维生素K拮抗剂特效，严重出血时可快速逆转。然而，其局限性亦十分突出：-治疗窗窄：INR目标范围（2.0-3.0）的微小波动即可显著影响疗效与安全性，INR<2.0时血栓风险增加，>3.0时出血风险升高；华法林：经典药物的特殊应用场景-影响因素多：饮食（富含维生素K的绿叶蔬菜）、药物（抗生素、抗癫痫药等）、肝肾功能均可影响药效，需频繁监测INR（稳定期每月1-2次，调整期每周1-2次）；-起效慢：需3-5天达到稳态，无法用于急性期快速抗凝。适用人群：-机械瓣膜置换术后患者（DOACs禁用）；-合并中重度二尖瓣狭窄的患者；-合并抗磷脂抗体综合征（APS）且需长期抗凝者（部分指南推荐华法林优于DOACs）；-经济条件有限且无法承受DOACs费用，且能保证INR规律监测者。DOACs：循证支持下的优选趋势DOACs作为新型口服抗凝药，通过直接抑制单一凝血因子（Ⅱa或Ⅹa）发挥作用，相较于华法林具有显著优势：-疗效与安全性：多项大型RCT（如RE-LY、ROCKETAF、ARISTOTLE、ENGAGEAF-TIMI48）证实，DOACs在预防房颤相关卒中方面不劣于甚至优于华法林，且显著降低颅内出血风险（降低30%-50%）；-治疗窗宽：固定剂量给药，无需常规监测INR，患者依从性更高；-药物相互作用少：除达比加群（P-gp底物）与利伐沙班（CYP3A4/CYP2J2底物）外，多数DOACs受食物与药物影响较小；-起效快：达比加群（2-3小时）、利伐沙班（2-4小时）即可达峰，适合需快速抗凝的患者。DOACs：循证支持下的优选趋势各类DOACs的特点与选择：|药物|作用靶点|常用剂量（肾功能正常）|肾功能调整（eGFR）|主要优势|主要局限性||------------|----------|------------------------|--------------------|-------------------------|-------------------------||达比加群|Ⅱa因子|110mgbid或150mgbid|<30ml/min禁用|强效抑制Ⅱa因子，抗凝作用全面|胃肠道反应（3%-5%），P-gp抑制剂相互作用|DOACs：循证支持下的优选趋势|利伐沙班|Ⅹa因子|20mgqd|15-49ml/min减至15mg|半衰长（7-11小时），一日一次给药|药物相互作用（如酮康唑、利福平）||阿哌沙班|Ⅹa因子|5mgbid|<25ml/min禁用|出血风险最低（ARISTOTLE研究）|需空腹服用（与食物同服可能降低生物利用度）||依度沙班|Ⅹa因子|60mgqd|15-50ml/min减至30mg|肾脏依赖性小，适合肾功能中度不全者|受P-gp诱导剂影响大（如利福平）|慢性心衰合并房颤患者的DOACs选择策略：DOACs：循证支持下的优选趋势1.肾功能优先：慢性心衰患者常合并肾功能不全（eGFR下降），需根据eGFR选择合适的DOACs及剂量。例如，eGFR30-49ml/min的患者，达比加群可选择110mgbid，利伐沙班15mgqd，阿哌沙班2.5mgbid（需谨慎）；eGFR<30ml/min时，多数DOACs禁用，可考虑华法林或低分子肝桥接。2.心衰类型与出血风险：HFrEF患者因胃肠道淤血风险较高，宜选择胃肠道反应较小的DOACs（如阿哌沙班）；HFpEF患者合并高血压、动脉粥样硬化比例高，可优先考虑抗动脉粥样硬化作用较强的Ⅹa抑制剂（如利伐沙班）。3.药物相互作用：慢性心衰患者常合并使用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等，需注意与DOACs的相互作用。例如，达比加群与胺碘酮（P-gp抑制剂）联用时需减量；利伐沙班与克拉霉素（CYP3A4抑制剂）联用时需监测出血。DOACs：循证支持下的优选趋势4.经济因素：DOACs价格较高，需结合患者经济能力与医保政策选择。部分地区已将DOACs纳入医保，但报销比例可能因药物而异。抗凝药物转换的注意事项临床实践中，患者可能因各种原因需从华法林转换为DOACs，或反之。转换时需注意：-华法林→DOACs：停用华法林后，当INR<2.0时启动DOACs；若INR>2.0，需延迟启动至INR达标，避免重叠抗凝增加出血风险。-DOACs→华法林：需先给予负荷剂量华法林（5-10mg/d），同时与DOACs重叠至少3天，直至INR达标（目标2.0-3.0），因为DOACs的半衰期较短（5-17小时），停药后抗凝作用迅速消失。-紧急转换：如需紧急手术或有创操作，可考虑使用拮抗剂（如伊达珠单抗、andexanetalfa）快速逆转DOACs作用，或输注新鲜冰冻血浆（FFP，仅对华法林有效）。05抗凝治疗的监测与不良反应管理抗凝治疗的监测与不良反应管理无论选择何种抗凝药物，规范的监测与不良反应管理都是保障治疗安全性的关键。慢性心衰合并房颤患者因病情复杂，更需制定个体化的监测计划。华法林的INR监测与剂量调整1.初始阶段：通常起始剂量为1.5-3.0mg/d，根据INR值调整。若INR<1.5，可增加15%-25%剂量；INR1.5-1.9，增加5%-15%；INR2.0-3.0，维持原剂量；INR3.1-5.0，暂停华法林1-3天，复查INR后调整；INR>5.0，立即停药，给予维生素K（1-2.5mg口服）并监测INR。2.稳定期：INR稳定在目标范围后，每4周监测一次；若出现波动（如INR连续2次超出目标范围），需寻找原因（如饮食、药物、肝肾功能变化）并调整剂量。3.特殊情况：心衰急性失代偿期、肝淤血时，华法林清除率下降，需减少剂量；联用抗生素（如头孢菌素）时，肠道菌群减少，维生素K合成减少，可能增强华法林作用，需密切监测INR。DOACs的监测：无需常规INR，但需关注特定指标DOACs无需常规监测INR，但以下情况需进行凝血功能检测：1.紧急评估：如发生严重出血或需紧急手术时，可检测抗Ⅹa活性（利伐沙班、依度沙班）、稀释凝血酶时间（dTT，达比加群）或ecarin凝血时间（ECT，达比加群），但这些检测非常规项目，需送至有条件的中心。2.肾功能监测：慢性心衰患者肾功能可能动态变化，建议每3-6个月检测一次eGFR，根据结果调整DOACs剂量（如利伐沙班在eGFR15-49ml/min时减至15mgqd）。3.出血风险评估：定期（如每6个月）评估HAS-BLED评分，纠正可逆因素（如停用NSAIDs、控制血压）。出血事件的识别与处理出血是抗凝治疗最常见的不良反应，需根据出血部位、严重程度制定处理方案：在右侧编辑区输入内容1.轻微出血（如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血）：-调整抗凝药物：华法林可暂时减量或停用1-2天；DOACs无需调整，但需密切观察。-局部处理：如压迫止血、避免搔抓皮肤瘀斑。-病因排查：是否联用抗血小板药、NSAIDs，或血小板减少等。2.中度出血（如肉眼血尿、黑便、血红蛋白下降>20g/L但无血流动力学不稳定）在右侧编辑区输入内容出血事件的识别与处理：-暂停抗凝药物：华法林停用，给予维生素K（2.5-5mgiv/im）；DOACs根据肾功能及药物半衰期决定是否停用（达比加群半衰短12-17小时，停用12-24小时后可恢复；利伐沙班半衰长7-11小时，需停用24小时以上）。-补充血容量：必要时输注晶体液或胶体液，维持血压稳定。-寻找出血部位：如胃镜、肠镜明确消化道出血来源，给予内镜下止血。3.严重出血（如颅内出血、消化道大出血伴休克、血红蛋白下降>40g/L或需输注出血事件的识别与处理>2单位红细胞）：-立即逆转抗凝作用：-华法林：静脉注射维生素K（5-10mg）+新鲜冰冻血浆（FFP，10-15ml/kg）或凝血酶原复合物（PCC，25-50IU/kg）；-DOACs：根据药物选择特异性拮抗剂——达比加群：伊达珠单抗（5giv，10分钟以上）；Ⅹa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）：andexanetalfa（400mgiv推注后4mg/h静脉滴注2小时）。-多学科协作：重症医学科、神经外科、消化科共同参与救治，如颅内出血需紧急开颅减压，消化道出血需介入栓塞。出血事件的识别与处理-后续抗凝策略：出血控制稳定后，需重新评估抗凝获益与风险，若血栓栓塞风险极高（如机械瓣膜、既往卒中），可考虑在出血停止后7-14天重启抗凝（首选华法林或低分子肝素桥接）；若风险较低，可永久停用抗凝。血栓栓塞事件的预防与处理尽管规范抗凝，仍可能有部分患者发生血栓栓塞事件（如卒中、深静脉血栓、肺栓塞），处理原则包括：-急性期治疗：缺血性卒中发病<4.5小时且无禁忌证者，可给予rt-PA溶栓；但需注意，若患者正在服用DOACs且检测到药物活性（如抗Ⅹa活性>50ng/ml），溶栓风险显著增加，需谨慎评估。肺栓塞伴血流动力学不稳定者，可考虑导管取栓或溶栓。-抗凝调整：若因抗凝不足导致血栓，需检查药物依从性、剂量是否合适（如肾功能不全未调整DOACs剂量），必要时增加剂量或更换抗凝药物。-二级预防：血栓栓塞事件发生后，需强化抗凝治疗（如华法林目标INR2.5-3.0，或选择更高剂量的DOACs），并寻找可逆危险因素（如感染、脱水、心衰失代偿）。06特殊人群的抗凝管理：精细化与个体化特殊人群的抗凝管理：精细化与个体化慢性心衰合并房颤的特殊人群（如老年、肾功能不全、合并出血史等）的抗凝管理更具挑战性，需结合患者具体情况制定“量体裁衣”的方案。老年患者：平衡获益与风险的“精细艺术”老年患者（≥75岁）是慢性心衰合并房颤的高发人群，其血栓栓塞风险随年龄增长而升高，但出血风险（如跌倒后颅内出血、消化道出血）亦显著增加。管理要点包括：011.评估工具：CHA₂DS₂-VASc评分中“年龄≥75岁”已占2分，此类患者若无禁忌证均需抗凝；HAS-BLED评分中“老年”占1分，需积极纠正可逆因素（如避免跌倒、治疗消化道溃疡）。022.药物选择：优先选择出血风险较低的DOACs（如阿哌沙班5mgbid，若出血风险高或≥80岁可减至2.5mgbid）；避免使用华法林，因其INR波动大，老年患者难以耐受。033.剂量调整：老年患者常合并肾功能减退，需根据eGFR调整DOACs剂量（如利伐沙班在≥75岁且eGFR30-49ml/min时减至15mgqd）。04老年患者：平衡获益与风险的“精细艺术”4.跌倒预防：评估跌倒风险（如肌力、平衡功能、用药史），停用镇静催眠药、降压药（如α受体阻滞剂），加强居家环境改造（如防滑垫、扶手）。肾功能不全患者：DOACs剂量的“动态调整”慢性心衰患者肾功能不全发生率高达40%-60%，而肾功能是影响DOACs清除率的关键因素。管理要点：1.eGFR评估：所有患者起始抗凝前需检测eGFR（采用CKD-EPI公式），此后每3-6个月复查一次；若心衰急性加重或使用肾毒性药物（如利尿剂、抗生素），需缩短监测间隔。2.DOACs选择与剂量：-eGFR≥50ml/min：无需调整剂量；-eGFR30-49ml/min：达比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd、阿哌沙班2.5mgbid、依度沙班30mgqd；肾功能不全患者：DOACs剂量的“动态调整”-eGFR<30ml/min：多数DOACs禁用（达比加群、阿哌沙班禁用；利伐沙班、依度沙班不推荐），可考虑华法林（目标INR2.0-3.0）或低分子肝素（如那屈肝素，需根据抗Ⅹa活性调整剂量）。3.避免肾毒性药物：慎用NSAIDs、氨基糖苷类抗生素、造影剂等，加重肾功能损伤。合并出血史患者：从“恐惧”到“理性抗凝”既往有出血史（如消化道出血、颅内出血）的患者常被“禁止”抗凝，但研究显示，此类患者若血栓栓塞风险高（CHA₂DS₂-VASc≥3分），抗凝治疗的净获益仍可能显著超过风险。管理要点：1.出血原因评估：明确出血是否为可逆因素（如消化性溃疡、动脉瘤）导致，若为可逆因素，纠正后可重启抗凝；若为不可逆因素（如血管畸形、凝血功能障碍），需谨慎评估。2.药物选择：优先选择出血风险最低的DOACs（如阿哌沙班），避免华法林（INR波动大增加出血风险）。3.联合用药：避免联用抗血小板药（如阿司匹林、氯吡格雷）除非绝对必要（如冠心病支架术后，需联用P2Y₁₂抑制剂，抗凝方案需多学科讨论）。4.监测与随访：每1-2个月复查一次血常规、肝肾功能，每年评估一次消化道内镜（如有消化道出血史）。机械瓣膜置换术后患者：华法林的“不可替代性”机械瓣膜置换术后合并房颤的慢性心衰患者，抗凝方案相对固定：1.药物选择：必须使用华法林，DOACs禁用（因缺乏机械瓣膜患者的循证证据，且可能增加瓣膜血栓风险）。2.抗凝强度：根据瓣膜位置与类型调整——二尖瓣机械瓣或合并其他危险因素（如房颤、心衰）者，INR目标2.5-3.5；主动脉瓣机械瓣且无其他危险因素者，INR目标2.0-3.0。3.监测频率：INR需每周监测1-2次直至稳定，稳定后每2-4周监测一次。4.桥接治疗：若需手术或有创操作，需在术前停用华法林，给予低分子肝素（如依诺肝素1mgqdsc）桥接，术后24小时重启华法林，INR达标后停用低分子肝素。07长期管理与患者教育：抗凝成功的“软实力”长期管理与患者教育：抗凝成功的“软实力”抗凝治疗并非一蹴而就，而是需要医患双方共同参与的“长期战役”。慢性心衰合并房颤患者的抗凝管理，不仅需要医师的专业决策，更需要患者的理解与配合。用药依从性提升：从“被动接受”到“主动参与”用药依从性是影响抗凝疗效的关键因素，研究显示，约30%-50%的患者存在自行停药、减药或漏服的情况。提升依从性的策略包括：1.健康教育：向患者及家属详细解释抗凝的重要性（如“不吃药，脑梗死风险增加5倍”）、药物作用（如“DOACs像血液的‘润滑剂’，防止血栓形成”）及不良反应（如“出现黑便、血尿立即就医”），可采用图文手册、短视频等形式，避免专业术语堆砌。2.简化方案：优先选择一日一次的DOACs（如利伐沙班、依度沙班），减少漏服风险；使用药盒、手机闹钟提醒等辅助工具。3.多学科协作：药师参与用药管理，定期电话随访，解答患者关于药物储存、不良反应的疑问；护士指导INR监测技巧（如华法林患者）。4.家庭支持：鼓励家属监督患者用药，记录不良反应，提高患者的治疗信心。定期随访与动态调整：抗凝管理的“闭环系统”定期随访是发现并解决问题的重要环节，建议建立“心衰-房颤-抗凝”一体化随访模式：1.随访频率：病情稳定者每3-6个月随访一次；病情不稳定（如心衰急性加重、INR波动、出血事件）者1-2周随访一次。2.随访内容：-临床评估：心功能NYHA分级、房颤心室率控制情况、水肿情况；-实验室检查：血常规（监测血小板）、肝肾功能（调整DOACs剂量）、INR（华法林患者）；-风险评分更新：CHA₂DS₂-VASc、HAS-BLED评分每6个月更新一次；-用药依从性评估：采用Morisky用药依从性量表（8条目）评估，得分<6分提示依从性差，需干预。定期随访与动态调整：抗凝管理的“闭环系统”3.动态调整：根据随访结果及时调整抗凝方案，