慢性肾脏病合并维生素D缺乏的补充方案

慢性肾脏病合并维生素D缺乏的补充方案演讲人01慢性肾脏病合并维生素D缺乏的补充方案02引言：慢性肾脏病与维生素D缺乏的“隐形关联”及其临床意义引言：慢性肾脏病与维生素D缺乏的“隐形关联”及其临床意义作为一名深耕肾脏病领域十余年的临床医生，我曾在门诊中遇到这样一位患者：58岁的男性，CKD3期（eGFR45mL/min/1.73m²），主诉“乏力、骨痛半年，加重1个月”。初始检查提示血钙1.9mmol/L、血磷1.8mmol/L、iPTH320pg/mL，血清25(OH)D仅12ng/mL——典型的“慢性肾脏病合并维生素D缺乏（VDD）继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）”。在补充活性维生素D及综合管理后，患者骨痛缓解，iPTH降至150pg/mL，生活质量显著改善。这个病例让我深刻体会到：VDD不仅是CKD患者的“常见合并症”，更是推动疾病进展、增加并发症风险的“隐形推手”。引言：慢性肾脏病与维生素D缺乏的“隐形关联”及其临床意义慢性肾脏病（CKD）患者维生素D缺乏的发生率高达30%-80%，且随肾功能下降而显著增加[1]。维生素D不仅参与骨矿物质代谢，还通过维生素D受体（VDR）调节免疫、心血管、内分泌等多系统功能。在CKD背景下，肾功能减退导致活性维生素D合成不足、VDR表达异常、维生素D结合蛋白（DBP）丢失等多重机制，共同加剧VDD，进而引发SHPT、血管钙化、免疫紊乱、肌少症等一系列并发症，严重影响患者预后。因此，建立科学、个体化的维生素D补充方案，是CKD综合管理中不可或缺的一环。本文将从机制、评估、方案制定、监测及特殊人群管理五个维度，系统阐述CKD合并VDD的补充策略，以期为临床实践提供参考。03慢性肾脏病合并维生素D缺乏的机制与临床危害维生素D的生理功能与代谢概述维生素D是一组脂溶性固醇类化合物，主要包括维生素D2（麦角钙化醇，来自植物性食物）和维生素D3（胆钙化醇，来自皮肤经紫外线B照射合成）。其经典代谢途径为：皮肤合成的D3或饮食摄入的D2/D3在肝脏经25-羟化酶（CYP2R1等）转化为25(OH)D（循环中的主要形式，反映机体维生素D营养状态），随后在肾脏近端小管上皮细胞经1α-羟化酶（CYP27B1）转化为1,25(OH)2D（活性维生素D，调节钙磷代谢的核心激素）。1,25(OH)2D通过结合VDR，促进肠道钙磷吸收、抑制甲状旁腺激素（PTH）分泌、调节骨重塑，同时参与免疫调节、细胞增殖分化等非骨骼效应[2]。CKD患者维生素D缺乏的复杂机制CKD患者维生素D缺乏是“多因素共同作用的结果”，具体机制可归纳为以下四类：CKD患者维生素D缺乏的复杂机制活性维生素D合成减少肾脏是1,25(OH)2D合成的主要场所。CKD3期后，肾小球滤过率（eGFR）下降导致1α-羟化酶活性显著降低，1,25(OH)2D合成减少。此外，CKD患者常存在高磷血症、成纤维细胞生长因子23（FGF-23）水平升高、代谢性酸中毒等因素，进一步抑制1α-羟化酶活性，形成“活性维生素D缺乏-PTH升高-骨矿化异常”的恶性循环[3]。CKD患者维生素D缺乏的复杂机制维生素D代谢异常与丢失增加-皮肤合成减少：CKD患者常合并皮肤色素沉着（尿毒症毒素沉积）、户外活动减少（因乏力、并发症等），导致皮肤经紫外线合成D3的能力下降。-肠道吸收障碍：CKD患者常合并胃肠功能紊乱（如恶心、呕吐）、小肠黏膜水肿，影响维生素D的肠道吸收。-丢失增加：蛋白尿（尤其是肾病综合征范围）导致DBP随尿蛋白丢失而减少，间接降低25(OH)D的稳定性；血液透析患者因透析膜吸附、透析液丢失等，每周可丢失25(OH)D10%-20%[4]。CKD患者维生素D缺乏的复杂机制维生素D结合蛋白（DBP）异常DBP是维生素D在血液中的载体蛋白，其水平与肝功能、炎症状态密切相关。CKD患者常存在低蛋白血症（肝脏合成减少、蛋白丢失）、慢性炎症反应（CRP、IL-6等升高），导致DBP水平下降或功能异常，尽管血清25(OH)D“绝对值”正常，但“生物利用度”仍可能不足[5]。CKD患者维生素D缺乏的复杂机制维生素D抵抗（VDR功能障碍）CKD患者肾小管、甲状旁腺、骨骼等组织的VDR表达下调或功能异常，导致1,25(OH)2D与VDR结合能力下降，即使维生素D水平充足，其生理效应仍无法充分发挥，形成“相对性维生素D缺乏”[6]。维生素D缺乏对CKD患者的多系统危害维生素D缺乏绝非“仅影响骨骼健康”，而是通过“骨-矿-心-肾”轴影响CKD患者的全身状态，具体危害包括：1.骨骼系统：继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）与肾性骨病维生素D缺乏是SHPT的核心驱动因素：25(OH)D和1,25(OH)2D水平下降，削弱了对PTH的负反馈调节，导致甲状旁腺增生、PTH过度分泌。长期SHPT可引发“高转化性骨病”（纤维性骨炎）、“低转化性骨病”（骨软化、骨再生不良），增加骨折、骨畸形、骨痛风险[7]。维生素D缺乏对CKD患者的多系统危害心血管系统：血管钙化与心血管事件风险增加维生素D缺乏通过以下机制促进血管钙化：①间接升高PTH，增加骨钙释放；②抑制血管平滑肌细胞（VSMCs）的VDR表达，促进VSMCs向成骨细胞表型转化；③加剧氧化应激与炎症反应，损伤血管内皮[8]。研究显示，CKD患者血清25(OH)D<15ng/mL时，心血管死亡风险增加2-3倍[9]。维生素D缺乏对CKD患者的多系统危害免疫系统：感染风险与炎症状态恶化维生素D具有天然免疫调节作用：通过激活VDR促进抗菌肽（如cathelicidin）表达，抑制促炎因子（IL-6、TNF-α）释放。CKD合并VDD患者，呼吸道感染、尿路感染、导管相关感染的发生率显著升高，且感染严重程度与维生素D缺乏程度正相关[10]。维生素D缺乏对CKD患者的多系统危害肌肉系统：肌少症与功能下降维生素D通过VDR调节肌细胞内钙离子平衡、促进肌蛋白合成。CKD合并VDD患者常表现为“肌少症”（肌肉质量减少、力量下降），导致活动耐力降低、跌倒风险增加，进一步影响生活质量与CKD管理依从性[11]。维生素D缺乏对CKD患者的多系统危害肾脏进展：加速肾功能恶化动物实验表明，维生素D缺乏可通过“肾素-血管紧张素系统（RAS）过度激活”“足细胞损伤”“肾小管间质纤维化”等途径加速肾功能下降。临床研究也发现，补充维生素D可降低早期CKD患者eGFR下降速率[12]。04维生素D缺乏的评估与诊断：精准识别是合理补充的前提维生素D缺乏的评估与诊断：精准识别是合理补充的前提在制定维生素D补充方案前，必须通过系统评估明确“是否缺乏、缺乏程度、合并症状态”，避免盲目补充。评估内容包括实验室检查、临床评估及CKD分期分层。实验室检查：核心指标与解读1.血清25(OH)D：维生素D营养状态的“金标准”25(OH)D是维生素D在血液循环中的主要稳定代谢产物，半衰期2-3周，能准确反映机体维生素D储备状态。目前国际通用的诊断标准[13]：-缺乏（VDD）：25(OH)D<20ng/mL（50nmol/L）-不足（VDI）：25(OH)D20-29ng/mL（50-75nmol/L）-充足：25(OH)D≥30ng/mL（75nmol/L）-中毒：25(OH)D>100ng/mL（250nmol/L）（罕见，需警惕过量补充）注意事项：实验室检查：核心指标与解读-CKD患者因DBP丢失、炎症状态，血清25(OH)D“绝对值”可能低估实际维生素D营养状态，需结合临床综合判断。-检测方法推荐化学发光免疫分析法（CLIA）或液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS），后者特异性更高，但成本较高。2.1,25(OH)2D：活性维生素D水平（非必需）1,25(OH)2D反映肾脏合成活性维生素D的能力，但其在CKD中受PTH、FGF-23、磷等多因素影响，波动大，且半衰期短（4-6小时），不作为常规评估指标。仅在疑诊“1α-羟化酶缺陷症”（如儿童CKD、家族性低磷血症）时检测[14]。实验室检查：核心指标与解读骨矿物质代谢指标：评估SHPT与骨病风险-血钙：校正钙（校正钙=血钙+0.8×(4-白蛋白g/dL)）<2.1mmol/L提示低钙血症，可加重PTH升高；>2.55mmol/L提示高钙血症，需警惕维生素D过量。-血磷：CKD3期后目标0.81-1.45mmol/L，4-5期目标0.81-1.78mmol/L，高磷血症抑制1α-羟化酶活性，加剧维生素D缺乏。-全段甲状旁腺激素（iPTH）：CKD不同分期iPTH目标值不同（KDIGO指南[15]）：-CKD3期：35-70pg/mL-CKD4期：70-110pg/mL-CKD5期/透析：150-300pg/mLiPTH显著升高提示SHPT，需联合活性维生素D治疗。实验室检查：核心指标与解读骨转换标志物（BTMs）：辅助骨分型-骨形成标志物：骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、骨钙素（OC）、I型胶原前肽（P1NP）-骨吸收标志物：I型胶原C端肽（CTX）、酒石酸抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）BTMs可区分“高转化性骨病”（BALP、CTX升高）与“低转化性骨病”（BTMs降低），指导维生素D补充策略[16]。临床评估：症状与危险因素1.临床症状：-骨骼系统：骨痛（肋骨、脊柱、四肢）、肌肉痉挛、身高缩短（椎体压缩性骨折）-肌肉系统：乏力、活动耐力下降、跌倒史-非骨骼系统：反复感染、情绪低落（维生素D受体分布于中枢神经系统）2.危险因素：-肾功能：eGFR<60mL/min/1.73m²（CKD3期及以上）-蛋白尿：尿蛋白>0.5g/24h（DBP丢失增加）-生活方式：户外活动少、素食（维生素D摄入不足）、皮肤色素深-合并症：肥胖（维生素D沉积于脂肪组织，生物利用度下降）、炎症性疾病（炎症因子抑制25(OH)D合成）CKD分期分层评估：个体化诊断的关键CKD不同分期患者维生素D缺乏的机制、临床表现及补充策略差异显著，需分期评估：|CKD分期|eGFR(mL/min/1.73m²)|评估重点|补充方案方向||---------|------------------------|----------|--------------||1-2期|≥60|25(OH)D、iPTH、血钙磷|以普通维生素D补充为主，预防SHPT||3期|30-59|25(OH)D、iPTH、血磷|普通维生素D±活性维生素D，监测SHPT进展|32145CKD分期分层评估：个体化诊断的关键|4-5期|<30|25(OH)D、iPTH、血钙磷、BTMs|活性维生素D为主，纠正SHPT，预防骨病||透析期|<15（血透）/腹透|25(OH)D、iPTH、血管钙化指标|活性维生素D（口服/静脉），个体化剂量调整|05维生素D补充方案：个体化、精准化是核心原则维生素D补充方案：个体化、精准化是核心原则基于评估结果，CKD合并VDD患者的补充方案需遵循“个体化、精准化”原则，涵盖制剂选择、剂量确定、给药途径、联合用药及疗程设定。维生素D制剂类型与选择目前临床应用的维生素D制剂分为“普通维生素D”（非活性维生素D，D2/D3）和“活性维生素D”（1,25(OH)2D及其类似物），二者在CKD不同分期中各有优势。1.普通维生素D（胆钙化醇D3/麦角钙化醇D2）-特点：需经肝脏25-羟化酶和肾脏1α-羟化酶两步活化，适用于CKD1-3期（1α-羟化酶活性尚存）或早期4期患者，以及25(OH)D严重缺乏（<10ng/mL）需“快速纠正”者。-优势：安全性高（不易引起高钙血症）、成本低、患者依从性好。-代表制剂：胆钙化醇（D3，如“维生素D3胶囊”）、麦角钙化醇（D2，如“骨化二醇”）。维生素D制剂类型与选择活性维生素D及其类似物-特点：无需肾脏活化，直接作用于VDR，适用于CKD3b-5期（1α-羟化酶活性严重下降）、SHPT明显（iPTH超过目标值上限）或普通维生素D补充无效者。-分类：-经典活性维生素D：骨化三醇（1,25(OH)2D3，如“罗盖全”）、阿法骨化醇（1α-OH-D3，需经肾脏1α-羟化酶转化为活性形式，适用于CKD3-4期）。-新型活性维生素D类似物：帕立骨化醇（19-去甲骨化三醇，对VDR选择性更高，较少升高血钙）、度卡骨化醇（26,27-去甲骨化二醇，经肝脏25-羟化酶活化，适用于透析患者）。-优势：快速纠正SHPT、降低PTH效果明确，可直接作用于甲状旁腺VDR。-局限性：高钙血症、高磷血症风险较高，需密切监测血钙磷。剂量确定：根据缺乏程度与CKD分期分层维生素D补充剂量需结合“25(OH)D水平”“CKD分期”“临床目标”综合设定，避免“一刀切”。剂量确定：根据缺乏程度与CKD分期分层普通维生素D（D3/D2）补充剂量-CKD1-3期（25(OH)D<20ng/mL）：01-维持期：1000-2000IU/d，长期补充（根据25(OH)D水平调整）。03-CKD4-5期（25(OH)D<20ng/mL）：05-纠正期：3000-5000IU/d，口服，持续8-12周（目标：25(OH)D≥30ng/mL）。02-特殊人群：肥胖患者（BMI≥30kg/m²）需增加剂量50%（脂肪组织结合维生素D），目标维持30-50ng/mL[17]。04-因1α-羟化酶活性下降，普通维生素D转化为1,25(OH)2D效率低，需联合活性维生素D（见下文）。06剂量确定：根据缺乏程度与CKD分期分层活性维生素D补充剂量-骨化三醇：-起始剂量：0.25μg/d，口服，适用于CKD3b-5期iPTH轻度升高（超过目标值1.5倍）。-调整剂量：每2-4周监测iPTH、血钙、血磷，若iPTH下降≥30%且血钙≤2.55mmol/L、血磷≤1.78mmol/L，可维持原剂量；若iPTH无下降，可增加0.125μg/d；若出现高钙血症，立即减量或停用。-最大剂量：≤1.0μg/d（避免严重高钙血症）。-帕立骨化醇（静脉，适用于血透患者）：-起始剂量：1.0μg/次，每周3次（透析后静脉推注）。剂量确定：根据缺乏程度与CKD分期分层活性维生素D补充剂量01-调整剂量：根据iPTH变化（目标：150-300pg/mL），每4周调整剂量0.25μg/次。03-起始剂量：0.25μg/d，口服，调整原则同骨化三醇。02-阿法骨化醇（适用于CKD3-4期）：给药途径与疗程1.给药途径：-口服：普通维生素D、骨化三醇、阿法骨化醇等首选口服，方便安全，适用于非透析患者。-静脉：帕立骨化醇、度卡骨化醇适用于血透患者（避免口服吸收不稳定），透析后给药可减少高钙血症风险。2.疗程设定：-普通维生素D：纠正期8-12周，维持期长期（至少1年），每3-6个月复查25(OH)D。-活性维生素D：长期使用，根据iPTH、血钙磷动态调整剂量，目标为“iPTH达标且血钙磷平稳”。联合用药：协同增效与风险平衡CKD合并VDD患者常需联合其他药物，需注意相互作用：1.磷结合剂：-高磷血症是CKD患者的常见问题，需联合磷结合剂（如司维拉姆、碳酸钙）。-注意：碳酸钙含钙（40%元素钙），与活性维生素D联用可增加高钙血症风险，建议优先选择非含钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧），尤其当血钙>2.4mmol/L时。2.拟钙剂：-西那卡塞是钙敏感受体（CaSR）激动剂，可降低PTH，与活性维生素D联用可增强PTH抑制效果，减少活性维生素D用量，降低高钙血症风险[18]。联合用药：协同增效与风险平衡3.钙剂：-仅当血钙<2.1mmol/L时补充，元素钙剂量≤500mg/d，避免与磷结合剂联用（增加钙负荷）。特殊人群的补充策略-生长发育快，维生素D需求高（推荐维持25(OH)D30-50ng/mL）。-剂量：普通维生素D1000-2000IU/d，根据体重调整（20-50IU/kg/d）。-活性维生素D：骨化三醇起始0.025-0.05μg/d，根据iPTH、生长速率调整。1.儿童CKD患者：-合并症多（高血压、糖尿病、骨质疏松），药物相互作用风险高。-原则：小剂量起始（普通维生素D≤1000IU/d），避免高钙血症（老年人对钙负荷敏感）。2.老年CKD患者：特殊人群的补充策略3.糖尿病合并CKD：-研究显示，维生素D缺乏与胰岛素抵抗、糖尿病肾病进展相关。-补充目标：25(OH)D≥30ng/mL，普通维生素D2000-4000IU/d，可能改善血糖控制[19]。4.肾移植后患者：-免疫抑制剂（他克莫司、环孢素）增加高钙血症风险，且术后早期骨病高发。-策略：普通维生素D800-1000IU/d，监测血钙（目标≤2.6mmol/L），避免活性维生素D过量。06补充过程中的监测与不良反应管理：安全性的保障补充过程中的监测与不良反应管理：安全性的保障维生素D补充如同“双刃剑”，不足则无法纠正缺乏，过量则可能引发高钙血症、高磷血症等严重不良反应。因此，规范的监测与及时的不良反应管理是确保补充方案安全有效的关键。监测指标与频率根据CKD分期、补充制剂类型制定个体化监测计划（表2）：|指标|监测频率（CKD1-3期）|监测频率（CKD4-5期/透析）|目标值||---------------------|------------------------|------------------------------|-------------------------||血清25(OH)D|纠正期每月1次，维持期每3个月1次|每3个月1次|30-50ng/mL||校正血钙|每3个月1次|每月1次|2.1-2.55mmol/L|监测指标与频率|血磷|每3个月1次|每月1次|CKD3期：0.81-1.45mmol/L；CKD4-5期/透析：0.81-1.78mmol/L|01|iPTH|每6个月1次|每月1次|按CKD分期目标值（KDIGO指南）|02|24小时尿钙|每半年1次（高钙血症时）|每季度1次（高钙血症时）|<200mg/24h（避免钙超载）|03常见不良反应及处理1.高钙血症：-定义：校正血钙>2.55mmol/L，是活性维生素D最常见的不良反应（发生率5%-15%）。-症状：恶心、呕吐、便秘、乏力、意识模糊（严重时可危及生命）。-处理：-立即停用维生素D及钙剂。-限制钙摄入（<500mg/d）、停用含钙磷结合剂。-补液（0.9%NaCl500-1000mL，促进钙排泄）。-若血钙>3.0mmol/L，可加用呋塞米（20-40mg/d，抑制钙重吸收）。-密切监测血钙（每24-48小时1次），直至恢复正常。常见不良反应及处理2.高磷血症：-机制：活性维生素D促进肠道磷吸收，与磷结合剂联用不当可导致血磷升高。-处理：增加磷结合剂剂量（如司维拉姆从800mgtid增至1600mgtid）、减少维生素D剂量、限制磷摄入（<800mg/d）。3.血管钙化加重：-风险因素：长期高钙血症、高磷血症、PTH过度抑制（iPTH<150pg/mL）。-预防：控制25(OH)D在30-50ng/mL（避免过高），iPTH维持在目标范围下限（CKD5期透析患者150-300pg/mL），定期行腹部侧位片或心脏CT评估钙化进展（Agatston评分≥400分提示重度钙化）。常见不良反应及处理-处理：停用所有维生素D制剂，避免阳光暴露，补液利尿，必要时使用双膦酸盐（抑制骨钙释放）。-定义：25(OH)D>100ng/mL，伴高钙血症、高钙尿症。4.维生素D中毒：07长期管理与综合干预：超越“补充”的全程管理长期管理与综合干预：超越“补充”的全程管理维生素D补充只是CKD综合管理的一部分，需结合生活方式干预、原发病治疗、并发症预防，才能实现“延缓疾病进展、改善生活质量”的最终目标。生活方式干预1.饮食调整：-保证维生素D摄入：每周食用深海鱼（三文鱼、金枪鱼）2-3次，蛋黄、动物肝脏适量（维生素D3来源）；植物性食物（蘑菇、强化奶）含少量维生素D2。-限制磷摄入：避免加工食品（火腿、可乐）、坚果、乳制品（腹透患者可适量）。-适度蛋白质摄入：CKD3-4期0.6-0.8g/kg/d，CKD5期/透析1.0-1.2g/kg/d（避免加重蛋白尿与肾负担）。2.运动与阳光暴露：-适度运动（如散步、太极拳）：每周3-5次，每次30分钟，改善肌肉力量与骨密度。-阳光暴露：每日上午10点至下午3点，暴露面部、手臂皮肤15-20分钟（避免暴晒，使用SPF30以下防晒霜，以免影响维生素D合成）。原发病治疗与并发症预防1.控制CKD进展：-严格控制血压（<130/80mmHg）、血糖（糖化血红蛋白<7%）、蛋白尿（尿蛋白<0.5g/24h），使用RAAS抑制剂（ACEI/ARB）延缓肾功能下降。2.预防感染：-维生素D缺乏患者免疫功能低下，建议接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，注意个人卫生（避免尿路感染、导管相关感染）。3.管理心血管风险：-定期监测血压、血脂，他汀类药物调脂（LDL-C<1.8mmol/L），戒烟限酒，降低心血管事件风险。患者教育与随访1.患者教育：-告知患者维生素D缺乏的危害、补充方案的重要性及注意事项（如高钙血症症状、定期复查的必要性）。-提供用药指导（如口服维生素D与餐同服，提高吸收率；活性维生素D需避光保存）。2.长期随访：-建立CKD患者档案，每3-6个月随访1次，评估维生素D水平、骨矿物质代谢指标、肾功能及生活质量。-根据随访结果动态调整补充方案，实现“个体化精准管理”。08总结：慢性肾脏病合并维生素D缺乏补充方案的核心理念总结：慢性肾脏病合并维生素D缺乏补充方案的核心理念0504020301回顾全文，慢性肾脏病合并维生素D缺乏的补充方案是一个“多维度、动态化、个体化”的系统工程，其核心理念可概括为以下五点：1.早期识别，精准评估：通过血清25(OH)D、iPTH、血钙磷等指标，结合CKD分期，明确缺乏程度与临床风险，避免“盲目补充”或“漏诊漏治”。2.个体化制剂选择：CKD1-3期以普通维生素D为主，CKD3b-5期/透析患者优先选择活性维生素D，兼顾疗效与安全性。3.动态剂量调整：根据25(OH)D水平、iPTH变化、血钙磷监测结果，及时调整补充剂量，实现“精准达标”。4.多学科协作管理：肾内科、内分泌科、营养科、骨科等多学科协作，共同解决维生素D缺乏、SHPT、骨病、心血管钙化等复杂问题。总结：慢性肾脏病合并维生素D缺乏补充方案的核心理念5.全程综合干预：维生素D补充需结合生活方式干预、原发病治疗、并发症预防，最终目标是延缓CKD进展、改善患者预后、提升生活质量。作为一名肾脏病医生，我始终认为：CKD患者的维生素D管理，不仅是“补充一个指标”，更是“守护全身健康”的重要一环。从机制研究到临床实践，从药物选择到生活方式指导，每一个环节都需要我们以“循证为基、个体为本”的理念，为患者制定最合适的方案。未来，随着维生素D受体激动剂、新型磷结合剂等药物的研发，CKD合并VDD的管理将更加精准高效。但无论技术如何进步，“以患者为中心”的初心始终不变——这，就是我们作为行业者的责任与追求。09参考文献参考文献[1]NationalKidneyFoundation.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddiseaseinchronickidneydisease[J].AmJKidneyDis,2003,42(4Suppl3):S1-201.[2]HolickMF.VitaminDdeficiency[J].NEnglJMed,2007,357(3):266-281.[3]LevinA,BakrisGL,MolitchM,etal.PrevalenceofabnormalserumvitaminD,PTH,calcium,参考文献andphosphorusinpatientswithchronickidneydisease:resultsofthestudyofboneandmineraldisordersinCKD[J].KidneyInt,2007,71(4):31-38.[4]WolfM,ShahA,GutierrezO,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