住院病历模板（A4纸打印版）

住院病历模板（A4纸打印版）病历编号：__________打印日期：年__月__日医院名称：____________________科室：__________床号：__________住院号：__________第一部分患者基本信息（首页）项目填写内容项目填写内容姓名__________性别□男□女年龄______岁（出生年月：____年__月）婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶民族__________职业__________（有无职业暴露史：□有□无）身份证号__________联系方式（紧急联系人：）现住址__________户籍地址__________医保类型□职工医保□居民医保□商业保险□自费入院日期____年__月__日__时__分入院方式□门诊入院□急诊入院□转诊入院病史陈述者□患者本人□家属（关系：__________）□其他病史可靠程度□可靠□基本可靠□不可靠过敏史□无□有（过敏原：，反应：）第二部分主诉与现病史一、主诉[症状+持续时间，示例：发热伴咳嗽3天，加重1天；腹痛、呕吐2小时，停止排气排便1小时]二、现病史症状发生与发展：首次出现时间：年__月__日，诱因（如劳累、受凉、饮食不当）：__；症状特点（如发热：体温最高__℃，热型：□稽留热□弛张热□间歇热；咳嗽：性质：□干咳□湿咳，痰量：ml/日，颜色：____）：______________________________________________________________________________；症状加重/缓解因素（如加重：活动后；缓解：休息/服药后）：；伴随症状（如：□胸痛□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□头晕头痛□无伴随症状）：________________________________________________________________________________________。既往诊疗经过：外院就诊情况（时间、医院、检查、诊断、治疗）：________________________________________________________________________________________；自行用药情况（药物名称、剂量、疗效）：________________________________________________________________________________________；一般情况变化：发病以来饮食：□正常□减少（约____%）□拒食；睡眠：□正常□失眠□嗜睡；体重：近__个月□无变化□增加____kg□下降____kg；大小便：□正常□异常（如：尿频、尿急、便秘、腹泻，详述：__________）。入院目的：________________________________________________________________________________________。第三部分既往史、个人史与家族史一、既往史基础疾病（按时间顺序记录）：□无基础疾病；□有（如：高血压：确诊时间____年，血压控制：/mmHg，用药：；糖尿病：确诊时间____年，血糖控制：空腹____mmol/L，用药：；冠心病：确诊时间____年，治疗方案：______）：________________________________________________________________________________________。手术外伤史：□无；□有（手术名称：，时间：年__月，原因：，恢复情况：__；外伤史：部位：，时间：年__月，处理：）：________________________________________________________________________________________。输血史：□无；□有（时间：年__月，血型：____，输血原因：________，有无不良反应：□有□无）：________________________________________________________________________________________。预防接种史：按国家计划接种：□是□否（未接种疫苗：__________）；特殊疫苗（如新冠疫苗、流感疫苗）接种情况：________________________________________________________________________________________。二、个人史生活习惯：吸烟史：□无；□有（吸烟年限：__年，每日____支，戒烟时间：年）；饮酒史：□无；□有（饮酒种类：，年限：__年，每日____ml，戒酒时间：年）；饮食偏好：□清淡□高油高盐□辛辣刺激□其他：；运动习惯：□规律（每周____次，每次____分钟）□不规律□不运动。职业与环境暴露：既往职业：，有无长期接触粉尘、化学物质、放射性物质：□有（物质：，接触时长：年）□无；居住环境：□通风良好□潮湿□嘈杂□其他：______。婚育史（女性需补充月经史）：婚姻：结婚年龄____岁，配偶健康状况：；生育：子女____人，健康状况：；月经史：初潮年龄____岁，周期____天，经期____天，末次月经：年__月__日，有无痛经、闭经：□有□无；孕____产____流。三、家族史一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）健康状况：父亲：□健在□已故（年龄：岁，死因：），有无类似疾病/遗传病：□有□无；母亲：□健在□已故（年龄：岁，死因：），有无类似疾病/遗传病：□有□无；兄弟姐妹（共____人）：（每人健康状况及疾病史：）；子女（共____人）：（每人健康状况及疾病史：）。家族遗传性疾病/传染病史：□无；□有（疾病名称：，患病成员：，遗传方式：__________）：________________________________________________________________________________________。第四部分体格检查一、一般检查体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：次/分血压：/____mmHg身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m²意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□谵妄营养状态：□良好□中等□消瘦□恶病质（皮下脂肪厚度：腹部____cm）皮肤黏膜：□正常□异常（如：黄染、苍白、皮疹、出血点、水肿，部位及程度：__________）淋巴结：全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）□未触及肿大□触及肿大（部位：__________，大小：____cm×____cm，质地：软/硬，活动度：可/固定，压痛：有/无）二、专科检查（按系统填写，以呼吸科为例）胸部：视诊：胸廓：□对称□畸形（如桶状胸、鸡胸），呼吸动度：□对称□不对称（左侧/右侧减弱）；触诊：语颤：□对称□增强（部位：）□减弱（部位：），有无胸膜摩擦感：□有□无；叩诊：叩诊音：□清音□浊音（部位：）□鼓音（部位：），肺下界：双侧第____肋间，移动度：____cm；听诊：呼吸音：□清晰□粗糙□减弱（部位：），有无异常呼吸音（如哮鸣音、湿啰音，部位：），语音共振：□正常□增强□减弱，有无胸膜摩擦音：□有□无。心脏：视诊：心前区有无隆起：□有□无，心尖搏动位置：第____肋间左锁骨中线____cm处；触诊：心尖搏动：□正常□增强□减弱，有无震颤（部位及时期：__________）、心包摩擦感：□有□无；叩诊：心界：□正常□扩大（左/右心室扩大，具体范围：__________）；听诊：心率：次/分，心律：□齐□不齐（如房颤、早搏），心音：□正常□增强□减弱，有无杂音（部位、时期、性质、强度：______）、心包摩擦音：□有□无。（其他系统如腹部、神经系统、四肢脊柱等，按此格式填写，突出专科重点）第五部分辅助检查一、实验室检查（按时间顺序记录）检查项目检查日期结果参考值异常分析血常规（WBC、Hb、PLT）____年__月WBC：____×10⁹/LHb：g/LPLT：×10⁹/LWBC：4-10×10⁹/LHb：男120-160g/L女110-150g/LPLT：100-300×10⁹/L如WBC升高提示感染生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）____年__月谷丙转氨酶：____U/L肌酐：____μmol/L血钾：____mmol/L血糖：____mmol/L谷丙转氨酶：9-50U/L肌酐：男57-111μmol/L女41-81μmol/L血钾：3.5-5.3mmol/L血糖：3.9-6.1mmol/L评估肝肾功能及代谢状态凝血功能（PT、APTT、INR）____年__月PT：____sAPTT：sINR：PT：10-14sAPTT：25-35sINR：0.8-1.2评估出血风险病原学检查（如痰培养、血培养、新冠核酸）____年__月结果：药敏试验：阴性明确感染病原体及用药其他（如肿瘤标志物、自身抗体）____年__月结果：______________________________二、影像学检查胸部CT/胸片（年__月__日）：结果：__________________________________________________________________________________；报告编号：________。腹部超声/CT（年__月__日）：结果：__________________________________________________________________________________；报告编号：________。其他（如MRI、心电图、内镜检查）（年__月__日）：结果：__________________________________________________________________________________；报告编号：________。第六部分诊断与治疗计划一、初步诊断主要诊断：________________________________________________________________________________；次要诊断（并发症/基础疾病）：______________________________________________________________；诊断依据：________________________________________________________________________________；二、鉴别诊断________________________________________________________________________________（鉴别点：__________）；________________________________________________________________________________（鉴别点：__________）；三、治疗计划一般治疗：□卧床休息□吸氧（方式：鼻导管/面罩，氧流量：____L/min）□饮食指导（如：流质饮食、低盐低脂饮食）□生命体征监测（如：每__小时测体温、脉搏、呼吸、血压）；药物治疗（按医嘱填写）：药物名称剂量与用法频次给药途径疗程用药目的________________________次/日□口服□静脉□皮下____天__________________________________次/日□口服□静脉□皮下____天__________进一步检查计划：□复查血常规、生化（时间：____年__月__日）；□完善______检查（如增强CT、内镜活检，目的：明确诊断/评估病情）；手术/特殊治疗计划（如适用）：手术名称：，计划时间：____年__月__日，术前准备：；特殊治疗（如化疗、放疗、透析）：，方案：；对症支持治疗：□止痛（药物：）□止吐（药物：）□营养支持（如肠内营养、静脉营养）；第七部分病程记录（首次病程记录）记录时间：____年__月__日__时__分患者入院情况：简述入院时主要症状、体征及关键辅助检查结果，与初步诊断的关联性：________________________________________________________________________________________；诊断分析：结合病史、体格检查、辅助检查，分析诊断依据及鉴别诊断要点：________________________________________________________________________________________；治疗方案执行情况：入院后已完成的检查、已给予的治疗（如：已静脉输注______药物，已吸氧）：________________________________________________________________________________________；病情观察重点：需密切关注的症状、体征（如体温变化、意识状态、生命体征）及可能的并发症：________