小肠转移恶性肿瘤的护理个案

小肠转移恶性肿瘤的护理个案小肠转移恶性肿瘤是临床少见但预后较差的疾病，多由结直肠癌、胃癌、胰腺癌等消化系统恶性肿瘤转移而来，其护理需兼顾肿瘤本身治疗、肠道功能维护及并发症预防。本次护理个案以一名结直肠癌术后小肠转移患者为对象，通过系统评估、精准护理及反思改进，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，退休工人，因“腹痛、腹胀1月余，加重伴停止排气排便3天”于2025年3月10日入院。患者2023年5月因“降结肠癌”在外院行“腹腔镜下降结肠癌根治术”，术后病理提示：中分化腺癌，浸润至浆膜层，淋巴结转移（2/12），术后行XELOX方案化疗6周期（ka培他滨1.5gpobidd1-14，奥沙利铂130mg/m²ivd1，每21天为一周期），化疗结束后定期复查，2024年12月腹部CT提示小肠壁增厚，考虑转移可能，未予特殊处理，近1月出现持续性腹部隐痛，呈阵发性加重，伴腹胀，3天前出现停止排气排便，遂来我院就诊。（二）主诉与现病史主诉：腹痛、腹胀1月余，加重伴停止排气排便3天。现病史：患者1月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴腹胀，进食后症状加重，偶有恶心，无呕吐，自行服用“健胃消食片”后症状无缓解。3天前腹痛、腹胀明显加重，呈阵发性绞痛，程度较前剧烈，伴停止排气排便，无发热、呕血、黑便等症状。为求进一步诊治，急诊来我院，查腹部立位平片提示：小肠扩张，可见多个气液平面，考虑肠梗阻。急诊以“肠梗阻、结直肠癌术后转移”收入我科。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重1月内下降5kg，大小便：近3天无排便排气，小便量减少，约500ml/24h。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgpoqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gpobid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，输血史不详。个人史：吸烟30年，20支/天，已戒烟2年；偶有饮酒史，量少，已戒酒5年。否认粉尘、毒物接触史。家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲健康，否认其他家族遗传性疾病史。（四）身体评估T：37.2℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：135/85mmHg，SPO₂：96%（自然空气下）。身高172-，体重55kg，BMI：18.5kg/m²，营养风险筛查（NRS2002）评分4分，存在中度营养风险。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC11.5×10⁹/L，N78.2%，Hb85g/L，PLT256×10⁹/L；生化常规：ALT45U/L，AST52U/L，总胆红素23.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，白蛋白28.5g/L，球蛋白32g/L，肌酐88μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，葡萄糖7.8mmol/L，电解质：K⁺3.2mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻95mmol/L；肿瘤标志物：CEA45.6ng/ml，CA19-9128U/ml；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB4.5g/L。2.影像学检查：腹部CT（2025年3月10日）：腹腔内小肠肠管明显扩张，可见气液平面，距屈氏韧带约60-处空肠壁增厚，管腔狭窄，增强扫描可见强化，大小约3.5-×2.8-，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影，最大径约1.2-；肝脏、胰腺未见明显转移灶，双侧附件区未见异常。腹部立位平片（2025年3月10日）：小肠区可见多个阶梯状气液平面，结肠内少量气体影。3.内镜检查：胃镜（2024年12月）：食管、胃黏膜光滑，十二指肠球部及降部未见异常。肠镜（2024年12月）：结直肠吻合口黏膜光滑，未见复发及异常隆起。（六）心理社会评估患者得知病情x为肿瘤转移后，出现明显焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，夜间入睡困难，易醒。与家属沟通了解到，患者家庭经济条件一般，子女均在外地工作，主要由配偶照顾，配偶因长期照顾患者也存在一定心理压力。患者平时性格较为内向，不善表达内心感受，对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，认为肿瘤转移即意味着“绝症”，缺乏治疗信心。（七）护理诊断1.疼痛：与小肠肿瘤压迫、肠管扩张及肠梗阻有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、肠梗阻导致进食减少有关。3.焦虑：与疾病x、担心治疗效果及预后有关。4.有体液不足的风险：与肠梗阻呕吐、禁食、胃肠减压导致液体摄入不足及丢失过多有关。5.有电解质紊乱的风险：与肠梗阻、禁食、胃肠减压及呕吐导致钾、钠等电解质丢失有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、消瘦、营养不良有关。7.知识缺乏：与对小肠转移恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识了解不足有关。二、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.护理目标：患者疼痛评分控制在3分以下，疼痛对睡眠及日常生活的影响减轻。2.护理措施：（1）疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。（2）药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，轻度疼痛（NRS≤3分）给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h；中度疼痛（4≤NRS≤6分）给予弱阿片类药物，如盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h；重度疼痛（NRS≥7分）给予强阿片类药物，如硫酸吗啡缓释片30mgpoq12h，根据疼痛评分调整药物剂量。（3）非药物止痛：指导患者采用深呼吸、放松训练、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛；给予腹部热敷（肠梗阻缓解后），温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2-3次，避免烫伤。（4）体位护理：协助患者采取舒适体位，如半坐卧位或屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。（二）营养支持护理计划与目标1.护理目标：患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加，NRS2002评分降至2分以下。2.护理措施：（1）营养评估：每日评估患者食欲、进食量，每周监测血常规、生化指标（白蛋白、前白蛋白、电解质等）及体重变化。（2）饮食指导：肠梗阻缓解前禁食禁饮，给予胃肠减压；肠梗阻缓解后，遵医嘱逐渐恢复饮食，从流质饮食（如米汤、菜汤）开始，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食，避免辛辣、油腻、生冷及产气食物。（3）肠内营养支持：若患者进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素、能全力），通过鼻饲管或口服途径给予，起始剂量为500ml/d，逐渐增加至1500-2000ml/d，温度控制在38-40℃，速度由慢至快，避免腹胀、腹泻等不良反应。（4）肠外营养支持：对于无法耐受肠内营养或肠内营养摄入不足的患者，遵医嘱给予肠外营养支持，通过中心静脉或外周静脉输注，营养液包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等，根据患者体重及生化指标计算营养需求，确保能量及营养素的充足供应。（三）焦虑护理计划与目标1.护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善，对治疗有一定信心。2.护理措施：（1）心理评估：采用焦虑自评x（SAS）每周评估患者焦虑程度，了解患者内心感受及需求。（2）沟通交流：每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，向患者解释疾病的治疗方案、x及预后，纠正患者的认知误区，增强治疗信心。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励，协调家属与患者之间的沟通，共同帮助患者缓解焦虑情绪。（4）放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练、冥想等放松技巧，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠。（四）体液不足与电解质紊乱预防护理计划与目标1.护理目标：患者体液平衡，尿量维持在1000ml/d以上，电解质水平恢复正常。2.护理措施：（1）病情监测：密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤弹性、尿量及尿色变化，记录24小时出入量。（2）液体补充：遵医嘱给予静脉补液，根据患者脱水程度、尿量及电解质水平调整补液量和补液速度，肠梗阻缓解前每日补液量约2000-3000ml，其中包括生理盐水、葡萄糖溶液、平衡盐溶液等。（3）电解质补充：根据生化检查结果，遵医嘱及时补充钾、钠、氯等电解质，如氯化钾注射液10-15ml加入500ml液体中静脉滴注，速度不宜过快，避免心律失常等不良反应。（4）胃肠减压护理：保持胃肠减压管通畅，记录引流液的颜色、性质及量，每日更换引流装置，口腔护理每日2-3次，预防口腔感染。（五）皮肤完整性维护护理计划与目标1.护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生。2.护理措施：（1）皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。（2）体位护理：每2小时协助患者翻身一次，避免*局部皮肤长期受压，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。（3）皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂，擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。（4）营养支持：加强营养支持，改善患者营养状况，增强皮肤的抵抗力。（六）知识宣教护理计划与目标1.护理目标：患者及家属掌握小肠转移恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识，能积极配合治疗和护理。2.护理措施：（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解小肠转移恶性肿瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，发放疾病知识手册，定期组织健康讲座。（2）治疗知识宣教：向患者及家属介绍化疗、靶向治疗等治疗方法的作用、不良反应及注意事项，指导患者按时服药，配合治疗。（3）护理知识宣教：向患者及家属讲解疼痛护理、营养支持、皮肤护理等护理措施的重要性及方法，指导家属协助患者进行日常护理。（4）康复知识宣教：向患者及家属讲解康复锻炼的方法及注意事项，指导患者根据自身情况进行适当的活动，如散步、太极拳等，促进身体康复。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预（3月10日-3月12日）患者入院时呈急性痛苦面容，腹痛NRS评分7分，腹部膨隆，压痛明显，肠鸣音减弱。立即协助患者取屈膝卧位，遵医嘱给予胃肠减压，引出黄绿色胃液约300ml，同时建立静脉通路，给予0.9%生理盐水500ml+氯化钾注射液10ml静脉滴注，补液速度50滴/分。每4小时评估疼痛评分，3月10日16：00疼痛NRS评分仍为6分，遵医嘱给予硫酸吗啡缓释片30mgpo，1小时后疼痛评分降至3分。密切监测生命体征，T：37.3℃，P：95次/分，R：21次/分，BP：130/80mmHg，尿量约400ml/24h，皮肤弹性较差，提示存在轻度脱水。遵医嘱增加补液量至2500ml/d，其中包括平衡盐溶液1000ml，5%葡萄糖溶液1000ml，0.9%生理盐水500ml+氯化钾注射液15ml。心理护理方面，患者入院后情绪焦虑，SAS评分65分，主动与患者沟通，了解到患者担心肠梗阻无法缓解及肿瘤转移的预后。向患者解释目前肠梗阻的治疗方案，告知胃肠减压及补液的目的，同时介绍科室类似病例的治疗成功经验，鼓励患者树立信心。与家属沟通，要求家属多陪伴患者，给予情感支持，家属表示会积极配合。夜间患者睡眠欠佳，遵医嘱给予地西泮片5mgpo，患者入睡约6小时。皮肤护理方面，患者消瘦，BMI18.5kg/m²，每日评估皮肤状况，每2小时翻身一次，骶尾部皮肤完整，无红肿。给予温水擦浴每日一次，涂抹润肤露，保持皮肤滋润。3月11日复查血常规：WBC10.2×10⁹/L，N75.3%，Hb83g/L，PLT245×10⁹/L；生化常规：白蛋白27.8g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，电解质：K⁺3.3mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻96mmol/L。患者仍未排气排便，腹痛NRS评分3-4分，遵医嘱继续胃肠减压，补液量调整为3000ml/d，其中肠外营养制剂（葡萄糖250g，氨基酸50g，脂肪乳50g）500ml静脉滴注。3月12日患者出现少量排气，腹痛NRS评分降至2分，腹胀较前减轻。遵医嘱拔除胃肠减压管，开始少量饮用米汤，每次50ml，每2小时一次，无腹痛、腹胀加重。复查腹部立位平片：小肠气液平面较前减少。电解质：K⁺3.5mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L，电解质水平基本恢复正常。尿量增至800ml/24h，皮肤弹性改善。（二）治疗期间护理干预（3月13日-3月25日）3月13日患者排气排便恢复正常，腹痛NRS评分1-2分，遵医嘱逐渐增加饮食量，从流质饮食过渡到半流质饮食，给予粥、烂面条等，患者食欲逐渐改善，每日进食量约800ml。营养评估NRS2002评分3分，遵医嘱给予肠内营养制剂瑞素500ml/d口服，分3次给予，无腹胀、腹泻等不良反应。3月15日患者病情稳定，肿瘤科会诊后制定治疗方案：给予贝伐珠单抗联合伊立替康方案化疗（贝伐珠单抗5mg/kgivd1，伊立替康180mg/m²ivd1，每14天为一周期）。化疗前向患者及家属讲解化疗药物的作用、不良反应及注意事项，签署化疗知情同意书。化疗前30分钟遵医嘱给予盐酸昂丹司琼注射液8mgiv，预防恶心呕吐。化疗过程中密切观察患者生命体征及不良反应，患者无明显恶心呕吐，出现轻度乏力，给予卧床休息，多饮水，每日饮水量约2000ml。3月16日化疗结束后，患者乏力症状加重，NRS乏力评分4分，遵医嘱给予黄芪注射液20ml加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，每日一次。指导患者进行适当的床上活动，如四肢伸展运动，每日2次，每次15分钟。饮食方面，患者食欲尚可，每日进食量约1000ml，肠内营养制剂增至1000ml/d。复查血常规：WBC8.5×10⁹/L，N70.2%，Hb86g/L，PLT230×10⁹/L；生化常规：白蛋白29.5g/L，肝肾功能正常。3月20日患者乏力症状减轻，NRS乏力评分2分，可下床进行轻微活动，如在病房内散步，每次10-15分钟，每日2次。营养状况较前改善，体重增至56kg。心理评估SAS评分50分，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，对治疗充满信心。3月25日患者完成第一周期化疗，病情稳定，无明显化疗不良反应。复查腹部CT：小肠肿瘤较前无明显增大，肠梗阻完全缓解。血常规：WBC7.8×10⁹/L，N68.5%，Hb88g/L，PLT220×10⁹/L；生化常规：白蛋白32g/L，肝肾功能及电解质正常。医嘱准予出院，出院前给予详细的出院指导，包括饮食、休息、用药、复查等方面。（三）出院后延续护理干预（3月26日-4月10日）出院后通过电hua随访、微xin沟通等方式进行延续护理，每周随访2次，了解患者病情变化及护理情况。患者出院后严格遵医嘱饮食，以软食为主，避免辛辣、油腻食物，每日进食量约1200ml，肠内营养制剂1000ml/d，体重稳定在56-57kg。疼痛控制良好，NRS评分持续在1-2分，未使用止痛药物。患者按时服用降压药及降糖药，血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.8-7.2mmol/L。化疗不良反应方面，患者出现轻度脱发，告知患者脱发为化疗常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者心理负担。患者无恶心呕吐、腹泻等其他不良反应。心理状态方面，患者情绪稳定，SAS评分45分，能积极参与日常活动，如散步、下棋等，与家属关系融洽。指导患者进行康复锻炼，逐渐增加活动量，如每日散步30分钟，分2次进行，避免过度劳累。4月10日患者返院复查，准备进行第二周期化疗。复查血常规：WBC7.5×10⁹/L，N65.8%，Hb90g/L，PLT210×10⁹/L；生化常规：白蛋白33g/L，肝肾功能及电解质正常；肿瘤标志物：CEA38.5ng/ml，CA19-9105U/ml，较前有所下降。腹部CT：小肠肿瘤大小约3.2-×2.5-，较前略缩小，周围淋巴结无明显增大。患者病情稳定，准予进行第二周期化疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与肿瘤科、影像科、营养科等科室沟通协作，共同制定治疗和护理方案。营养科根据患者营养状况制定个性化的营养支持方案，肿瘤科及时调整化疗方案，影像科通过影像学检查动态评估病情变化，多学科协作提高了护理质量和治疗效果。2.个性化疼痛管理：根据患者疼痛评分动态调整止痛药物剂量，同时结合非药物止痛方法，如深呼吸、放松训练、腹部热敷等，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在患者肠梗阻缓解后及时给予腹部热敷，促进了肠道血液循环，缓解了腹部不适。3.延续性护理的实施：出院后通过电hua随访、微xin沟通等方式进行延续护理，及时了解患者病情变化及护理需求，给予针对性的指导和支持，帮助患者顺利度过化疗间歇期，提高了患者的治疗依从性和生活质量。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：在患者入院初期，虽然每4小时评估疼痛评分，但对疼痛性质的描述不够详细，如疼痛是持续性还是阵发性、有无放射痛等，可能影响止痛药物的选择和剂量调整。此外，在患者睡眠期间未进行