2025血栓性紫癜诊疗指南纲要课件

2025年修订的国际血栓与止血学会血栓性血小板减少性紫癜诊疗指南权威诊疗方案的全面解读目录第一章第二章第三章引言诊断标准治疗策略目录第四章第五章第六章特殊人群管理监测与随访总结与推荐引言1.疾病概述与背景病理机制：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种由于ADAMTS13酶活性严重缺乏导致的罕见血栓性微血管病，其特征为微血管内血小板聚集、溶血性贫血及多器官缺血性损伤。遗传性TTP（cTTP）由ADAMTS13基因突变引起，而免疫性TTP（iTTP）则因自身抗体抑制ADAMTS13活性所致。流行病学特点：iTTP年发病率约为3-10例/百万人口，女性多于男性（2:1），高峰年龄在30-50岁；cTTP更罕见，多由近亲婚配导致，常在感染、妊娠等应激状态下首次发作。临床三联征：典型表现为血小板减少性紫癜（皮肤黏膜出血）、微血管病性溶血性贫血（黄疸、血红蛋白尿）及神经精神症状（头痛、意识障碍），需与溶血尿毒综合征（HUS）等疾病鉴别。诊断流程优化强调ADAMTS13活性检测应在治疗前完成（阈值<10%具有诊断特异性），并新增基因检测作为cTTP的确诊手段，推荐二代测序技术检测ADAMTS13基因全外显子突变。分层治疗策略根据疾病严重度分为急性期（血浆置换+免疫抑制）、缓解期（利妥昔单抗维持）及预防期（cTTP患者定期输注重组ADAMTS13），首次提出"难治性TTP"定义（标准治疗7天无应答）。长期随访方案要求所有患者至少随访5年，监测ADAMTS13活性、抗ADAMTS13抗体滴度及器官功能，新增认知功能障碍评估量表（MoCA）用于神经后遗症筛查。2025版指南更新要点ADAMTS13：全称为"具有血小板反应蛋白1型基序的解聚素样金属蛋白酶13"，是裂解vWF多聚体的关键酶，其活性缺乏（<10%）是TTP的核心病理基础。实验室检测方法包括FRETS-vWF73荧光底物法（金标准）和ELISA法。微血管病性溶血：指红细胞在病变微血管中受机械剪切力破坏导致的溶血现象，实验室特征包括外周血涂片见>1%裂红细胞、乳酸脱氢酶（LDH）升高及结合珠蛋白降低。血浆置换（PEX）：TTP的一线治疗手段，通过置换患者血浆（每日1-1.5倍血浆量）清除抗ADAMTS13抗体及异常vWF多聚体，同时补充正常ADAMTS13酶。2025指南推荐联合糖皮质激素（甲强龙1g/d×3天）和利妥昔单抗（375mg/m²每周）增强免疫抑制效果。010203关键术语定义诊断标准2.要点三微血管病性溶血性贫血：表现为血红蛋白迅速下降、外周血涂片可见破碎红细胞（>1%）、乳酸脱氢酶显著升高（通常>500U/L），这是TTP最具特征性的三联征之一。要点一要点二血小板减少性出血：血小板计数常低于20×10⁹/L，表现为皮肤黏膜出血（如瘀点、紫癜）、鼻衄或消化道出血，但深部组织出血罕见。神经精神症状波动：包括头痛、意识模糊、癫痫发作或局灶性神经缺损，症状具有"晨轻暮重"的特点，与微血栓形成的动态过程相关。要点三临床表现识别确诊核心指标，活动性iTTP患者ADAMTS13活性通常<10%（敏感性>90%），需在血浆输注前采集标本。最新指南建议采用荧光共振能量转移（FRETS-VWF73）法作为金标准。ADAMTS13活性检测包括IgG型抑制物（通过Bethesda法定量）和抗ADAMTS13自身抗体（ELISA法），用于区分免疫性（iTTP）与先天性（cTTP）。ADAMTS13抗体检测超大型VWF多聚体（UL-VWF）检测可通过琼脂糖凝胶电泳实现，但2025指南强调该检查不作为诊断必需项目。血管性血友病因子多聚体分析包括网织红细胞计数、结合珠蛋白、间接胆红素（评估溶血程度），以及肾功能、心电图和头颅MRI（评估终末器官损伤）。辅助检查组合实验室检查要求鉴别诊断流程重点区分溶血尿毒综合征（HUS，表现为严重肾损伤而神经症状少）、HELLP综合征（妊娠相关）和DIC（凝血功能全面紊乱），需结合临床背景和补体因子检测。与其他TMA疾病鉴别需排查恶性肿瘤（特别是腺癌）、干细胞移植后钙调磷酸酶抑制剂毒性、HIV感染等继发因素，2025指南新增了相关筛查流程图。继发性TTP样综合征对于ADAMTS13活性>10%的病例，应进行补体通路基因突变检测（如CFH、CFI、CD46等），新版指南建议将补体检测纳入常规鉴别诊断包。非典型HUS鉴别治疗策略3.一线治疗方案选择卡普西族单抗（caplacizumab）的核心地位：作为抗vWF纳米抗体，能快速抑制微血栓形成，显著降低急性期死亡率（证据等级ⅠA），尤其适用于获得性TTP（iTTP）的初始联合治疗。重组ADAMTS13的突破性应用：针对先天性TTP（cTTP）患者，直接补充缺陷酶，可替代传统血浆输注（证据等级ⅡB），减少输血相关并发症并改善长期预后。三联疗法的标准化推荐：血浆置换（PEX）+免疫抑制（糖皮质激素+利妥昔单抗）+卡普西族单抗的联合方案（证据等级ⅠB），可同步解决抗体清除、ADAMTS13活性恢复及血栓形成三大关键问题。要点三利妥昔单抗强化方案延长疗程或提高剂量（如每周375mg/m²连续4周），用于持续低ADAMTS13活性或抗体高滴度患者（证据等级ⅡA）。要点一要点二免疫调节剂替代选择硼替佐米或环磷酰胺可作为二线免疫抑制剂（证据等级ⅡB），尤其适用于利妥昔单抗耐药病例，需监测骨髓抑制风险。基因治疗探索针对cTTP的AAV载体介导ADAMTS13基因疗法（临床试验阶段），可能为未来根治提供方向，目前限于特定研究中心开展。要点三二线治疗替代方案每日1.5倍血浆体积置换（目标血小板>50×10⁹/L且LDH正常化），优先选用白蛋白置换液以减少过敏风险（证据等级ⅠB）。置换后立即静脉补充钙剂（如10%葡萄糖酸钙10mL），预防枸橼酸盐中毒导致的低钙血症。神经功能监测：对意识障碍患者每4小时评估GCS评分，头颅MRI排除颅内出血/梗死（推荐等级ⅠC）。感染防控：大剂量免疫抑制期间需预防性使用磺胺甲噁唑（针对肺孢子菌）及抗病毒药物（如阿昔洛韦），尤其CD4+计数<200/μL时（证据等级ⅡA）。妊娠合并TTP：禁用卡普西族单抗（FDA妊娠分类C级），以PEX+泼尼松为主，分娩后48小时内需重启ADAMTS13活性监测（推荐等级ⅡB）。儿童患者：重组ADAMTS13剂量按50U/kg调整，血浆置换量不超过血容量的1.3倍（证据等级ⅢC）。血浆置换的优化实施并发症的预防与管理特殊人群处理紧急干预措施特殊人群管理4.治疗剂量需个体化儿童代谢特点与成人不同，血浆置换频率、卡普西族单抗剂量需根据体重和体表面积调整，同时需密切监测药物不良反应（如过敏反应）。疾病表现差异显著儿童TTP患者临床表现常不典型，易与溶血尿毒综合征（HUS）或免疫性血小板减少症（ITP）混淆，需依赖ADAMTS13活性检测及基因分析明确诊断。长期随访必要性儿童患者需关注生长发育影响，定期评估肾功能、神经系统后遗症及ADAMTS13抑制物复发风险，制定终身管理计划。儿童患者诊疗考虑妊娠相关TTP处理需排除HELLP综合征、子痫前期等产科并发症，ADAMTS13活性<10%是确诊iTTP的核心依据，必要时行基因检测排除cTTP。鉴别诊断关键性避免使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等致畸药物，重组ADAMTS13可作为血浆置换的辅助选择，分娩时机需综合评估母胎状况。治疗策略调整产后6周内为复发高峰，需持续监测血小板计数及ADAMTS13活性，母乳喂养安全性需结合药物半衰期评估。产后监测重点心血管疾病合并TTP抗血小板药物需谨慎：急性期避免使用阿司匹林等增加出血风险的药物，稳定后可根据血栓风险评估低剂量重启。控制高血压优先级：优选钙通道阻滞剂或拉贝洛尔，避免加重微血管病性溶血，目标血压控制在<140/90mmHg。慢性肾病合并TTP血浆置换技术调整：对于终末期肾病患者，需采用白蛋白置换液替代血浆以减少容量负荷，并监测电解质紊乱。肾脏替代治疗时机：当合并急性肾损伤且无尿时，建议早期启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），同时维持ADAMTS13替代治疗。合并症管理原则监测与随访5.血小板计数恢复每日监测血小板计数，连续2天血小板计数≥150×10⁹/L且无新发神经症状或器官缺血表现，视为治疗反应良好的关键指标。ADAMTS13活性监测每周检测ADAMTS13活性，活性持续>10%提示免疫性TTP缓解，若>60%可考虑减停血浆置换，需结合抑制物抗体检测综合判断。临床终点评估包括30天死亡率、主要血栓事件发生率、神经系统后遗症程度等综合指标，需采用标准化量表进行动态评分。010203治疗反应评估标准01严格无菌操作进行血浆置换，对长期免疫抑制患者预防性使用复方新诺明；卡普西族单抗治疗期间需监测肺炎链球菌感染风险。感染防控02血小板恢复期需警惕肝素诱导血小板减少症，建议使用非肝素类抗凝剂；重组ADAMTS13输注后48小时内避免抗血小板药物。血栓-出血平衡管理03对意识障碍患者实施颅内压监测，维持平均动脉压>65mmHg；癫痫发作预防性使用左乙拉西坦而非丙戊酸。神经系统保护04血浆置换患者每日补充25g白蛋白，维生素K依赖性凝血因子缺乏者需联合维生素K₁10mg/周皮下注射。营养支持方案并发症预防策略复发监测体系出院后第1年每月检测ADAMTS13活性和抑制物抗体，第2-3年每3个月检测，建立个体化预警阈值（通常活性<30%需干预）。器官功能评估每年进行心脏超声（重点观察左室舒张功能）、肾脏动态显像及认知功能测评，尤其关注获得性血管性血友病综合征。生存质量干预设立多学科随访门诊，提供心理支持、职业康复指导，对认知障碍患者采用计算机化认知训练方案。长期随访计划总结与推荐6.新增定期ADAMTS13活性监测和预防性免疫调节治疗指南，减少远期并发症风险。长期管理策略引入新的生物标志物（如ADAMTS13活性阈值调整至<10%），并整合基因检测结果以提高诊断特异性。诊断标准优化推荐Caplacizumab联合血浆置换作为首选方案，显著降低复发率和早期死亡率。一线治疗升级关键更新总结临床实践推荐对于确诊或高度疑似血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的患者，应在24小时内启动血浆置换（PEX）治疗，以快速清除ADAMTS13抗体并补充酶活性。早期血浆置换治疗推荐糖皮质激素（如泼尼松）联合利妥昔单抗作为一线免疫抑制方案，显著降低复发率并改善长期预后。免疫抑制联合疗法定期检测ADAMTS13活性及抗体水平，指导治疗调整和停药时机，避免过度或不足治疗。ADAMTS13活性监测未来研究方向新型生物标志物的探索：需进一步验