2025年医保知识考试题库基础政策解读与医疗保险实务操作试题附答案

2025年医保知识考试题库基础政策解读与医疗保险实务操作试题附答案一、基础政策解读试题（单选、多选、判断）1.（单选）根据2025年国家医保政策调整，职工基本医疗保险个人账户可用于支付的范围不包括：A.参保人本人在定点药店购买的感冒药品费用B.参保人配偶在定点医疗机构发生的高血压门诊挂号费C.参保人父母在非定点医疗机构发生的牙科种植费用D.参保人子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费答案：C（解析：个人账户可支付参保人本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的费用，以及子女参加居民医保的个人缴费，但非定点机构费用、非基本医疗范畴的牙科种植等不可支付）2.（多选）2025年城乡居民基本医疗保险筹资标准中，以下表述正确的是：A.个人缴费标准较2024年提高30元，达到每人每年480元B.财政补助标准同步提高，达到每人每年720元C.特困人员、低保对象等困难群体个人缴费部分由政府全额资助D.新入学大学生可选择在户籍地或就读地参保，待遇享受期从入学当月起计算答案：ABCD（解析：2025年居民医保筹资标准遵循“个人缴费与财政补助同步增长”原则，困难群体资助政策延续；大学生参保可选择参保地，待遇期按自然年度或学籍年度衔接）3.（判断）2025年起，职工医保门诊共济保障机制全面实施后，参保人原个人账户余额不再保留，需一次性划入统筹基金。（）答案：×（解析：个人账户实行“老人老办法、新人新办法”，原个人账户余额仍归个人所有，可继续用于本人或家庭成员符合规定的医疗支出）4.（单选）参保人张三（职工医保）2025年在三级定点医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元，其中起付线为1200元，统筹基金支付比例为85%，则张三需个人自付的金额为：A.1200元+（120000-1200）×15%=18300元B.（120000-1200）×15%=17820元C.1200元+（120000-1200）×（1-85%）=18300元D.（120000-1200）×（1-85%）=17820元答案：C（解析：住院费用计算公式为：个人自付=起付线+（总费用-起付线）×（1-支付比例））5.（多选）2025年医保药品目录调整遵循的原则包括：A.突出临床价值，优先纳入对重大疾病、罕见病有显著疗效的新药B.强化医保基金可承受性，通过谈判降价实现“以量换价”C.严格限制中药饮片的调入数量，重点支持化学药和生物制剂D.动态调整，对疗效不明确、滥用率高的药品及时调出答案：ABD（解析：中药饮片的调整遵循“中西药并重”原则，未限制调入数量；其他选项符合2025年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》要求）6.（判断）参保人李四（居民医保）因交通事故受伤住院，经公安部门认定对方负全责，其医疗费用可由医保基金先行支付后向第三方追偿。（）答案：×（解析：根据《社会保险法》，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医保基金支付范围；第三方不支付或无法确定第三方的，医保基金可先行支付并追偿，但本案中对方负全责且明确，故不可由医保支付）7.（单选）2025年异地就医直接结算政策中，关于“备案有效期”的规定正确的是：A.异地住院备案有效期为6个月，备案后6个月内多次住院可直接结算B.异地门诊就医备案实行“一次备案、长期有效”C.异地转诊备案仅针对当次就诊有效，需每次就医前重新备案D.所有类型的异地就医备案均需通过线下医保窗口办理答案：B（解析：2025年政策优化备案管理，住院备案有效期原则上不少于6个月，门诊备案长期有效；转诊备案可根据就医需求设定合理期限；备案渠道支持线上（国家医保服务平台APP、小程序）和线下）8.（多选）以下属于基本医疗保险基金不予支付的情形有：A.参保人因自杀（经鉴定为无民事行为能力人除外）产生的医疗费用B.参保人在境外（含港澳台地区）就医的费用C.参保人因工伤导致的骨折治疗费用（已参加工伤保险）D.参保人在定点医疗机构进行的健康体检费用答案：ABCD（解析：自杀（非无民事行为能力人）、境外就医、工伤（已参保）、非治疗性体检均不属于基本医保支付范围）二、医疗保险实务操作试题（案例分析、流程填空、情景模拟）9.（案例分析）参保人王女士（职工医保，已办理异地就医备案）2025年5月在上海某三级医院住院治疗，总费用8万元，其中乙类药品费用2万元（个人先行自付比例10%），检查费用1万元（全部符合甲类目录），床位费0.5万元（医保支付标准为40元/天，实际住院15天）。已知上海三级医院职工医保起付线为1500元，支付比例为88%。请计算王女士本次住院个人需自付的金额。答案：（1）乙类药品个人先行自付：20000×10%=2000元（2）床位费超标准部分：实际床位费=0.5万元=5000元；医保支付标准=40元/天×15天=600元；超支=5000-600=4400元（3）可纳入统筹基金支付的费用=总费用-先行自付-超支=80000-2000-4400=73600元（4）统筹基金支付金额=（73600-起付线1500）×88%=72100×88%=63448元（5）个人自付=先行自付2000元+超支4400元+起付线1500元+（73600-1500-63448）=2000+4400+1500+8652=16552元10.（流程填空）某企业为新入职员工办理职工医保参保登记，需按以下步骤操作：①登录______（填写平台名称）；②选择“单位参保登记”模块，录入员工______（至少填写2项关键信息）；③上传______（至少1份材料）；④提交后等待医保经办机构审核，审核通过后______（后续操作）。答案：①国家医保服务平台（或省级医保一体化平台）；②姓名、身份证号、联系方式、工资基数；③劳动合同（或录用证明）、员工身份证复印件；④提供参保人员编号，按月申报缴费基数并缴纳医保费。11.（情景模拟）某定点药店工作人员发现参保人张某使用他人医保卡购买高血压药，且卡主为其70岁母亲（未到场）。请回答：（1）药店应如何处理？（2）若张某声称母亲委托其购药，药店需核实哪些信息？答案：（1）药店应拒绝使用他人医保卡直接结算，告知张某需使用本人医保卡或通过“个人账户家庭共济”方式支付（若已绑定共济账户）。（2）需核实：①卡主与张某的亲属关系（如户口本、亲属关系证明）；②卡主是否已开通个人账户家庭共济功能并授权张某使用；③购药是否符合卡主病情（如高血压药与卡主诊断证明匹配）；④留存委托购药的书面说明（含卡主签字或电子签名）。12.（案例分析）某参保人2025年3月因患恶性肿瘤申请门诊特殊病种待遇，提交了以下材料：身份证、医保卡、二级医院出具的《疾病诊断证明书》（仅注明“肺癌”）、近期CT检查报告（显示肺部占位性病变）。医保经办机构审核后不予通过，原因是什么？参保人应补充哪些材料？答案：不予通过原因：门诊特殊病种认定需提供规范的诊断依据，二级医院出具的《疾病诊断证明书》未明确病理类型（如腺癌、鳞癌）、分期（如IV期），且缺乏病理检查报告（金标准），仅CT报告不足以确诊。需补充材料：①三级医院或专科医院出具的病理检查报告（如穿刺活检、手术切除标本的病理诊断）；②详细的《疾病诊断证明书》（包含病理类型、临床分期、治疗方案）；③近3个月内的相关检查报告（如肿瘤标志物检测、基因检测等）。13.（多选）定点医疗机构在医保实务操作中，以下行为属于违规的是：A.为未参保人员虚构医保就诊记录，套取医保基金B.对参保人住院期间要求其“挂床”（未实际住院但登记在院）C.按医保目录限定支付范围为参保人开具“注射用白蛋白”（符合低白蛋白血症诊断）D.将不属于医保支付范围的“美容激光治疗”费用串换为“皮肤科激光治疗”项目结算答案：ABD（解析：C项符合限定支付范围，属于合理使用；A项虚构记录、B项挂床、D项项目串换均为《医疗保障基金使用监督管理条例》禁止的违规行为）14.（判断）参保人申请医保关系转移接续时，职工医保缴费年限可跨省累计计算，但个人账户余额不可转移，需清零。（）答案：×（解析：职工医保转移接续时，缴费年限累计计算，个人账户余额可通过医保经办机构办理转移，无法转移的可一次性支付给本人）15.（案例分析）某居民医保参保人2025年1月10日出生，其父母2月15日为其办理参保登记并缴费。该新生儿的医保待遇享受期从何时开始？若新生儿1月20日因肺炎住院，费用能否报销？答案：待遇享受期：新生儿出生后90天内参保缴费的，待遇享受期自出生之日起计算；超过90天参保的，待遇享受期从缴费次月起计算。本案中，新生儿1月10日出生，2月15日参保（未超90天），待遇享受期自1月10日起。1月20日住院费用可报销（因待遇享受期覆盖出生日起的费用）。三、综合应用题16.（论述）结合2025年医保政策，论述“如何提升参保群众的医保获得感”。（要求：从政策优化、服务便捷、监管严格3个维度展开，300字左右）答案要点：政策优化：扩大门诊统筹覆盖