医保自费药品协议书

医保自费药品协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或其家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方在甲方处就医，甲方根据乙方病情需要，可能会使用医保自费药品进行治疗。为明确双方在医保自费药品使用过程中的权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医保自费药品范围：甲方根据乙方病情诊断，确定使用的医保自费药品清单如下（如有新增或变更，将另行书面通知乙方）：药品名称1：[通用名]，规格：[具体规格]，剂型：[剂型]，产地：[产地]药品名称2：[通用名]，规格：[具体规格]，剂型：[剂型]，产地：[产地]……2.使用方式及剂量：甲方医生将根据乙方病情，按照医学专业标准确定药品的使用方式（如口服、注射、外用等）及具体剂量，并向乙方或其家属说明。乙方或其家属应按照甲方指示正确使用药品。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方病情合理选用医保自费药品，并按照相关规定进行收费。有权要求乙方或其家属配合提供必要的信息，如身份证号、医保卡号等，以便办理医保自费药品的相关手续。有权对乙方使用医保自费药品的情况进行跟踪和记录，以评估治疗效果。2.义务向乙方或其家属详细说明使用医保自费药品的必要性、疗效、可能存在的风险及注意事项，确保乙方充分了解相关信息后自主决定是否使用。严格按照国家法律法规及医疗规范使用医保自费药品，确保用药安全、合理、有效。协助乙方办理医保自费药品费用的结算及报销手续（如有），提供必要的证明材料和信息。对乙方的个人信息及医疗资料予以保密，不得泄露给任何第三方。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方详细说明医保自费药品的相关情况，在充分了解后自主决定是否使用。有权查询医保自费药品的费用明细及使用记录。如对医保自费药品的使用有疑问或异议，有权向甲方提出咨询或申诉。2.义务如实向甲方提供个人基本信息、病情状况及医保信息等，配合甲方进行诊断和治疗。按照甲方医生的指示正确使用医保自费药品，不得擅自更改使用方式、剂量或停用药品。按照本协议约定及时支付医保自费药品的费用。对甲方为其提供的医疗服务及医保自费药品使用情况予以配合和保密，不得恶意传播不实信息。三、费用及支付方式1.费用标准：医保自费药品的费用按照国家物价部门核定的价格执行，具体价格清单如下（如有调整，将另行通知）：药品名称1：单价：[X]元/单位，数量：[预计使用量]，总价：[X]元药品名称2：单价：[X]元/单位，数量：[预计使用量]，总价：[X]元……2.支付方式乙方应在每次使用医保自费药品前，向甲方支付本次所需药品的费用。甲方应在收到费用后及时为乙方提供药品并安排治疗。如乙方选择通过医保报销部分费用，甲方应协助乙方办理相关手续。乙方应在医保报销款项到账后，及时将报销所得款项支付给甲方，以结清医保自费药品的实际费用差额。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方详细说明医保自费药品相关情况，导致乙方在不知情的情况下使用药品，甲方应承担相应的赔偿责任，退还乙方已支付的该部分药品费用，并赔偿乙方因此遭受的损失（如身体损害、精神损害等）。若甲方违反国家法律法规及医疗规范使用医保自费药品，给乙方造成损害的，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。若甲方未协助乙方办理医保自费药品费用结算及报销手续（如有），导致乙方无法正常报销或遭受损失的，甲方应负责赔偿乙方的损失。2.乙方违约责任若乙方未如实向甲方提供个人信息、病情状况及医保信息等，影响甲方诊断和治疗，导致医保自费药品使用不当或产生其他后果的，乙方应承担全部责任，包括但不限于支付额外的医疗费用、赔偿甲方因此遭受的损失等。若乙方擅自更改医保自费药品的使用方式、剂量或停用药品，导致病情加重或产生其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。如果乙方未按照本协议约定及时支付医保自费药品费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供医保自费药品及相关治疗服务，由此造成的一切后果由乙方自行承担。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医保自费药品治疗结束且费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力