医疗协议书格式模板

医疗协议书格式模板甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或患者家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方有接受医疗服务的需求，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方提供的医疗服务事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物详细说明（一）医疗服务项目甲方将为乙方提供以下医疗服务：1.诊断服务：对乙方的病情进行全面、细致的检查和诊断，包括但不限于身体各项指标检测、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、实验室检验等，以明确乙方的健康状况和疾病诊断。2.治疗方案制定：根据诊断结果，为乙方量身定制个性化的治疗方案，涵盖药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等多种方式，确保治疗的有效性和安全性。3.治疗实施：按照既定的治疗方案，由专业的医疗团队为乙方进行治疗操作，包括但不限于手术、注射、用药、康复训练指导等，确保治疗过程规范、精准。4.护理服务：在乙方接受治疗期间，为其提供专业的护理服务，包括生活照料、病情观察、护理操作（如伤口护理、生命体征监测等），以促进乙方的康复。5.康复指导：在治疗结束后，为乙方提供康复指导，包括饮食、运动、心理调节等方面的建议，帮助乙方尽快恢复身体功能，提高生活质量。（二）医疗服务的具体要求1.甲方应配备具备相应资质和经验的医疗人员，确保医疗服务的专业性和可靠性。医疗人员应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。2.甲方应使用符合国家规定的医疗器械、药品和卫生材料，确保医疗服务的质量和安全。医疗器械应定期进行维护和校准，药品应严格按照规定的储存条件保存，并确保其来源合法、质量合格。3.甲方应提供舒适、安全、整洁的医疗环境，包括病房、诊疗室、手术室等区域，确保乙方在接受医疗服务过程中的舒适度和安全感。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取医疗服务费用。有权根据乙方的病情和治疗需要，合理调整治疗方案，但应提前告知乙方并取得乙方的同意。有权对乙方的医疗信息进行保密，但法律法规另有规定的除外。2.义务按照本协议约定的医疗服务内容和标准，为乙方提供优质、高效、安全的医疗服务。向乙方如实告知病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等有关医疗服务的真实情况，不得隐瞒或欺骗乙方。在医疗服务过程中，如发现乙方病情发生变化或出现新的症状，应及时进行检查和诊断，并调整治疗方案。尊重乙方的知情权、选择权和隐私权，保护乙方的合法权益。按照国家有关规定，妥善保管乙方的病历资料等医疗信息，不得泄露或篡改。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等有关医疗服务的真实情况，有权要求甲方作出解释和说明。有权根据自身情况选择合适的治疗方案，但应在甲方的专业指导下进行决策。有权对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权向甲方提出意见和建议。有权要求甲方保护其隐私，不得泄露其个人信息和医疗信息。2.义务按照本协议约定及时支付医疗服务费用。如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊断和治疗。在接受医疗服务过程中，遵守甲方的规章制度，听从甲方医疗人员的安排和指导。如对医疗服务有任何疑问或不满，应及时与甲方沟通协商，不得采取过激行为影响医疗秩序。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细乙方应支付的医疗费用包括但不限于以下各项：1.诊断费用：[具体金额]元，涵盖各项检查项目的费用。2.治疗费用：根据治疗方案和实际发生的治疗项目计算，预计费用为[具体金额]元，包括药物费用、手术费用、物理治疗费用等。3.护理费用：按照护理服务的时长和标准计算，预计费用为[具体金额]元。4.康复指导费用：[具体金额]元，包括康复指导课程、资料等费用。5.其他费用：如医疗器械使用费用、卫生材料费用等，根据实际发生情况另行结算，预计费用为[具体金额]元。以上各项费用总计预计为[总金额]元，实际费用以结算时为准。（二）支付方式乙方应在签署本协议后的[X]个工作日内，向甲方支付医疗费用的预付款[预付款金额]元。在医疗服务过程中，甲方应定期向乙方提供费用清单，乙方应根据费用清单及时支付相应款项。在医疗服务结束后，双方进行最终结算，乙方应在结算后的[X]个工作日内支付剩余款项。甲方应向乙方提供正规的医疗费用发票，作为乙方支付费用的凭证。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的医疗服务内容和标准为乙方提供医疗服务，导致乙方病情延误或加重，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于乙方因此增加的医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。2.若甲方泄露乙方的个人信息或医疗信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，并向乙方赔礼道歉。3.若甲方未妥善保管乙方的病历资料等医疗信息，导致病历资料丢失或损坏，影响乙方后续治疗的，甲方应承担相应的责任，并协助乙方采取补救措施。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定及时支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。2.若乙方未如实向甲方告知病情、病史、过敏史等相关信息，导致甲方误诊或误治，乙方应承担相应的责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方在接受医疗服务过程中违反甲方的规章制度，不听从甲方医疗人员的安排和指导，影响医疗秩序或导致自身病情加重的，乙方应自行承担相应后果。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完