上海医保报销协议书

上海医保报销协议书甲方（医保报销方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（服务提供方）：名称：统一社会信用代码：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方在上海地区参加了医疗保险，为了规范医保报销流程，明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、协议标的物或服务具体描述1.医保报销服务内容乙方为甲方提供协助办理上海医保报销相关事宜的服务，包括但不限于指导甲方准备报销所需材料、协助甲方填写报销申请表格、跟进报销流程进度、解答甲方在医保报销过程中遇到的疑问等。2.报销范围涵盖甲方在上海地区符合上海市医保政策规定的医疗费用支出，包括但不限于门诊费用、住院费用、药品费用、检查检验费用等。具体报销范围以上海市医保部门公布的政策为准。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供医保报销协助服务。对乙方提供的服务质量有异议时，有权要求乙方作出解释和改进。在医保报销成功后，有权按照上海市医保政策规定获得相应的报销款项。2.义务向乙方如实提供与医保报销相关的个人信息、医疗费用明细、诊断证明等资料，并保证所提供资料的真实性、完整性和合法性。按照乙方的指导和要求，及时、准确地填写报销申请表格，提交报销申请。积极配合乙方与上海市医保部门及相关医疗机构进行沟通协调，提供必要的协助。按照本协议约定向乙方支付服务费用。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取服务费用。根据甲方提供的资料和上海市医保政策规定，对甲方的医保报销申请进行初步审核，如发现资料不符合要求或存在疑问，有权要求甲方补充或说明。在协助甲方办理医保报销过程中，有权代表甲方与上海市医保部门及相关医疗机构进行沟通协商。2.义务按照本协议约定为甲方提供专业、高效、准确的医保报销协助服务，确保甲方的报销申请顺利进行。对甲方提供的资料严格保密，不得泄露甲方的个人隐私信息和医疗费用信息。及时向甲方反馈医保报销申请的进展情况，如遇问题或需要甲方配合的事项，应及时通知甲方。协助甲方解决医保报销过程中出现的争议和问题，如与上海市医保部门或医疗机构发生纠纷，应积极采取措施维护甲方合法权益。三、服务费用及支付方式1.服务费用甲方应向乙方支付的服务费用为人民币元（大写元整）。该费用为乙方提供本协议约定的医保报销协助服务的全部费用，除本协议另有约定外，甲方无需再向乙方支付其他任何费用。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起个工作日内，将服务费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、医保报销流程及时间安排1.报销流程甲方在完成医疗费用结算后，应及时将相关报销资料提交给乙方。乙方收到甲方提交的报销资料后，对资料进行初步审核，如发现资料不符合要求或存在疑问，应在个工作日内通知甲方补充或说明。甲方补充或说明资料后，乙方对报销申请进行整理和完善，并在个工作日内提交至上海市医保部门。上海市医保部门对报销申请进行审核，审核时间根据具体情况而定，乙方应及时跟进审核进度，并在收到医保部门反馈后个工作日内通知甲方。如医保报销申请审核通过，上海市医保部门将按照规定将报销款项支付至甲方指定的银行账户；如审核不通过，乙方应协助甲方了解原因，并根据医保部门要求提供相应的补充材料或进行申诉。2.时间安排双方应严格按照上述流程和时间要求办理医保报销事宜，确保报销申请能够及时、顺利进行。如因不可抗力或其他特殊原因导致报销流程延误，双方应协商解决，并及时调整后续工作安排。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生服务对应的费用及违约金。若甲方提供的资料虚假、不完整或不合法，导致医保报销申请无法通过或给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定为甲方提供服务或提供的服务不符合要求，乙方应负责采取补救措施，并退还甲方已支付的服务费用。如给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方泄露甲方的个人隐私信息或医疗费用信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方本次医保报销事宜办理完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法