血液透析护理及并发症处理

演讲人：日期:血液透析护理及并发症处理目录CATALOGUE01概述与准备02透析护理操作03并发症处理04患者健康管理05应急处理规范06护理质量提升PART01概述与准备血液透析基本原理通过透析器半透膜两侧的溶质浓度差和渗透压差，清除血液中的尿素、肌酐等小分子毒素，同时纠正电解质紊乱和酸碱失衡。半透膜物质交换机制利用跨膜压梯度将体内多余水分排出，需精确控制超滤率和脱水量以避免低血压或容量负荷过重。超滤脱水原理根据患者凝血功能选择肝素、低分子肝素或无抗凝剂方案，预防体外循环凝血同时降低出血风险。抗凝管理策略治疗前评估要点容量状态评估通过干体重测定、水肿程度、血压及心肺听诊判断患者体液平衡，避免透析中低血压或心力衰竭。血管通路功能检查评估动静脉内瘘震颤/杂音、导管通畅性及感染征象，确保血流量达标（通常＞300ml/min）。实验室指标分析重点监测血肌酐、尿素氮、血钾、血红蛋白及iPTH水平，调整透析处方和并发症防治方案。设备与耗材准备透析机参数校准完成电导度、温度、超滤精度及漏血检测模块的预治疗自检，确保设备安全运行。透析器选择标准根据患者体重、残余肾功能及并发症选用高通量或低通量透析器，注意膜材料生物相容性。体外循环管路预冲采用生理盐水500-1000ml充分排气并检查管路密闭性，必要时添加抗凝剂预冲以减少凝血风险。PART02透析护理操作严格无菌操作血管通路是透析治疗的生命线，操作前需彻底消毒穿刺部位，使用无菌敷料覆盖，避免细菌感染导致通路失功或全身感染。定期评估通路功能通过听诊杂音、触诊震颤、监测血流量及静脉压等指标，及时发现血栓、狭窄或窃血综合征等并发症，确保通路通畅。穿刺技术优化采用绳梯式或扣眼穿刺法，避免区域重复穿刺，减少血管壁损伤和动脉瘤形成风险，延长通路使用寿命。患者自我管理教育指导患者保持通路侧肢体清洁，避免压迫或提重物，学会观察红肿、疼痛等异常症状并及时报告医护人员。血管通路护理规范体外循环建立流程预冲管路排气使用生理盐水充分预冲透析器及管路，排除空气并检查有无渗漏，确保循环系统密闭性，防止空气栓塞风险。抗凝方案个体化根据患者凝血功能、出血风险及透析器类型，选择肝素、低分子肝素或无肝素抗凝，精确计算剂量并动态调整。血流速渐进调整初始血流速控制在较低水平（如150-200ml/min），逐步增加至目标值，避免血流动力学剧烈波动导致低血压或心律失常。连接与监测确认严密观察体外循环建立后的动脉压、静脉压及跨膜压变化，确保血泵运转正常，及时处理报警或异常情况。持续心电监护观察心律失常，结合血氧饱和度评估是否存在低氧血症，尤其关注心肺功能不全患者。心率与血氧监测监测透析液温度及患者体温，识别发热（可能提示感染或致热原反应）或低体温（与大量超滤相关）并采取对应措施。体温异常预警01020304每30分钟监测血压一次，警惕透析中低血压或高血压危象，必要时调整超滤速率或给予药物干预。动态血压管理定期询问患者头痛、恶心、肌肉痉挛等不适症状，结合生命体征变化综合判断是否需中断治疗或调整参数。症状问询与记录生命体征监测要点PART03并发症处理低血压快速判断患者出现头晕、冷汗、恶心等症状时需立即测量血压，结合透析超滤率评估是否因容量骤减导致，必要时暂停超滤并补充生理盐水。肌肉痉挛鉴别区分电解质紊乱（如低钙血症）与超滤过快引起的腓肠肌痉挛，通过离子检测仪快速核查血钙水平，调整透析液电解质浓度或给予葡萄糖酸钙静脉推注。失衡综合征预警密切关注透析中后期出现的头痛、呕吐或意识改变，提示可能存在脑水肿风险，需降低血流量、提高透析液钠浓度或提前终止治疗。过敏反应处置发现荨麻疹、支气管痉挛等表现时，立即停用可疑透析器或管路，静脉注射肾上腺素并切换生物相容性更好的膜材料。急性并发症识别心血管事件应对透析中突发胸痛需立即行心电图监测，舌下含服硝酸甘油，调整干体重并评估冠状动脉缺血风险，必要时转入CCU进一步治疗。心绞痛紧急处理针对房颤或室性早搏等心律失常，优先纠正电解质紊乱（如高钾血症），使用抗心律失常药物时需考虑经透析清除率调整剂量。控制透析间期体重增长在干体重3%-5%范围内，采用序贯透析或单纯超滤模式减轻心脏负荷，必要时联合强心利尿治疗。心律失常干预患者出现Beck三联征（低血压、颈静脉怒张、心音遥远）时立即床旁超声确诊，准备心包穿刺引流同时调整抗凝方案。心包填塞识别01020403心力衰竭管理感染防控措施导管相关血流感染预防严格执行无菌操作规范进行导管护理，定期更换敷料并使用抗菌封管液，出现发热寒战立即抽血培养并经验性使用万古霉素。动静脉内瘘感染处理局部红肿热痛处取样细菌培养，静脉应用覆盖革兰阳性菌的抗生素，脓肿形成需手术切开引流并评估是否需要暂时性中心静脉置管。透析用水微生物控制每月检测反渗水内毒素水平，确保<0.25EU/ml，定期对水处理系统进行化学消毒，防止分枝杆菌生物膜形成。乙肝丙肝交叉感染防范严格执行分区分机透析制度，每班次结束后用含氯消毒剂擦拭机器表面，高危患者定期筛查病毒标志物。PART04患者健康管理临床评估结合体征观察通过监测患者血压、心率、水肿程度及肺部听诊等临床指标，综合判断是否存在体液潴留或脱水现象，确保干体重设定科学合理。生物电阻抗分析技术利用生物电阻抗设备测量患者体内水分分布，精准评估细胞外液与细胞内液比例，为干体重调整提供客观数据支持。透析中血容量监测采用在线血容量监测系统实时追踪透析过程中血容量变化，动态调整超滤量，避免低血压或容量超负荷风险。干体重评估方法指导患者摄入优质蛋白质（如瘦肉、鸡蛋、乳清蛋白），每日热量需达到标准以避免营养不良，同时限制高磷食物（如加工食品、奶制品）以预防继发性甲状旁腺功能亢进。营养与饮食指导蛋白质与热量平衡严格限制钠盐摄入（每日低于2g）以减少口渴感，避免高钾食物（如香蕉、土豆）引发心律失常，并制定个性化液体摄入计划（通常为尿量加500ml）。钠钾与液体控制针对透析导致的维生素B族、维生素D及铁流失，推荐补充活性维生素D制剂、铁剂及水溶性维生素，定期检测血清水平调整方案。维生素与微量元素补充简化用药方案与教育每月复查血磷、血钙、血红蛋白等指标，根据结果动态调整用药，并通过患者日记记录用药情况，及时发现依从性障碍。定期复查与反馈机制心理支持与激励机制针对患者因长期用药产生的倦怠心理，采用认知行为干预或小组互助形式增强治疗信心，对依从性良好者给予正向强化。通过制作用药清单、设置电子提醒工具及家属监督，帮助患者掌握降压药、磷结合剂、促红细胞生成素等药物的正确用法与剂量。用药依从性管理PART05应急处理规范透析中低血压处置快速评估患者血压下降程度，暂停超滤功能并将血流量调至最低，避免循环负荷进一步加重。同时检查体外循环管路是否扭曲或受压。通过静脉通路快速输注100-200ml生理盐水，严重低血压时可使用高渗葡萄糖或甘露醇提升血浆渗透压。密切监测血压变化直至稳定。将患者调整为头低脚高位（15-30度），促进下肢血液回流。同时给予鼻导管吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。详细记录低血压发生时间、处理措施及效果，排查是否与干体重设置不当、进食不足、药物作用或心脏功能异常相关。立即暂停超滤并降低血流量快速补充生理盐水或高渗溶液调整患者体位至Trendelenburg位排查诱因并记录事件凝血事件处理流程分级评估凝血程度01根据透析器纤维丝凝血比例分为Ⅰ级（<10%）、Ⅱ级（10-50%）和Ⅲ级（>50%）。Ⅰ级可调整抗凝方案继续治疗，Ⅱ级以上需立即终止透析。废弃凝血管路的标准操作02确认严重凝血后，先关闭血泵，夹闭所有管路夹子，按医疗废弃物处理规范丢弃整套体外循环装置。严禁强行回血导致血栓进入体内。抗凝方案优化措施03复查患者凝血功能，调整肝素剂量或更换为低分子肝素/枸橼酸抗凝。对于高危患者可考虑无肝素透析配合生理盐水冲洗。凝血预防性监测制度04建立定期监测透析器静脉压、跨膜压变化的制度，提前发现凝血倾向。教育患者透析前避免使用促凝药物。将报警分为红色（立即处理，如空气报警）、黄色（限期处理，如电导度异常）和蓝色（提示性报警）。优先处理威胁患者安全的警报。静脉压升高时检查回路是否扭曲、穿刺针位置及患者体位；静脉压降低需排查管路脱落或出血。每次调整后需重新校准压力传感器。出现电导度报警时，首先检查浓缩液连接是否正确，A/B液是否耗尽，其次检测混合室比例阀功能，最后进行电导度传感器校准。定期模拟空气报警场景训练，掌握暂停血泵、夹闭静脉管路、倒置静脉壶排气等标准操作。备好应急空气栓塞处理预案及设备。机器报警应对步骤三级分类响应机制静脉压异常处理流程电导度报警系统排查空气探测应急演练PART06护理质量提升通路并发症预防通过超声或造影检查评估内瘘或导管功能，早期发现狭窄、血栓等异常并干预。定期影像学监测根据患者凝血功能、透析器类型及通路状况调整抗凝剂用量，预防凝血事件的同时避免出血倾向。抗凝方案个体化采用绳梯式或扣眼穿刺法，减少重复穿刺对血管壁的损伤，降低动脉瘤和狭窄风险。穿刺技术优化每次透析前需对血管通路进行规范消毒，避免因操作不当导致感染或血栓形成，同时定期评估通路通畅性。严格无菌操作患者教育重点自我通路管理指导患者每日检查通路震颤或杂音，避免压迫、提重物等危险行为，发现异常及时就医。02040301并发症识别培训患者识别感染（红肿、发热）、低血压（头晕、冷汗）等症状，掌握紧急处理措施。饮食与液体控制详细讲解低钾、低磷饮食原则及每日液体摄入量计算方法，预防高钾血症和容量负荷过重。用药依从性强化强调降