甲减治疗指南

甲减治疗指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02诊断标准03治疗原则04用药方案05监测与随访06特殊情况应对01疾病概述01疾病概述PART2014定义与病因04010203甲状腺功能减退症（甲减）指甲状腺激素合成、分泌不足或生理效应不足导致的全身性代谢减低综合征，分为原发性、中枢性和外周性甲减三类。原发性病因最常见为自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎）、甲状腺手术或放射性碘治疗后破坏、碘缺乏或过量、药物（如锂剂、干扰素）等因素导致甲状腺组织损伤。中枢性病因由下丘脑或垂体病变（如肿瘤、炎症、手术损伤）引起促甲状腺激素释放激素（TRH）或促甲状腺激素（TSH）分泌不足所致。外周性病因罕见，因甲状腺激素受体抵抗或外周组织转化障碍（如硒缺乏影响脱碘酶活性）导致激素无法正常发挥作用。临床表现代谢减慢症状基础代谢率降低表现为怕冷、少汗、体温偏低、体重增加（非水肿性）、疲劳嗜睡、行动迟缓等。皮肤与毛发改变皮肤干燥粗糙、非凹陷性黏液性水肿（尤其眼睑和四肢）、毛发稀疏易断、指甲脆裂，部分患者出现胡萝卜素血症致手掌发黄。心血管系统心动过缓、心音低钝、心包积液、舒张压升高，长期未治疗可导致动脉粥样硬化加速。神经精神症状记忆力减退、注意力不集中、抑郁倾向，严重者出现粘液水肿性昏迷（低体温、低血压、呼吸抑制）。流行病学特征总体患病率普通人群患病率约1%-2%，女性发病率显著高于男性（约5-8:1），随年龄增长发病率上升，60岁以上女性可达5%-10%。01地域分布差异碘缺乏地区原发性甲减发病率较高，而碘充足地区以自身免疫性甲状腺炎为主要病因，发达国家筛查发现亚临床甲减占比达4%-10%。高危人群特征有甲状腺疾病家族史、1型糖尿病或其他自身免疫疾病患者、曾接受颈部放疗或甲状腺手术者、产后女性（产后甲状腺炎风险期）需重点监测。筛查建议美国甲状腺协会推荐35岁以上成年人每5年筛查TSH，妊娠期妇女及计划妊娠女性应进行甲状腺功能评估。02030402诊断标准PART实验室检查要点血清TSH检测作为甲减筛查的核心指标，原发性甲减患者TSH水平显著升高，而中枢性甲减则表现为TSH降低或正常。需结合游离T4（FT4）水平综合判断甲状腺功能状态。01甲状腺自身抗体检测抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性提示自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎），是甲减常见病因。甲状腺激素水平测定包括FT4和总T3（TT3）检测，FT4降低是确诊甲减的关键依据，TT3在早期甲减可能正常，晚期或严重病例中才会下降。02如血脂谱（甲减患者常伴高胆固醇血症）、肌酸激酶（CK）升高（反映肌肉代谢异常）等，可辅助评估代谢影响。0403其他辅助检查诊断流程规范对疑似患者优先检测TSH，若异常再进一步检查FT4；TSH升高伴FT4降低确诊原发性甲减，TSH正常或降低伴FT4低下需考虑垂体或下丘脑病变。分层诊断策略

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超声检查可评估甲状腺形态（如桥本甲状腺炎的弥漫性低回声），必要时行垂体MRI排除中枢性甲减。影像学检查重点询问疲劳、怕冷、体重增加等典型症状，检查皮肤干燥、毛发稀疏、腱反射延迟等体征，结合家族史和既往甲状腺疾病史。病史采集与体格检查对亚临床甲减（TSH升高但FT4正常）患者，需定期复查TSH及症状变化，部分可能进展为临床甲减。动态功能评估鉴别诊断方法与其他代谢性疾病区分如慢性疲劳综合征、抑郁症等非甲状腺疾病也可表现类似症状，需通过甲状腺功能检测明确。02040301药物性甲减识别如锂剂、胺碘酮等药物可能干扰甲状腺激素合成，需详细询问用药史并在停药后复查甲状腺功能。继发性与原发性甲减鉴别中枢性甲减需检测TSH与FT4的分离现象，结合垂体激素（如ACTH、FSH/LH）评估及其他靶腺功能异常证据。短暂性甲状腺功能异常如产后甲状腺炎或亚急性甲状腺炎恢复期可能出现暂时性甲减，需动态随访避免过度治疗。03治疗原则PART治疗目标设定恢复甲状腺功能正常水平通过补充甲状腺激素（如左甲状腺素钠），使血清TSH和游离T4达到生理范围，消除临床症状如疲劳、体重增加和认知障碍。个体化目标制定长期稳定性维持根据患者年龄、合并症（如心血管疾病）及妊娠状态调整目标值，老年患者或心脏病患者需更谨慎以避免过度治疗。定期监测激素水平，确保治疗效果的持续性，防止因剂量不足或过量导致的复发或副作用。123起始治疗策略初始剂量通常为1.6-1.8μg/kg/天（成人），需空腹服用以优化吸收，避免与钙、铁补充剂或食物同服。左甲状腺素钠为首选药物老年患者或合并心血管疾病者应从低剂量（如25-50μg/天）开始，逐步递增；孕妇需增加剂量20%-30%以满足胎儿需求。特殊人群剂量调整若由垂体或下丘脑病变引起，需以游离T4而非TSH为监测指标，并联合内分泌科评估潜在病因。继发性甲减的差异化治疗剂量调整指南基于实验室结果调整每6-8周复查TSH和游离T4，剂量增减幅度为12.5-25μg/次，直至指标稳定；妊娠期需每4周监测一次。症状与指标结合评估即使TSH正常，若患者仍有乏力、抑郁等症状，需考虑是否存在吸收障碍（如乳糜泻）或药物相互作用。长期随访与动态调整稳定后每年至少复查一次，老年患者、术后或放射性碘治疗者需更频繁评估，避免剂量累积效应。04用药方案PART常用药物介绍左甲状腺素钠（L-T4）作为甲减治疗的首选药物，其化学结构与人体甲状腺激素T4一致，需空腹服用以保障吸收率，通常需根据患者体重、年龄及合并症调整剂量。030201甲状腺片（干燥甲状腺提取物）含T3和T4的混合物，因T3半衰期短可能导致血药浓度波动，仅适用于特定患者或对L-T4不耐受者，需严格监测激素水平。复合制剂（如L-T3/L-T4联合用药）针对部分难治性甲减患者设计，需个体化调整比例以避免T3过量引发心悸、焦虑等不良反应。剂量计算标准基于体重与代谢状态成人初始剂量通常为1.6-1.8μg/kg/天，老年或心血管疾病患者需减半起始，逐步递增以避免心脏负荷过重。替代治疗目标TSH水平应维持在0.5-2.5mIU/L区间，但中枢性甲减需以游离T4而非TSH作为剂量调整依据。特殊人群调整孕妇因胎盘激素代谢需求增加，剂量需上调20%-30%；儿童则按体表面积计算，并定期评估生长曲线与骨龄发育。药物副作用管理过量症状监测若出现心动过速、失眠、体重骤降等甲亢表现，需立即复查甲状腺功能并减少剂量，必要时联合β受体阻滞剂缓解症状。长期用药随访每年至少检测一次甲状腺功能，合并骨质疏松或房颤的高龄患者需额外评估骨密度与心功能，及时调整治疗方案。钙剂、铁剂、质子泵抑制剂等可降低L-T4吸收，建议间隔4小时服用；乳糜泻或胃酸缺乏患者需考虑液体剂型或调整给药途径。吸收干扰因素处理05监测与随访PART随访频率安排初始治疗阶段患者开始服用左甲状腺素后，需在4-6周内复查甲状腺功能（TSH、FT4），以评估药物剂量是否合适，并根据结果调整用药方案。稳定期随访若甲状腺功能指标趋于稳定，可延长随访间隔至每6-12个月一次，但仍需定期监测TSH水平，确保长期治疗效果。特殊人群调整对于孕妇、老年人或合并心血管疾病的患者，需缩短随访周期至每4-8周，以应对潜在风险并及时优化治疗策略。作为甲减治疗的核心指标，TSH应维持在参考范围内（通常0.5-4.5mIU/L），过高或过低均提示需调整药物剂量。TSH水平FT4是评估甲状腺激素替代是否充足的关键指标，而T3在部分患者中需联合检测，尤其对症状持续但TSH正常者。FT4与T3检测包括疲劳减轻、体重稳定、皮肤干燥缓解等主观指标，需结合实验室数据综合判断疗效。临床症状改善疗效评估指标用药依从性指导患者避免大量摄入大豆、高纤维食物等可能干扰药物吸收的成分，同时鼓励适度运动以改善代谢状态。饮食与生活方式症状监测与应急处理教育患者识别甲减恶化（如嗜睡加重、水肿）或药物过量（心悸、手抖）的征兆，并及时就医调整治疗方案。强调每日空腹服用左甲状腺素的重要性，避免与钙、铁剂等影响吸收的药物同服，并固定服药时间以维持血药浓度稳定。患者教育重点06特殊情况应对PART妊娠期处理原则妊娠期甲减需定期检测TSH和游离T4水平，确保甲状腺激素维持在适宜范围，避免对胎儿发育造成不良影响。严格监测甲状腺功能妊娠期激素需求增加，通常需提高左甲状腺素剂量，尤其在孕早期和孕中期需根据检测结果动态调整。妊娠期需保证适量碘摄入，但过量补碘可能诱发甲状腺功能异常，需在医生指导下补充。及时调整药物剂量分娩后需重新评估甲状腺功能，部分患者可能需减少药量，避免产后甲状腺炎或甲亢风险。产后随访管理01020403避免碘缺乏或过量老年患者常合并心血管疾病，左甲状腺素应从低剂量开始（如25-50μg/天），缓慢递增以减少心脏负荷。老年人可能服用多种药物（如钙剂、铁剂、质子泵抑制剂等），需注意这些药物可能影响左甲状腺素吸收，建议间隔4小时服用。甲减可能导致老年人认知障碍，治疗过程中需监测记忆力、反应力等指标，及时调整方案。长期过量替代治疗可能加速骨量流失，需定期检测骨密度，维持TSH在个体化目标范围。老年人治疗特殊性起始剂量需谨慎关注药物相互作用定期评估认知功能预防骨质疏松风险合并冠心病者应控制甲状腺激素替代速度，避免诱发心绞痛或心衰，必要时联合心血管药物协