癌性腹水腹腔置管个案护理

癌性腹水腹腔置管个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李某，女性，52岁，因“卵巢浆液性囊腺癌术后3年，腹胀、腹痛1个月，加重3天”于2024年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，2021年2月因“卵巢浆液性囊腺癌”行“全子宫+双附件+大网膜切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术后规律行6周期紫杉醇联合卡铂化疗，化疗结束后每3个月复查肿瘤标志物及影像学检查，2024年2月复查时CA125升至680U/ml，腹部超声提示少量腹腔积液，未予特殊处理；近1个月患者逐渐出现腹胀，伴下腹部隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，3天前腹胀明显加剧，无法平卧，伴纳差、乏力，每日进食量约平时1/2，体重1个月内下降4kg，遂来院就诊。（二）入院体格检查生命体征：体温36.7℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型消瘦，身高162cm，体重48kg，BMI18.2kg/m²，主动体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿，口唇黏膜苍白，无干裂。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部高度膨隆，腹围99cm（经脐水平测量），腹式呼吸减弱，未见胃肠型及蠕动波，腹部皮肤张力高，无静脉曲张；全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性（左侧卧位时脐下叩诊呈浊音，右侧卧位时脐上叩诊呈浊音），肠鸣音减弱，约3次/分。四肢与脊柱：四肢无水肿，活动自如，关节无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查实验室检查：血常规（2024年3月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白96g/L（参考值115-150g/L），血小板计数225×10⁹/L，红细胞压积30.2%（参考值35-45%）。生化指标（2024年3月10日）：总蛋白58g/L（参考值65-85g/L），白蛋白27g/L（参考值40-55g/L），球蛋白31g/L，白球比0.87（参考值1.2-2.5）；谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L；血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，电解质（钠135mmol/L，钾3.8mmol/L，氯102mmol/L）均在正常范围。肿瘤标志物（2024年3月10日）：CA125920U/ml（参考值0-35U/ml），CA19938U/ml（参考值0-37U/ml），CEA5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml）。影像学检查：腹部超声（2024年3月10日）：腹腔内探及大量无回声区，最大深度13cm，透声差，内可见细密点状回声漂浮；肝、胆、胰、脾未见明显异常，双侧附件区可见不规则低回声结节，较大者约2.5cm×2.0cm，考虑转移灶。胸部CT（2024年3月11日）：双肺未见明显转移灶，心影大小正常，胸腔内未见积液。腹水检查（2024年3月11日，腹腔穿刺抽取腹水50ml送检）：常规：外观淡黄色浑浊，比重1.020，李凡他试验阳性，白细胞计数180×10⁶/L，中性粒细胞比例32%，淋巴细胞比例65%，间皮细胞比例3%。生化：蛋白定量35g/L，葡萄糖3.2mmol/L，乳酸脱氢酶280U/L（血清乳酸脱氢酶180U/L，腹水/血清乳酸脱氢酶比值1.56）。细胞学：涂片可见腺癌细胞，形态与卵巢癌原发灶一致，符合癌性腹水诊断。（四）入院诊断卵巢浆液性囊腺癌术后腹腔转移（IV期）癌性腹水低蛋白血症轻度贫血二、护理问题与诊断（一）体液过多：与腹腔内癌性积液持续积聚有关依据：患者腹部高度膨隆，腹围99cm，移动性浊音阳性，腹部超声提示腹腔大量积液（最大深度13cm）；患者主诉腹胀明显，无法平卧，活动受限；腹水检查示癌性腹水，提示积液生成速度超过吸收速度。（二）急性疼痛：与腹水压迫腹腔脏器、腹膜受肿瘤刺激有关依据：患者主诉下腹部隐痛1个月，加重3天，疼痛视觉模拟评分（VAS）4分；查体示全腹轻压痛，腹式呼吸减弱，肠鸣音减弱；患者因疼痛出现活动减少，表情痛苦，夜间睡眠质量下降（每晚睡眠时间约4小时，易醒）。（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤慢性消耗、腹胀导致进食减少有关依据：患者1个月内体重下降4kg，BMI18.2kg/m²（低于正常范围18.5kg/m²）；实验室检查示白蛋白27g/L、总蛋白58g/L（均低于正常），血红蛋白96g/L（轻度贫血）；患者主诉纳差，每日进食量仅为平时1/2，且进食后腹胀加剧。（四）有皮肤完整性受损的风险：与腹压增高致腹部皮肤张力大、活动减少、营养状况差有关依据：患者腹部皮肤张力高，皮肤弹性差（因低蛋白血症）；患者因腹胀、疼痛活动受限，卧床时间延长，局部皮肤受压机会增加；低蛋白血症可导致皮肤黏膜屏障功能下降，易出现皮肤破损。（五）焦虑：与疾病预后不确定、腹腔置管操作未知、身体不适有关依据：患者入院后频繁询问“腹水能不能控制”“置管会不会很痛”“还能活多久”等问题，表情紧张；家属反映患者夜间易烦躁，对治疗方案持怀疑态度；心理评估量表（焦虑自评量表SAS）评分65分（中度焦虑）。（六）知识缺乏：缺乏腹腔置管术后护理、腹水自我管理相关知识依据：患者及家属首次接触腹腔置管，询问“置管后能不能洗澡”“引流管会不会掉出来”“出现什么情况要找医生”；对腹水相关饮食禁忌（如是否需限盐）、活动强度无明确认知；无法正确描述腹水加重的早期表现。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，有效控制患者癌性腹水，缓解腹胀、疼痛症状，改善营养状况，预防皮肤破损及置管相关并发症，减轻焦虑情绪，提升患者及家属疾病自我管理能力，促进患者舒适感及生活质量提高。（二）具体护理计划与目标体液过多护理目标：入院1周内患者腹水引流有效，腹围每周减少2-3cm，腹胀症状缓解，可平卧休息；无腹腔感染、电解质紊乱等引流相关并发症。计划：①遵医嘱于入院第2天实施腹腔穿刺置管术，选择16Fr中心静脉导管作为引流管，妥善固定；②控制引流速度，初始每日引流腹水不超过1000ml，根据患者耐受情况（如有无头晕、心慌、血压下降）逐渐调整，避免短时间大量引流导致循环负荷骤减；③每日观察引流液性状（颜色、浑浊度）、量，记录24小时引流量；④每周测量腹围2次（固定时间、体位、测量点），对比腹水控制效果；⑤遵医嘱输注白蛋白（20%白蛋白50ml，每2天1次），提高血浆胶体渗透压，减少腹水生成；⑥监测血钾、血钠水平，每3天复查生化指标，预防电解质紊乱。急性疼痛护理目标：入院3天内患者疼痛VAS评分降至2分以下，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6小时）；掌握2-3种非药物止痛方法。计划：①每4小时评估患者疼痛程度（VAS评分），记录疼痛部位、性质、持续时间；②遵医嘱给予口服镇痛药（氨酚双氢可待因片，每次1片，每6小时1次，必要时），用药后30分钟复评疼痛评分，观察药物疗效及不良反应（如恶心、便秘）；③指导患者采用舒适体位（如屈膝卧位、半坐卧位），减轻腹部张力；④通过听轻音乐、与家属沟通等方式转移注意力，缓解疼痛感知；⑤避免腹部按压、剧烈翻身等可能加重疼痛的操作。营养失调护理目标：入院2周内患者白蛋白水平升至32g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上，体重稳定（无下降）；每日进食量恢复至平时3/4以上，纳差症状缓解。计划：①与营养科协作，为患者制定个性化饮食方案：每日摄入蛋白质1.5-2.0g/kg（约72-96g），选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、豆腐），分5-6餐进食，避免单次进食过多加重腹胀；②指导患者进食清淡、易消化食物，避免辛辣、油腻、产气食物（如豆类、红薯、碳酸饮料）；③遵医嘱静脉输注白蛋白（20%白蛋白50ml，每2天1次），输注速度控制在10-15滴/分，防止心衰；④每周复查血常规、生化指标，评估营养改善情况；⑤观察患者进食后反应，如腹胀加重，及时调整饮食种类及量。皮肤完整性护理目标：患者住院期间腹部及受压部位皮肤完整，无红肿、破损、压疮发生。计划：①每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉腹部皮肤；②每日用温水擦拭腹部皮肤2次，擦拭后涂抹温和润肤露，保持皮肤湿润，缓解皮肤紧绷感；③选择宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦刺激皮肤；④观察腹部皮肤颜色、温度、弹性，重点关注置管穿刺点周围皮肤，有无红肿、渗液；⑤指导患者及家属避免搔抓腹部皮肤，防止皮肤破损。焦虑护理目标：入院1周内患者SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动与医护人员沟通治疗方案，情绪稳定；家属能配合提供心理支持。计划：①入院当日与患者及家属进行深度沟通，详细讲解卵巢癌腹腔转移及癌性腹水的治疗方案，包括腹腔置管的目的、过程、安全性及术后护理，解答患者疑问；②邀请同病种、已成功置管的患者与李某交流，分享治疗体验，增强其治疗信心；③每日与患者沟通，倾听其感受，给予情感支持，鼓励家属多陪伴、关心患者；④若患者焦虑情绪无缓解，及时请心理科会诊，给予专业心理干预。知识缺乏护理目标：入院3天内患者及家属能正确说出腹腔置管术后护理要点（如引流管固定、活动注意事项）；能识别腹水加重（腹胀加剧、腹围增大）、置管异常（引流管脱出、穿刺点渗液）的表现，知晓应对措施。计划：①采用“一对一”讲解+图文手册（绘制引流管护理流程、异常情况识别图）的方式，向患者及家属宣教；②示范引流袋更换方法（无菌操作步骤）、腹围测量方法（固定时间：每日晨起空腹、排尿后；固定体位：平卧位；固定测量点：经脐水平绕腹一周）；③告知患者置管后可进行的活动（如床边行走、缓慢坐起）及禁忌活动（如剧烈弯腰、咳嗽时需按压腹部）；④列出常见异常情况（引流液呈鲜红色、引流突然中断、穿刺点红肿疼痛）及应对措施（立即告知护士）；⑤每日通过提问（如“置管后洗澡要注意什么”）评估患者掌握情况，未掌握部分再次讲解。四、护理过程与干预措施（一）入院当日（2024年3月10日）：基础评估与干预病情评估：入院后立即测量生命体征、腹围，评估腹胀、疼痛程度，患者腹围99cm，VAS评分4分，无法平卧，予半坐卧位，抬高床头30°，减轻腹部压迫；遵医嘱给予鼻导管吸氧（2L/min），改善呼吸舒适度。静脉通路建立：选择右侧肘正中静脉留置24G静脉留置针，遵医嘱输注0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2g，补充液体，改善循环；输注过程中观察有无输液反应，患者无不适。心理干预：首次沟通时，患者反复问“我这病是不是没救了”，情绪低落，护士耐心解释：“您目前的主要问题是癌性腹水导致的腹胀，通过腹腔置管引流腹水，配合白蛋白输注，腹胀会很快缓解，后续还会根据病情调整化疗方案，控制肿瘤进展，很多患者通过规范治疗能明显改善生活质量”；同时联系家属，告知家属多给予情感支持，避免在患者面前讨论负面话题。饮食指导：根据营养评估，指导患者当日进食小米粥（1小碗）、蒸蛋羹（1个），避免进食过多；患者进食后无明显腹胀加重，鼓励次日增加进食量（如加1杯温牛奶）。（二）入院第2天（2024年3月11日）：腹腔置管术护理术前准备：①向患者及家属再次确认置管知情同意书签署情况，讲解置管流程（消毒→局麻→穿刺→置管→固定→连接引流袋），告知局麻时会有轻微胀痛，穿刺后可能出现轻微腹部不适，缓解患者紧张；②准备用物：一次性腹腔穿刺包（含16Fr中心静脉导管、穿刺针、导丝、扩张器）、无菌手套（2副）、2%利多卡因注射液（5ml）、生理盐水（500ml）、无菌纱布、透明敷贴、引流袋、碘伏、棉签；③协助患者取半坐卧位（床头抬高45°），暴露腹部，选择穿刺点（超声定位：脐与左髂前上棘连线中外1/3处，避开瘢痕、血管），标记穿刺点；④术前测量生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压126/80mmHg，无异常。术中配合：①协助医生进行皮肤消毒（以穿刺点为中心，直径≥15cm），铺无菌洞巾；②递2%利多卡因注射液，协助医生局麻（先皮下注射形成皮丘，再逐层浸润麻醉至腹膜），询问患者感受，患者诉“轻微胀痛，可忍受”；③医生穿刺时，密切观察患者面色、意识，询问有无头晕、心慌，患者无不适；④穿刺成功后，协助医生置入导丝、扩张器，放入16Fr中心静脉导管（留置长度10cm），撤出导丝，用生理盐水5ml冲洗导管，确认通畅无渗血；⑤用透明敷贴固定导管（穿刺点位于敷贴中心），连接无菌引流袋（引流袋位置低于腹部50cm），打开引流夹，首次引流腹水300ml后关闭引流夹（避免短时间大量引流导致低血压）。术后观察：①测量生命体征：脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压120/78mmHg，无头晕、心慌；②观察引流液性状：淡黄色浑浊，无凝血块；③检查穿刺点：无渗血、渗液，皮肤无红肿；④告知患者术后注意事项：避免牵拉导管，翻身时先检查导管固定情况，引流袋满1/2时及时告知护士更换。（三）入院第3-7天（2024年3月12日-3月16日）：置管后系统化护理腹水引流护理：①每日8:00打开引流夹，缓慢引流腹水，控制速度约50ml/h，每日引流总量不超过1000ml（第3天引流950ml，第4天900ml，第5天800ml，第6天700ml，第7天600ml）；②每4小时观察引流管通畅情况，若发现引流速度减慢，轻轻挤压导管（从穿刺点向引流袋方向），避免用力过猛导致导管脱出；③每日更换引流袋（无菌操作：戴无菌手套，关闭引流夹，断开旧引流袋，消毒导管接口，连接新引流袋，打开引流夹），记录引流液量、颜色、性状（第3-5天引流液仍为淡黄色浑浊，第6-7天逐渐变清，无异味）；④每周2次（第3天、第7天）更换穿刺点敷贴，更换时观察穿刺点有无红肿、渗液，用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤（直径≥5cm），待干后贴新敷贴，导管固定牢固，无打折。症状护理：①疼痛管理：第3天患者诉腹痛VAS评分3分，遵医嘱口服氨酚双氢可待因片1片，30分钟后复评VAS1分；第4天起患者未再诉明显疼痛，停用镇痛药，指导患者每日进行腹部轻柔按摩（顺时针方向，每次5分钟，每日2次），促进胃肠蠕动，减轻腹部不适；②腹胀管理：每日晨起空腹、排尿后测量腹围（第3天96cm，第5天93cm，第7天90cm），患者腹胀明显缓解，第5天可平卧休息，夜间睡眠时间延长至6.5小时；③营养支持：第3天遵医嘱输注20%白蛋白50ml（输注时间60分钟，患者无心慌、胸闷），第5天复查白蛋白30g/L；饮食上，患者每日进食量逐渐增加，可进食鱼肉（50g/餐）、豆腐（100g/餐）、蔬菜粥（1小碗/餐），无腹胀加重，体重较入院时增加0.5kg（48.5kg）。皮肤与活动护理：①皮肤护理：每2小时协助患者翻身，翻身时一手托住患者腰部，一手保护引流管，避免牵拉；每日用温水擦拭腹部皮肤，涂抹润肤露，第3-7天腹部皮肤无红肿、破损；②活动指导：第3天协助患者床边坐起（每次10分钟，每日2次），第4天床边行走（每次15分钟，每日2次），第5-7天室内行走（每次20分钟，每日2次）；活动时告知患者用手轻按穿刺点周围，避免导管移位，患者活动后无头晕、腹痛加重。心理与知识宣教：①心理护理：第5天患者看到腹围减少、腹胀缓解，情绪明显好转，主动询问“什么时候可以出院”，护士告知“若腹水控制稳定，下周可考虑带管出院，出院后定期来院复查”，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至45分；②知识巩固：通过提问“引流管脱出了怎么办”，患者能正确回答“立即按压穿刺点，叫护士”；家属能正确演示腹围测量方法，掌握引流袋更换的无菌操作要点。（四）入院第8-14天（2024年3月17日-3月23日）：病情稳定与出院准备腹水控制与治疗调整：①腹水引流：每日引流量逐渐减少至300-400ml（第8天400ml，第10天350ml，第12天300ml，第14天250ml），第12天复查腹部超声：腹腔积液最大深度6cm，透声较前改善；②肿瘤治疗：第10天遵医嘱开始腹腔灌注化疗（顺铂40mg+生理盐水500ml，腹腔内灌注，每周1次），灌注前关闭引流夹，灌注后协助患者变换体位（平卧→左侧卧→右侧卧→半坐卧，每种体位保持15分钟），促进药物均匀分布，灌注后24小时打开引流夹，引流化疗后腹水，患者无化疗不良反应（如恶心、呕吐、腹痛加剧）；③生化复查：第14天复查白蛋白33g/L，血红蛋白102g/L，均恢复至正常范围下限，电解质正常。出院指导：①置管护理：告知患者带管出院期间，每周更换引流袋2次（就近社区医院进行），每周更换穿刺点敷贴1次，保持穿刺点干燥，避免洗澡（可擦浴）；②活动与饮食：指导患者避免剧烈运动（如跑步、提重物），可进行散步（每次30分钟，每日1次）；饮食继续坚持高蛋白、易消化，避免产气食物，每日饮水量1500-2000ml；③自我监测：教会患者及家属每日测量腹围、记录引流液量，若出现引流液突然增多/减少、颜色变红/变黑、穿刺点红肿疼痛、腹胀加剧、发热（体温≥38.5℃），立即来院就诊；④随访计划：告知患者出院后每周来院复查1次（腹围、超声、生化），每2周进行1次腹腔灌注化疗，不适随诊。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天期间，通过腹腔置管引流、营养支持、症状护理等干预，癌性腹水得到有效控制，腹围从99cm降至88cm，腹胀、疼痛症状明显缓解（VAS评分从4分降至0分）；营养状况改善，白蛋白从27g/L升至33g/L，血红蛋白从96g/L升至102g/L，体重增加1kg；住院期间无皮肤破损、置管脱出、腹腔感染等并发症；患者焦虑情绪缓解（SAS评分从65分降至42分），及家属掌握腹腔置管术后护理要点，顺利带管出院。（二）护理优点术前沟通充分：通过多次与患者及家属沟通，结合案例分享，有效缓解患者对置管的恐惧及对疾病的焦虑，提高治疗配合度；置管前详细讲解操作流程，减少患者术中紧张，确保置管过程顺利（全程无不良反应）。引流管理规范：严格控制腹水引流速度（50ml/h）及每日总量（≤1000ml），避免短时间大量引流导致循环负荷骤减；定期挤压引流管、更换引流袋及敷贴，保持引流通畅，预防感染（住院期间穿刺点无红肿，引流液无异味）。多学科协作：与营养科协作制定个性化饮食方案，与肿瘤内科共同制定腹腔灌注化疗护理计划，确保护理措施与治疗方案同步，提升整体治疗效果。（三）护理