小儿痉挛型脑瘫护理查房记录

小儿痉挛型脑瘫护理查房记录一、病史简介（一）基本信息患儿姓名：林乐乐，性别：女，年龄：2岁6个月，入院时间：2024年5月10日，入院科室：儿童康复科，诊断：痉挛型脑瘫（四肢瘫型）。（二）现病史患儿系G1P1，足月剖宫产（因母亲妊娠期高血压，胎心监护提示胎心波动异常，于孕39+2周行剖宫产），出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、肌张力扣1分），5分钟9分（肌张力扣1分）。生后无窒息、缺氧史，无病理性黄疸病史。患儿生后3个月内生长发育与同龄儿无明显差异，可短暂竖头。2022年10月（出生后6个月），家长发现患儿竖头不稳，不能主动翻身，对玩具吸引反应迟钝，遂前往当地社区医院就诊，医生建议观察。2022年12月（出生后8个月），患儿仍不能独坐，双手抓握能力差，不能主动抓取面前玩具，且喂养时偶有呛咳，每日进食量约400ml，体重较同龄儿偏低（当时体重7.2kg，同龄儿平均体重8.5kg），家长遂带患儿前往省级儿童医院就诊。2023年1月（出生后9个月），省级儿童医院完善相关检查：头颅MRI示双侧脑室旁脑白质T2WI高信号，脑沟略增宽，提示脑白质发育不良；脑电图检查未见明显痫样放电；发育评估（丹佛II量表）示大运动发育商58分（落后正常水平约10个月），精细运动发育商55分（落后约11个月），适应能力发育商60分（落后约9个月），语言发育商52分（落后约12个月），社交行为发育商56分（落后约10个月）。结合患儿临床表现及检查结果，确诊为“痉挛型脑瘫（四肢瘫型）”。确诊后，患儿于2023年3月开始在省级儿童医院康复科接受系统康复治疗，具体方案为：被动关节活动训练（每日1次，每次30分钟）、针灸治疗（每周3次，每次20分钟）、神经肌肉电刺激治疗（每日1次，每次20分钟，电极置于双侧上肢屈肌、下肢伸肌部位）。治疗期间，患儿运动功能略有改善，2023年9月（出生后21个月）复查时，可竖头维持5-8分钟，能在辅助下翻身，双手可被动抓握玩具，但仍不能独坐，喂养呛咳症状无明显缓解，每日进食量约450ml，体重9.8kg。2024年5月，家长为进一步改善患儿运动及吞咽功能，带患儿前往我院儿童康复科就诊，门诊以“痉挛型脑瘫（四肢瘫型）”收入院。入院时，患儿精神可，神志清楚，能竖头维持10-15分钟，不能独坐，右手抓握能力较左手差，不能主动抓取小物件；喂养时偶有呛咳，每日进食量约500ml，体重10.5kg（低于同龄儿平均体重11.5kg）；能发出“啊”“哦”等单音节，对“抱抱”“吃饭”等简单指令有反应，但不能执行；夜间睡眠可，大小便正常。（三）既往史患儿既往无惊厥、抽搐史，无肺炎、腹泻等重大疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家免疫规划程序完成预防接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等）。（四）家族史父母非近亲结婚，父亲32岁，母亲30岁，均身体健康，无神经系统疾病史；无家族遗传病史，无脑瘫、癫痫等类似疾病患者。二、护理评估（一）一般情况评估生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg（儿童标准血压：2岁儿童收缩压约88mmHg，舒张压约55mmHg，患儿血压在正常范围）。生长发育：身高85cm（同龄儿平均身高87cm，略低于正常水平），体重10.5kg（同龄儿平均体重11.5kg，低于正常水平），头围46cm（同龄儿平均头围48cm，略低于正常水平）。营养状况：营养中等，皮肤弹性可，无明显消瘦、水肿；毛发黑亮，无脱发；指甲红润，无反甲、脆甲。皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、皮疹、破损；肩胛部、骶尾部、足跟部等受压部位皮肤颜色正常，无发红、硬结；皮肤温度适中，无冰凉、灼热感。精神状态：神志清楚，精神可，对颜色鲜艳的玩具（如红球、小黄鸭）有兴趣，可注视玩具3-5分钟；但对陌生人抗拒，接触时易哭闹，哭闹时肌张力明显增高。（二）身体功能评估运动功能评估（1）采用GMFM-88（粗大运动功能评估量表）进行评估，具体得分如下：卧位与翻身：12分（满分28分）。可从仰卧位翻至侧卧位，但不能翻至俯卧位；俯卧位时可抬头至30°-45°，维持5-8秒，不能用前臂支撑身体；仰卧位时不能主动抬举下肢。坐位：8分（满分26分）。需在他人辅助下维持坐位（辅助者双手支撑患儿腰部），无辅助时坐位维持时间＜3秒；不能主动调整坐位姿势，身体易向一侧倾斜；不能从坐位站起。爬与跪：5分（满分26分）。不能完成手膝爬行，仅能在俯卧位时用腹部蠕动前行（每日可蠕动50-100cm）；不能完成跪姿，辅助下跪姿维持时间＜5秒。站立：4分（满分14分）。需在站立架辅助下维持站立姿势（站立架高度调节至患儿膝关节伸直、髋关节屈曲10°），无辅助时不能站立；站立时双下肢肌张力增高，膝关节略屈曲，足尖着地。走、跑、跳：3分（满分6分）。不能独立行走，不能完成跑、跳动作，辅助下（辅助者双手扶患儿腋下）可迈出1-2步，但步态不稳，足尖着地明显。GMFM-88量表总分为32分（满分100分），处于Level1级（GMFM分级：Level1-5级，Level1级表示粗大运动功能最差）。（2）肌张力评估：采用Ashworth量表进行评估，具体分级如下：右侧上肢：AshworthIII级。被动活动肩关节、肘关节时，阻力明显增加，关节活动范围明显受限（肩关节前屈仅能达90°，正常可达180°；肘关节屈曲仅能达100°，正常可达135°）；腕关节呈屈曲位，被动伸展时阻力极大，腕关节伸展仅能达0°（正常可达30°）。左侧上肢：AshworthII级。被动活动肩关节、肘关节时，阻力中度增加，关节活动范围中度受限（肩关节前屈可达120°，肘关节屈曲可达120°）；腕关节略屈曲，被动伸展时阻力中度，腕关节伸展可达10°。双下肢：AshworthII级。被动活动髋关节、膝关节时，阻力中度增加，关节活动范围中度受限（髋关节屈曲可达90°，正常可达120°；膝关节屈曲可达110°，正常可达135°）；踝关节呈跖屈位（足尖着地），被动背屈时阻力中度，踝关节背屈仅能达-5°（正常可达20°）；踝阵挛（+），叩击跟腱时可见踝关节连续跖屈-背屈动作，持续3-5秒。（3）精细运动功能评估：采用Peabody精细运动发育量表进行评估，得分48分（满分100分）。具体表现：右手抓握能力差，仅能被动抓握直径＞5cm的物体（如大积木），不能主动抓握；左手可主动抓握直径3-5cm的物体（如中等积木），但抓握后维持时间＜5秒；不能用拇指和食指捏取小物体（如直径1cm的小珠子）；不能完成翻书、堆积木（仅能堆积2块积木，且易倒塌）等动作。语言功能评估采用S-S语言发育迟缓检查法进行评估，患儿语言发育处于第1阶段（语言前阶段）向第2阶段（单词句阶段）过渡。具体表现：能发出“啊”“哦”“呀”等单音节，每日可发出5-8次；对“抱抱”“吃饭”“再见”等简单指令有反应（如听到“抱抱”时会伸手），但不能执行指令（如听到“再见”时不会挥手）；不能模仿他人发音（如护理人员发出“爸”“妈”时，患儿无模仿动作）；无主动语言表达，需求（如饥饿、想玩玩具）通过哭闹、肢体动作（如指向玩具）表达。吞咽功能评估采用洼田饮水试验进行评估，结果为III级。具体表现：饮用5ml温开水时，偶有呛咳（约每3-4次饮水发生1次呛咳）；饮用稠厚流质（米糊）时，呛咳次数减少（约每5-6次喂食发生1次呛咳）；每次喂养时间约30分钟，每日喂养5次，每日总进食量约500ml；喂养后偶有吐奶（每日1-2次，吐奶量约5-10ml），无呕吐、腹胀等症状。感觉功能评估（1）视觉：能注视前方20-30cm处的玩具，可追踪玩具移动（水平方向追踪范围180°，垂直方向追踪范围90°）；对强光有闭眼反应，无斜视、弱视表现（经眼科检查，视力筛查正常）。（2）听觉：对声音有反应（如听到铃声会转头），能辨别熟悉的声音（如母亲的声音，听到后会表现出兴奋表情）；经听力筛查，双耳听力正常，无听力障碍。（3）触觉：对轻触觉（如用棉签轻触皮肤）有反应，可躲避刺激；对疼痛刺激（如针刺指尖）反应敏感，会哭闹、缩回肢体；无触觉减退或过敏表现。反射与姿势评估（1）原始反射：握持反射（+），触碰患儿手掌时，手指会主动抓握；拥抱反射（±），突然刺激患儿时，上肢会轻微伸展后屈曲；吸吮反射（+），触碰患儿口唇时，会出现吸吮动作；原始反射未完全消失（正常2岁儿童原始反射应完全消失）。（2）平衡反射：坐位平衡反射（-），患儿坐位时，若向一侧推动，不能主动调整身体姿势，易倾倒；站立平衡反射（-），无站立能力，无法评估站立平衡。（3）异常姿势：存在明显异常姿势，表现为：仰卧位时，双上肢呈屈曲内收位，双手握拳；俯卧位时，臀部抬高，头部偏向一侧；坐位时，身体前倾，脊柱后凸，双下肢呈屈曲内收位；站立时（辅助下），双下肢肌张力增高，足尖着地，膝关节略屈曲。（三）心理社会评估患儿心理状态：患儿性格内向，易哭闹，对陌生人抗拒，与陌生人接触时会蜷缩身体、哭闹不止；与熟悉的人（如母亲）相处时，会表现出依赖行为（如黏在母亲身边，不愿离开）；对康复训练（如被动关节活动训练）有抵触情绪，训练时会哭闹、反抗（如缩回肢体、扭动身体）。家长心理状态：患儿母亲（主要照顾者）存在明显焦虑情绪，对患儿的康复预后担忧，经常询问“孩子能不能治好”“以后能不能走路、说话”；对脑瘫疾病知识了解不足，不清楚康复训练的重要性和长期过程，存在急于求成的心理；因长期照顾患儿，精力消耗大，存在疲劳、烦躁情绪；患儿父亲因工作繁忙，参与照顾较少，对患儿病情关注程度较低，与母亲之间存在沟通不畅（母亲认为父亲不够关心患儿，父亲认为母亲过度焦虑）。家庭社会支持：家庭经济条件中等，能承担康复治疗费用；无亲友从事医疗或康复相关工作，获取康复知识的渠道有限（主要通过网络、医生指导）；社区无针对脑瘫患儿的康复支持服务，缺乏同伴交流机会；家长希望获得更多的康复指导和心理支持。（四）辅助检查评估头颅MRI（2024年4月，外院）：双侧脑室旁脑白质T2WI高信号较前（2023年1月）无明显变化，脑沟宽度同前，无脑室扩大、脑萎缩等新发病变；提示脑白质发育不良情况稳定，无病情进展。脑电图（2024年4月，外院）：未见明显痫样放电，背景活动正常，无癫痫发作风险。发育评估（丹佛II量表，2024年5月，我院）：大运动发育商：62分（落后正常水平约12个月，正常发育商≥85分）。精细运动发育商：58分（落后约14个月）。适应能力发育商：65分（落后约10个月）。语言发育商：55分（落后约16个月）。社交行为发育商：60分（落后约13个月）。血常规、生化检查（2024年5月10日，我院）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L（正常4-12×10⁹/L），红细胞4.5×10¹²/L（正常4-5.5×10¹²/L），血红蛋白125g/L（正常110-140g/L），血小板220×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），无贫血、感染表现；生化检查：谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常0-40U/L），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），白蛋白40g/L（正常35-55g/L），血糖4.5mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、电解质、血糖均正常，无营养不良、肝肾功能异常。吞咽功能检查（2024年5月11日，我院）：吞咽造影检查示：吞咽时舌运动协调性差，食物通过咽喉部时间延长（正常约1秒，患儿约3秒）；会厌谷、梨状窝偶有食物残留（稠厚流质残留量较少，稀流质残留量较多）；无食物误吸入气管表现（但存在误吸风险）。三、护理措施（一）基础护理体位护理（1）体位摆放原则：根据患儿肌张力增高、异常姿势的特点，采取正确的体位摆放，目的是预防关节挛缩、改善肌张力、促进正常姿势发育。体位摆放包括仰卧位、侧卧位、坐位、站立位四种，每种体位每日交替进行，避免长时间保持同一姿势（每2小时更换1次体位）。（2）具体体位摆放方法：仰卧位：在患儿双侧肩胛下垫软枕（厚度3cm，材质为棉质，柔软度适中），使肩关节外展45°，肘关节屈曲90°，掌心向上（防止上肢屈曲内收挛缩）；在双侧髋关节外侧垫软枕（厚度5cm），使髋关节外展30°，膝关节屈曲30°，踝关节保持中立位（垫足垫，厚度2cm，防止足下垂、髋关节内收挛缩）；头部垫薄枕（厚度2cm），保持头部中立位，避免头部偏向一侧（预防斜颈）。侧卧位：首选右侧卧位（患儿右侧肢体肌张力较高，侧卧位可缓解肌张力）。在患儿背部垫软枕（厚度8cm）支撑身体，防止身体倾倒；右侧下肢伸直，左侧下肢屈曲，膝关节下垫软枕（厚度3cm），使髋关节外展30°（防止髋关节内收）；右侧上肢屈曲，掌心向上，左侧上肢伸直，掌心向下（改善双侧上肢肌张力不平衡）；头部垫薄枕，保持与躯干呈一条直线，避免头部后仰或前屈。坐位：使用儿童专用脑瘫康复座椅（座椅高度40cm，靠背角度100°，扶手高度15cm）。在患儿双侧髋关节外侧垫软枕（厚度5cm），使髋关节外展30°，防止髋关节内收；在膝关节下方垫软枕（厚度3cm），使膝关节屈曲90°，保持双脚平放于地面（若双脚不能平放，垫足凳，高度10cm）；背部紧贴靠背，保持脊柱伸直（防止脊柱后凸）；头部保持中立位，可在前方放置小桌（高度30cm），桌上放置玩具，诱导患儿主动抬头、伸手抓握。每日保持坐位训练3次，每次20分钟，训练期间由护理人员在旁守护，防止跌倒。站立位：使用儿童站立架（站立架高度调节至患儿膝关节伸直、髋关节屈曲10°，足板角度调节至踝关节中立位）。将患儿放入站立架后，固定腰部、膝关节、踝关节绑带（绑带松紧度以能伸入1指为宜，避免过紧影响血液循环）；保持头部中立位，双肩放松，上肢自然下垂或放置于站立架扶手上；每日站立训练2次，每次15分钟，训练期间观察患儿面色、呼吸情况，若出现面色苍白、呼吸急促，立即停止训练。（3）体位更换记录：制定体位更换记录表，记录每次体位更换的时间、体位类型、患儿反应（如是否哭闹、肌张力变化）。例如：8:00（仰卧位，患儿安静，肌张力无明显变化）→10:00（左侧卧位，患儿轻微哭闹，安抚后平静，左侧上肢肌张力略降低）→12:00（坐位，患儿配合，可主动注视玩具，双下肢肌张力无明显变化）→14:00（右侧卧位，患儿安静，右侧上肢肌张力略降低）→16:00（站立位，患儿哭闹，安抚后配合，站立10分钟后面色正常，无呼吸急促）→18:00（仰卧位，患儿安静，准备喂养）。皮肤护理（1）皮肤评估：每日晨间（8:00）、晚间（20:00）各进行1次全身皮肤评估，重点评估肩胛部、骶尾部、足跟部、肘关节、膝关节等受压部位及骨隆突处皮肤情况。评估内容包括皮肤颜色（是否发红、发紫）、温度（是否冰凉、灼热）、完整性（是否有破损、渗液、皮疹）、弹性（是否正常）。采用Braden-Q儿童压疮风险评估量表进行评估，患儿得分18分（满分23分，15-18分为低风险），存在低压疮风险。（2）皮肤清洁：每日晨间用温水（温度38-40℃）为患儿擦拭全身皮肤，擦拭顺序为面部→颈部→上肢→躯干→下肢→会阴部；晚间用温水擦拭面部、颈部、会阴部、手足。擦拭时使用柔软的棉质毛巾，动作轻柔，避免用力摩擦皮肤；清洁后用毛巾轻轻吸干皮肤水分，尤其是皮肤褶皱处（如颈部、腋窝、腹股沟），保持皮肤干燥。（3）压疮预防：使用气垫床（气垫床压力调节至25mmHg，根据患儿体重调整，体重＜10kg时压力20mmHg，10-15kg时25mmHg），通过交替充气、放气缓解局部皮肤压力；每次更换体位时，用手掌轻轻按摩受压部位皮肤（按摩力度适中，避免用力按压），按摩时间5分钟/部位，按摩顺序为肩胛部→骶尾部→足跟部→肘关节→膝关节；患儿衣物选择宽松、柔软的棉质衣物，避免穿着过紧的衣物（尤其是领口、袖口、裤脚），防止衣物摩擦皮肤；床单保持平整、干燥、清洁，无褶皱、碎屑，每日更换1次床单，若床单被尿液、汗液浸湿，及时更换。（4）皮肤护理记录：制定皮肤护理记录表，记录每日皮肤评估结果、清洁时间、压疮预防措施、皮肤异常情况（如发红、破损）及处理措施。例如：5月10日8:00，全身皮肤完整，颜色正常，无发红、破损；8:30温水擦拭全身，皮肤干燥；10:00更换体位时按摩受压部位，皮肤情况正常；20:00皮肤评估，骶尾部皮肤略发红（直径＜2cm），立即采取局部减压措施（垫软枕），30分钟后复查，皮肤发红消退；20:30温水擦拭面部、会阴部，皮肤干燥。喂养护理（1）喂养方案制定：根据患儿洼田饮水试验III级、吞咽造影检查结果，制定个性化喂养方案。饮食类型选择稠厚流质饮食（米糊+蔬菜泥+肉泥），稠度调节为倾倒时呈缓慢线状流下（使用稠度计测量，稠度值为300cP），避免稀流质饮食（如温开水、稀粥），防止呛咳、误吸；每日喂养5次，喂养时间分别为7:00、10:00、13:00、16:00、19:00，每次喂养量初始为100ml，根据患儿进食情况逐渐增加（若患儿无呛咳、呕吐，每次增加10-20ml）；喂养工具选择软质硅胶小勺（勺头直径2cm，勺柄长度10cm，便于握持），避免使用奶瓶（奶瓶喂养时流速快，易呛咳）。（2）喂养体位：喂养时采取半坐位（床头抬高45°，患儿身体与床面呈45°角），或由护理人员怀抱患儿呈半坐位（患儿头部靠在护理人员胸前，躯干前倾15°），该体位可减少食物反流、呛咳风险。避免仰卧位喂养（易导致食物反流、误吸）、坐位喂养时身体过度前倾（易导致窒息）。（3）喂养操作方法：喂养前30分钟避免患儿剧烈活动（如哭闹、康复训练），保持患儿安静；喂养时，护理人员坐在患儿对面或侧面，一手固定患儿头部（保持头部中立位，略向前倾），另一手持小勺喂食；每次喂食量5-10ml，将小勺轻轻放入患儿口中，放置于舌中部，等待患儿吞咽后再喂食下一勺，喂食速度1小勺/3-5秒，避免快速喂食；喂养过程中密切观察患儿吞咽情况，若出现呛咳（表现为咳嗽、面色发红、呼吸急促），立即停止喂食，将患儿头偏向一侧，轻拍背部（从下往上，力度适中），直至患儿咳嗽停止、呼吸平稳后再继续喂养；若呛咳频繁（每次喂养呛咳＞3次），适当增加饮食稠度（如在米糊中加入少量米粉，使稠度值增至350cP）。（4）喂养后护理：喂养后将患儿保持半坐位30分钟（避免立即平卧），防止食物反流；喂养后用温水擦拭患儿口唇周围皮肤，保持皮肤清洁；观察患儿是否有吐奶、腹胀情况，若吐奶量较多（＞20ml），及时清理呕吐物，更换衣物、床单，安抚患儿；每日记录每次喂养量、喂养时间、呛咳次数、吐奶情况，根据记录调整喂养方案。例如：5月10日7:00，喂养量100ml，呛咳2次，无吐奶；10:00，喂养量110ml，呛咳1次，无吐奶；13:00，喂养量110ml，呛咳2次，吐奶5ml；16:00，喂养量120ml，呛咳1次，无吐奶；19:00，喂养量120ml，呛咳0次，无吐奶；当日总进食量560ml，呛咳次数6次，吐奶1次。（二）康复护理运动康复护理（1）被动关节活动训练训练目的：降低肌张力，改善关节活动范围，预防关节挛缩。训练部位：依次训练肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节，每个关节训练10次，每日训练3次（8:30、14:30、19:30），每次训练20分钟。具体训练方法：肩关节：护理人员一手固定患儿肩胛骨，另一手握住患儿肱骨远端，缓慢进行肩关节前屈（0-120°）、后伸（0-30°）、外展（0-90°）运动，每个动作持续3秒，动作平稳，避免暴力（防止关节损伤）；训练右侧肩关节时，因肌张力较高，动作幅度适当减小（前屈0-100°、外展0-80°），逐渐增加幅度。肘关节：护理人员一手固定患儿上臂，另一手握住患儿前臂，缓慢进行肘关节屈曲（0-135°）、伸展（0-5°）运动，每个动作持续3秒；训练右侧肘关节时，若阻力较大，可先进行轻柔按摩（按摩上臂屈肌，时间2分钟），再进行关节活动。腕关节：护理人员一手固定患儿前臂，另一手握住患儿手掌，缓慢进行腕关节屈曲（0-80°）、伸展（0-30°）、桡偏（0-20°）、尺偏（0-20°）运动，每个动作持续3秒；训练右侧腕关节时，因呈屈曲位，重点进行伸展训练，逐渐改善腕关节伸展角度。髋关节：护理人员一手固定患儿骨盆，另一手握住患儿大腿远端，缓慢进行髋关节屈曲（0-120°）、后伸（0-10°）、外展（0-45°）运动，每个动作持续3秒；训练时避免髋关节内收、内旋，防止加重异常姿势。膝关节：护理人员一手固定患儿大腿，另一手握住患儿小腿远端，缓慢进行膝关节屈曲（0-135°）、伸展（0-5°）运动，每个动作持续3秒；训练时注意观察患儿膝关节是否有反张，若有反张，适当减小伸展幅度。踝关节：护理人员一手固定患儿小腿，另一手握住患儿足跟，缓慢进行踝关节背屈（0-20°）、跖屈（0-45°）运动，每个动作持续3秒；训练时重点进行背屈训练，改善足尖着地情况，若背屈阻力较大，可先按摩小腿后侧肌肉（时间2分钟），再进行关节活动。训练记录：每次训练后记录各关节活动范围、肌张力变化（如右侧上肢Ashworth分级）、患儿反应（如是否哭闹、配合程度）。例如：5月10日8:30训练，右侧肩关节前屈100°（前次90°），右侧上肢AshworthIII级（无变化），患儿哭闹，配合度一般；14:30训练，右侧肘关节屈曲120°（前次110°），右侧上肢AshworthIII级（无变化），患儿安静，配合度良好；19:30训练，右侧腕关节伸展10°（前次5°），右侧上肢AshworthIII级（无变化），患儿轻微哭闹，配合度一般。（2）主动运动训练训练目的：提高患儿主动运动能力，促进粗大运动功能发育（如抬头、翻身、独坐）。训练内容：包括抬头训练、翻身训练、独坐训练，每日训练2次（10:30、16:30），每次训练20分钟。具体训练方法：抬头训练：患儿取俯卧位，在其前方30cm处放置颜色鲜艳的玩具（如红球，直径5cm），护理人员用语言鼓励患儿“看红球”，同时缓慢抬高玩具（抬高高度至患儿视线上方10cm），诱导患儿抬头至30°-45°，维持5秒，重复10次；若患儿抬头困难，护理人员可一手托住患儿胸部，轻轻向上抬起，辅助抬头，逐渐减少辅助力度。翻身训练：患儿取仰卧位，在其右侧放置玩具（如小黄鸭，长度10cm），护理人员用语言引导患儿“抓小黄鸭”，同时一手握住患儿右侧上肢，缓慢向右侧拉动，另一手辅助患儿右侧下肢屈曲、外展，诱导患儿主动向右侧翻身；若患儿不能主动翻身，护理人员可轻轻推动患儿背部，辅助翻身，成功翻身后，给予表扬（如抚摸头部、说“乐乐真棒”），重复训练5次，再进行左侧翻身训练（方法同右侧）。独坐训练：患儿坐在康复座椅上，护理人员在患儿前方放置玩具，诱导患儿主动伸手抓握玩具，同时逐渐减少对患儿腰部的辅助（从双手支撑腰部→单手支撑腰部→无辅助），训练患儿独坐平衡能力；若患儿独坐时身体倾斜，护理人员及时调整患儿姿势，避免倾倒，每次训练维持独坐时间5-10秒，重复8次。训练记录：每次训练后记录患儿抬头维持时间、翻身次数（主动翻身次数、辅助翻身次数）、独坐维持时间、患儿配合度。例如：5月10日10:30训练，抬头维持5秒（前次3秒），主动翻身0次，辅助翻身5次，独坐维持5秒（前次3秒），患儿配合度良好；16:30训练，抬头维持8秒（前次5秒），主动翻身1次，辅助翻身4次，独坐维持8秒（前次5秒），患儿配合度良好。（3）作业治疗（精细运动训练）训练目的：改善患儿手部精细运动功能，提高抓握、捏取能力。训练内容：包括抓握训练、手指分离训练，每日训练2次（9:30、15:30），每次训练15分钟。具体训练方法：抓握训练：准备不同大小、形状的软质玩具（直径3cm的积木、长度10cm的毛绒玩具），将玩具放在患儿面前的小桌上，护理人员示范抓握动作（用手拿起积木，再放下），诱导患儿主动抓握；若患儿不能主动抓握，护理人员可将玩具放在患儿手中，辅助其抓握，维持3秒，再引导其放下，重复10次；训练右手时，因抓握能力差，先使用较大的玩具（直径5cm的积木），逐渐过渡到较小的玩具（直径3cm的积木）。手指分离训练：准备直径1cm的小珠子（颜色鲜艳）、浅盘，将小珠子放在浅盘中，护理人员示范用拇指和食指捏取小珠子（捏取后放入另一盘中），诱导患儿模仿；若患儿不能完成，护理人员可辅助患儿用拇指和食指捏住小珠子，缓慢放入盘中，重复8次；训练时注意观察患儿手指动作，若手指僵硬，先进行手部按摩（按摩手指关节、手掌肌肉，时间3分钟），再进行训练。训练记录：每次训练后记录患儿抓握玩具的类型（大小、形状）、抓握维持时间、捏取小珠子的次数、患儿配合度。例如：5月10日9:30训练，右手抓握直径5cm积木，维持3秒（前次2秒），左手抓握直径3cm积木，维持5秒（前次3秒），捏取小珠子0次（辅助捏取5次），患儿配合度一般；15:30训练，右手抓握直径5cm积木，维持5秒（前次3秒），左手抓握直径3cm积木，维持8秒（前次5秒），捏取小珠子1次（辅助捏取4次），患儿配合度良好。语言康复护理训练目的：促进患儿语言发育，提高语言理解和表达能力。训练内容：包括听觉刺激训练、发音模仿训练、指令理解训练，每日训练3次（9:00、15:00、20:00），每次训练10分钟。具体训练方法：听觉刺激训练：护理人员面对患儿，保持距离20cm，使用清晰、温和的语气，反复播放儿歌（如《小星星》《拔萝卜》，歌曲时长2分钟）、简单的词语（如“爸”“妈”“车”“球”，每个词语发音3次，每次发音持续1秒）；播放后，观察患儿反应（如是否注视护理人员、是否有兴奋表情），若患儿有反应，及时给予表扬（如拍手、说“乐乐听得真认真”）。发音模仿训练：护理人员面对患儿，做夸张的口型示范（如发“爸”时，嘴唇闭合后打开，舌头后缩），同时清晰发出声音，反复示范5次；然后引导患儿模仿，若患儿发出类似声音（如“巴”），及时给予表扬（如拥抱患儿、说“乐乐会说话啦”）；若患儿无反应，护理人员可轻轻触摸患儿口唇、舌头，辅助其做出正确口型，再进行发音训练。指令理解训练：选择简单的指令（如“抱抱”“给我”“再见”），护理人员先示范指令动作（如说“抱抱”时，张开双臂做出拥抱姿势），然后发出指令，观察患儿是否执行；若患儿执行指令（如说“抱抱”时，伸手），及时给予表扬；若患儿不执行，护理人员辅助其完成动作（如说“抱抱”时，握住患儿双手，引导其伸手），重复训练5次。训练记录：每次训练后记录患儿对听觉刺激的反应（如是否注视、兴奋）、发音模仿情况（如是否发出类似声音、发出的声音类型）、指令理解情况（如是否执行指令、执行次数）。例如：5月10日9:00训练，患儿对儿歌有反应（注视护理人员），发音模仿无反应，指令“抱抱”辅助执行5次，患儿配合度一般；15:00训练，患儿对词语“妈”有反应（兴奋表情），发音模仿发出“啊”的声音，指令“抱抱”主动执行1次，患儿配合度良好；20:00训练，患儿对儿歌有反应（微笑），发音模仿发出“妈”的模糊声音，指令“抱抱”主动执行2次，患儿配合度良好。吞咽功能康复护理训练目的：改善吞咽协调性，减少呛咳、误吸风险，提高吞咽功能。训练内容：包括口腔运动训练、冰刺激训练，每日训练2次（11:00、17:00），每次训练10分钟。具体训练方法：口腔运动训练：包括舌头运动训练、嘴唇运动训练。舌头运动训练：护理人员用干净的棉签蘸少量温开水，轻轻触碰患儿舌头，引导舌头伸出、缩回、左右移动，每个动作重复5次；若患儿舌头运动困难，护理人员可辅助患儿舌头运动（用棉签轻轻推动舌头）。嘴唇运动训练：护理人员示范嘴唇闭合、张开、撅嘴、鼓腮动作，引导患儿模仿；若患儿不能模仿，护理人员可轻轻捏住患儿嘴唇，辅助其完成动作，每个动作重复5次。冰刺激训练：准备干净的冰棉签（将棉签蘸水后冷冻，冰尖长度1cm），护理人员用冰棉签轻轻刺激患儿咽喉部（如会厌谷、梨状窝部位，避免刺激过深引起呕吐），每次刺激3秒，间隔5秒，重复5次；刺激后观察患儿反应，若出现吞咽动作，说明训练有效；若患儿出现呕吐、剧烈哭闹，立即停止训练。训练记录：每次训练后记录口腔运动完成情况（如舌头移动次数、嘴唇动作完成次数）、冰刺激后吞咽动作次数、患儿反应（如是否哭闹、呕吐）。例如：5月10日11:00训练，舌头伸出3次、缩回3次、左右移动2次，嘴唇闭合5次、张开5次、撅嘴3次、鼓腮2次，冰刺激后吞咽动作3次，患儿轻微哭闹，无呕吐；17:00训练，舌头伸出4次、缩回4次、左右移动3次，嘴唇闭合5次、张开5次、撅嘴4次、鼓腮3次，冰刺激后吞咽动作4次，患儿安静，无呕吐。（三）心理护理患儿心理护理（1）建立信任关系：护理人员每日与患儿互动3次（11:00、17:00、21:00），每次互动15分钟。互动时使用温和的语气、亲切的称呼（如“乐乐”），避免大声说话、突然触碰患儿（防止患儿受惊）；通过播放患儿喜欢的儿歌（如《小兔子乖乖》）、玩躲猫猫游戏（护理人员用手捂住脸，再打开，说“乐乐看”）、轻柔抚摸患儿头部、背部等方式，缓解患儿对陌生人的抗拒情绪，建立信任关系。（2）情绪安抚：当患儿哭闹时，护理人员及时上前，轻轻抱起患儿，用手轻轻拍打患儿背部，同时轻声安抚（如“乐乐不哭，阿姨在呢”）；若患儿因康复训练哭闹，可暂停训练，先进行安抚（如给患儿玩具、播放儿歌），待患儿情绪稳定后再继续训练；每日记录患儿哭闹次数、哭闹原因（如陌生人接触、训练抗拒、饥饿），根据记录调整护理方式。例如：5月10日，患儿哭闹4次，原因分别为8:00陌生人接触、10:30翻身训练抗拒、14:00站立训练抗拒、18:00饥饿，经安抚后均平静。（3）正向激励：当患儿在康复训练中取得进步（如主动翻身、发出新的声音），护理人员及时给予正向激励，包括语言表扬（如“乐乐真棒，会翻身啦”）、肢体表扬（如拥抱、亲吻额头）、物质奖励（如给予小贴纸、小玩具）；正向激励可增强患儿的自信心和训练积极性，减少对训练的抗拒。家长心理护理（1）疾病知识宣教：每周组织1次家长交流会（周四下午15:00），每次30分钟。交流会上，护理人员使用通俗易懂的语言（避免专业术语过多），讲解脑瘫疾病的病因、临床表现、康复治疗方法、康复预后（如“脑瘫患儿通过长期康复训练，运动、语言功能可逐渐改善，部分患儿可实现独立行走、说话”）；发放脑瘫康复知识手册（手册内容包括体位摆放方法、被动训练步骤、喂养注意事项等，配有图片说明），便于家长课后学习；针对家长提出的疑问（如“孩子什么时候能独坐”“康复训练需要做多久”），耐心解答，消除家长的认知误区。（2）心理支持：护理人员每日与患儿母亲沟通1次（16:00），每次20分钟。沟通时倾听母亲的烦恼（如照顾疲劳、对预后担忧），给予理解和共情（如“我知道你照顾乐乐很辛苦，也很担心她的未来，这都是正常的”）；分享其他脑瘫患儿的康复成功案例（如“之前有个和乐乐情况相似的患儿，经过1年康复训练，现在能独坐了”），增强家长的康复信心；建议母亲适当休息（如让家人帮忙照顾患儿，自己每周休息1-2次），缓解疲劳情绪。（3）家庭沟通指导：针对患儿父母沟通不畅的问题，护理人员邀请患儿父亲参与家长交流会，引导父母共同讨论患儿的护理和康复计划（如“爸爸可以在下班后帮忙给乐乐做被动关节活动训练，妈妈可以负责喂养和语言训练”）；建议父母每日沟通1次（晚上21:00），交流患儿当日的情况（如训练进步、喂养情况），增进彼此的理解和配合。（四）病情观察与护理生命体征监测：每日定时监测患儿体温、脉搏、呼吸、血压，监测时间为7:00、13:00、19:00。监测体温时使用电子体温计（测量腋下温度，测量时间5分钟）；监测脉搏时触摸患儿桡动脉（手腕内侧），计数1分钟；监测呼吸时观察患儿胸部或腹部起伏，计数1分钟；监测血压时使用儿童专用血压计（袖带宽度为患儿上臂周长的2/3），测量上臂血压。将监测结果记录在生命体征记录表中，若出现异常（如体温＞37.5℃、脉搏＞120次/分、呼吸＞28次/分、血压＞90/60mmHg），及时报告医生，查明原因并处理。例如：5月10日7:00，体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg（正常）；13:00，体温36.9℃，脉搏112次/分，呼吸25次/分，血压86/56mmHg（正常）；19:00，体温36.7℃，脉搏108次/分，呼吸23次/分，血压84/54mmHg（正常）。肌张力与异常姿势观察：每日早晚各进行1次肌张力评估（8:00、20:00），采用Ashworth量表记录各肢体肌张力分级；观察患儿异常姿势（如上肢屈曲内收、足尖着地）的改善情况，记录异常姿势出现的频率（如站立时足尖着地的时间占站立时间的比例）。若肌张力增高明显（如Ashworth分级升高1级）或异常姿势加重，及时调整体位护理和康复训练方案（如增加被动关节活动训练次数），并报告医生。例如：5月10日8:00，右侧上肢AshworthIII级，左侧上肢II级，双下肢II级，踝阵挛（+）；20:00，右侧上肢AshworthIII级，左侧上肢II级，双下肢II级，踝阵挛（+）；肌张力无明显变化。并发症观察与预防：脑瘫患儿常见并发症包括肺炎（呛咳、误吸引起）、关节挛缩（肌张力增高、长期异常姿势引起）、营养不良（进食量不足引起）。护理人员每日观察患儿是否有肺炎症状（如咳嗽、咳痰、呼吸急促、发热）、关节挛缩症状（如关节活动范围明显减小、肢体僵硬）、营养不良症状（如体重下降、皮肤弹性差、精神萎靡）。若出现肺炎症状，及时报告医生，给予吸氧、拍背排痰等护理；若出现关节挛缩倾向，增加被动关节活动训练次数，调整体位摆放；若出现营养不良，增加喂养量，调整饮食结构（如增加蛋白质、热量摄入）。例如：5月10日，患儿无咳嗽、呼吸急促，关节活动范围无明显减小，体重10.5kg（无下降），无并发症表现。病情记录：每日书写护理记录，记录患儿当日的生命体征、肌张力、异常姿势、康复训练情况、喂养情况、情绪状态、并发症情况；每周进行1次病情小结，总结患儿一周的病情变化和护理效果，为后续护理方案调整提供依据。四、护理总结（一）患儿病情变化总结（2024年5月10日-5月16日）一般情况变化生命体征：体温维持在36.5-37.0℃，脉搏105-115次/分，呼吸22-25次/分，血压84-88/54-57mmHg，均在正常范围，无发热、呼吸急促等异常。生长发育：身高无变化（85cm），体重从10.5kg增至10.8kg（每日平均增加0.05kg），达到同龄儿平均体重的94%（同龄儿平均11.5kg），营养状况改善。精神状态：对陌生人的抗拒情绪明显缓解，哭闹次数从每日4-5次减少至每日1-2次；与护理人员互动时表现出兴奋表情（如微笑、伸手），对康复训练的配合度提高（训练时哭闹次数从每日3-4次减少至每日1次）。身体功能变化运动功能：GMFM-88量表评分：从32分（5月10日）提高至38分（5月16日），具体得分：卧位与翻身14分（+2分）、坐位10分（+2分）、爬与跪6分（+1分）、站立5分（+1分）、走、跑、跳3分（无变化）。粗大运动能力：抬头维持时间从10-15分钟延长至20-25分钟（5月16日可维持25分钟）；翻身能力从仅能辅助翻身（5月10日主动翻身0次）进步至可主动翻身2-3次/训练（5月16日主动翻身3次）；独坐能力从辅助下维持5-8秒（5月10日）进步至辅助下维持15-20秒（5月16日），无辅助时可维持5秒。肌张力：右侧上肢AshworthIII级→II级（5月14日降至II级），左侧上肢II级→I级（5月12日降至I级），双下肢II级→I级（5月13日降至I级）；踝阵挛（+）→（±）（5月15日变为±）；关节活动范围明显改善，右侧肩关节前屈从100°增至115°，右侧肘关节屈曲从120°增至130°，右侧腕关节伸展从10°增至15°，双踝关节背屈从-5°增至5°。精细运动能力：右手可主动抓握直径3cm的积木（5月10日仅能抓握5cm积木），维持时间从3秒增至8秒；左手可主动抓握直径2cm的积木（5月10日抓握3cm积木），维持时间从5秒增至12秒；可主动用拇指和食指捏取小珠子1-2次/训练（5月10日仅能辅助捏取）。语言功能：从仅能发出“啊”“哦”单音节（5月10日）进步至可模仿发出“妈”“爸”的模糊声音（5月14日开始发出“妈”的模糊声音，5月16日发出“爸”的模糊声音）；对指令的理解能力提高，“抱抱”指令主动执行次数从1-2次/训练（5月10日）增至4-5次/训练（5月16日），新增对“给我”指令的理解（5月15日开始执行“给我”指令，可将玩具递给护理人员）。吞咽功能：洼田饮水试验仍为III级，但呛咳次数明显减少，从每日6-8次（5月10日）减少至每日0-1次（5月16日）；每日进食量从560ml（5月10日）增加至650ml（5月16日），达到同龄儿每日推荐进食量的90%（同龄儿每日推荐700-800ml）；吐奶次数从每日1-2次减少至每日0次（5月13日起无吐奶）；吞咽造影复查（5月15日）示：食物通过咽喉部时间从3秒缩短至2秒，会厌谷、梨状窝食物残留量明显减少。并发症情况：查房期间无肺炎、关节挛缩、营养不良等并发症发生；皮肤保持完整，无压疮、皮疹；大小便正常，无腹胀、腹泻等消化系统症状。（二）护理措施效果总结基础护理效果体位护理：正确的体位摆放有效改善了患儿的异常姿势，减少了关节挛缩的风险；通过每2小时更换体位，结合气垫床使用，皮肤受压情况明显改善，无压疮发生；患儿站立位训练时足尖着地情况有所缓解（踝关节背屈角度增加）。皮肤护理：每日2次皮肤评估和清洁，配合压疮预防措施（按摩、气垫床），患儿皮肤始终保持完整、干燥，仅在5月10日出现骶尾部短暂发红（30分钟后消退），无其他皮肤异常。喂养护理：个性化喂养方案（稠厚流质饮食、半坐位喂养）有效减少了呛咳、吐奶次数，进食量逐渐增加，体重增长良好，营养状况改善；喂养记录的完善使喂养方案调整更具针对性（如根据呛咳情况调整饮食稠度）。康复护理效果运动康复护理：被动关节活动训练有效降低了患儿肌张力，改善了关节活动范围（尤其是右侧肢体）；主动运动训练显著提高了患儿的粗大运动能力（抬头、翻身、独坐能力进步明显）；作业治疗改善了手部精细运动功能，为后续抓握、捏取能力的进一步提高奠定了基础。语言康复护理：听觉刺激和发音模仿训练促进了患儿语言发育，使患儿从无主动发音进步至可模仿发出简单词语的模糊声音；指令理解训练提高了患儿的语言理解能力，新增了对“给我”指令的执行能力。吞咽功能康复护理：口腔运动训练和冰刺激训练改善了患儿的吞咽协调性，缩短了食物通过咽喉部的时间，减少了食物残留，从而降低了呛咳风险，提高了吞咽功能。心理护理效果患儿心理护理：通过建立信任关系、情绪安抚和正向激励，患儿对陌生人的抗拒情绪缓解，哭闹次数减少，对康复训练的配合度提高，训练积极性增强（如主动伸手抓握玩具、配合翻身训练）。家长心理护理：疾病知识宣教使家长对脑瘫疾病和康复训练有了更清晰的认识，减少了认知误区；心理支持缓解了患儿母亲的焦虑情绪，增强了康复信心；家庭沟通指导改善了患儿父母的沟通情况，父亲参与照顾的次数增加（从每日0次增加至每日1-2次），家庭护理配合度提高。（三）存在问题与改进方向存在问题运