呼吸内科：重症哮喘急性发作急救流程

演讲人：日期:呼吸内科：重症哮喘急性发作急救流程CATALOGUE目录01病情快速识别02紧急处置措施03核心药物应用04生命体征监测05并发症应对06后续管理01病情快速识别评估患者呼吸频率、是否存在三凹征、辅助呼吸肌参与程度及说话连贯性，重度发作常表现为单字吐词或无法言语。症状特征分析通过脉氧仪动态监测血氧饱和度（SpO₂），结合动脉血气分析判断低氧血症程度及是否存在二氧化碳潴留。氧合状态监测双肺广泛哮鸣音是典型表现，但“寂静胸”提示气道严重阻塞，需紧急干预。听诊特征鉴别急性呼吸困难评估危重体征分级标准生命体征阈值血气分析分级意识状态评估呼吸频率＞30次/分、心率＞120次/分、收缩压下降或奇脉＞25mmHg均提示高危状态。嗜睡、烦躁或昏迷反映脑组织缺氧，需立即启动高级气道管理流程。PaO₂＜60mmHg伴PaCO₂正常或升高提示呼吸衰竭，需区分Ⅰ型与Ⅱ型呼衰类型。PEF（峰流速）测定通过微型肺功能仪测定第一秒用力呼气容积，FEV1＜40%预计值需强化支气管扩张治疗。FEV1快速检测呼吸力学监测评估内源性PEEP（auto-PEEP）水平，数值＞15cmH₂O提示动态肺过度充气风险。使用便携式峰流速仪，实测值＜50%个人最佳值或＜100L/min预示重度气流受限。床旁肺功能检测02紧急处置措施高流量氧疗启动氧浓度精确调节通过储氧面罩或高流量鼻导管，维持血氧饱和度≥90%，初始氧流量设定为6-10L/min，根据血气分析动态调整氧浓度，避免二氧化碳潴留风险。氧疗设备选择与监测优先选择湿化高流量系统，减少气道干燥刺激；持续监测脉搏氧饱和度及呼吸频率，评估氧疗效果与潜在并发症。禁忌症管理合并慢性阻塞性肺疾病患者需谨慎控制氧浓度，防止氧中毒或呼吸抑制，必要时联合无创通气支持。不良反应监测密切观察心动过速、震颤等副作用，对合并心血管疾病患者需控制单次给药剂量，避免诱发心律失常。β2受体激动剂联合用药采用沙丁胺醇（2.5-5mg）联合异丙托溴铵（0.5mg）雾化吸入，每20分钟重复一次，连续3次，快速解除气道痉挛。雾化设备优化使用氧气驱动雾化器，确保药物颗粒直径≤5μm，提高小气道沉积率；雾化后辅以拍背排痰，促进分泌物清除。支气管舒张剂雾化体位管理与气道开放半卧位呼吸支持抬高床头30°-45°，减少膈肌受压，改善通气效率；对意识障碍患者采用侧卧位，防止误吸风险。人工气道评估建立人工气道后持续给予37℃加湿氧气，每2小时进行声门下吸引，维持气道通畅并降低呼吸机相关性肺炎发生率。对呼吸衰竭患者早期评估气管插管指征，备好喉镜、气管导管及呼吸机，确保声门暴露困难时能快速实施环甲膜穿刺。气道湿化与吸引03核心药物应用首选沙丁胺醇雾化溶液，通过射流雾化器持续给药，起始剂量需根据患者病情严重程度调整，通常采用高频率间歇给药以快速缓解支气管痉挛。β2受体激动剂首剂方案短效β2激动剂雾化吸入雾化过程中需同步监测血氧饱和度，确保氧合维持在安全范围，避免因支气管扩张导致的通气/血流比例失调加重低氧血症。联合氧疗给药密切观察患者心率、震颤及血钾水平，大剂量使用可能引发心动过速或低钾血症，需及时干预。不良反应监测静脉糖皮质激素冲击甲强龙标准剂量特殊人群调整序贯口服治疗推荐早期大剂量静脉输注，通过抑制炎症细胞迁移和细胞因子释放，阻断气道炎症级联反应，显著降低气道高反应性。静脉冲击后需过渡至口服激素维持治疗，采用阶梯式减量策略以避免病情反跳，同时监测血糖和消化道出血风险。对糖尿病、骨质疏松患者需权衡疗效与副作用，必要时联合质子泵抑制剂或降糖药物进行多学科管理。异丙托溴铵协同雾化建议每间隔一定时间交替雾化，避免药物相互作用影响疗效，同时评估患者对联合治疗的耐受性。给药间隔优化长期疗效评估对于反复发作患者，需考虑添加长效抗胆碱药物（如噻托溴铵）作为维持治疗，减少急性发作频率。与β2激动剂联合使用可双重阻断胆碱能神经和肾上腺素能通路，尤其适用于痰液黏稠或合并慢性阻塞性肺疾病的重症患者。抗胆碱药物联用策略04生命体征监测血氧饱和度持续追踪实时监测与阈值设定通过指脉氧仪持续监测患者血氧饱和度（SpO₂），设定警戒阈值（通常低于90%需紧急干预），结合临床症状评估组织缺氧程度。多参数联合分析结合心率、血压变化综合判断，排除其他因素（如循环衰竭）对SpO₂的影响，避免单一指标误判病情。动态响应机制若SpO₂持续下降或波动剧烈，需立即调整氧疗方案（如高流量吸氧或无创通气），并排查是否存在气道痉挛加重或分泌物阻塞。呼吸频率动态观察010203呼吸模式评估记录患者呼吸频率（RR）及节律，观察是否存在呼吸急促（＞30次/分）或矛盾呼吸（提示呼吸肌疲劳），及时识别呼吸衰竭前兆。辅助呼吸肌参与度通过观察胸锁乳突肌、肋间肌收缩情况，评估呼吸窘迫严重程度，为插管决策提供依据。与气道阻力关联分析呼吸频率骤增可能反映支气管痉挛未缓解，需调整支气管扩张剂（如沙丁胺醇）雾化频率或升级静脉用药。血气分析时机选择代谢参数解读关注乳酸水平及BE值，鉴别是否合并代谢性酸中毒（如β₂激动剂过量导致低钾血症），避免遗漏多器官功能障碍。治疗中动态监测在无创通气或插管后1-2小时内复查血气，评估肺泡通气改善情况，调整呼吸机参数（如PEEP、FiO₂）。初始评估必要性对疑似Ⅱ型呼吸衰竭（如嗜睡、发绀）患者，立即行动脉血气分析，明确PaO₂、PaCO₂及酸碱失衡状态，指导氧疗策略。05并发症应对严重低氧血症经高流量氧疗或无创通气后，动脉血氧分压仍持续低于安全阈值，需立即插管建立人工气道。意识障碍或呼吸肌疲劳患者出现嗜睡、昏迷或呼吸频率显著下降，提示呼吸中枢抑制或肌肉衰竭，需机械通气支持。顽固性酸中毒动脉血气显示严重呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，pH值持续低于临界水平，需插管改善通气。气道分泌物潴留患者因气道痉挛无法有效咳痰，导致分泌物堵塞气道，需插管吸引并保护气道通畅。呼吸衰竭插管指征对张力性气胸立即用粗针头于患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气，缓解纵隔移位。胸腔穿刺减压穿刺后立即置入胸腔引流管连接水封瓶，持续负压吸引促进肺复张，观察引流气泡及液量变化。闭式引流术01020304迅速听诊患侧呼吸音消失、叩诊鼓音，结合床旁超声或胸片明确气胸范围及张力性特征。临床评估与影像学确认定期复查胸片评估肺复张情况，警惕复张性肺水肿，必要时行外科干预。动态监测与并发症预防气胸紧急处理流程循环衰竭支持方案床旁超声评估心脏收缩功能，若合并心源性休克需加用正性肌力药物如多巴酚丁胺。心功能评估与优化微循环监测多器官支持快速输注晶体液纠正低血容量，同时静脉泵注去甲肾上腺素维持灌注压，目标平均动脉压≥65mmHg。通过乳酸清除率、中心静脉血氧饱和度等指标指导治疗，改善组织氧供需平衡。合并急性肾损伤时启动肾脏替代治疗，消化道出血者予质子泵抑制剂及止血管理。容量复苏与血管活性药物06后续管理ICU转入标准持续低氧血症患者经高流量氧疗或无创通气后，血氧饱和度仍低于90%，且伴随呼吸频率持续增快，需转入ICU进行有创机械通气支持。02040301意识障碍或呼吸肌疲劳患者出现嗜睡、昏迷或二氧化碳潴留导致的高碳酸血症，提示呼吸衰竭加重，需紧急插管及ICU监护。血流动力学不稳定出现严重低血压、心律失常或休克症状，需ICU持续监测血管活性药物使用及液体复苏管理。合并多器官功能障碍如急性肾损伤、肝功能障碍或代谢性酸中毒，需ICU多学科联合干预。阶梯式药物调整糖皮质激素递减方案初始静脉注射甲强龙后，根据症状缓解情况逐步过渡至口服泼尼松，剂量每3天递减25%，避免突然停药导致反跳性支气管痉挛。β2受体激动剂降阶梯从连续雾化吸入沙丁胺醇改为每4-6小时一次，再调整为按需使用，联合长效支气管扩张剂（如福莫特罗）维持治疗。免疫调节剂引入对激素依赖型患者，评估后加用生物制剂（如奥马珠单抗）或口服免疫抑制剂（如甲氨蝶呤），需定期监测肝肾功能及血常规。抗生素精准停用若初始经验性使用抗生素，需在48小时内根据痰培养结果及降钙素原水平决定是否停用，避免耐药性产生。出院评估与随访采用哮喘控制测试（ACT）问卷，得分≥20分方可出院，并确保患者掌握峰流速仪使用方法，每日记录呼气峰流速值。症状控制评分指