肾内科尿毒症患者透析护理方案

肾内科尿毒症患者透析护理方案演讲人：日期:目录CATALOGUE02血液透析护理要点03腹膜透析操作规范04并发症综合管理05患者日常护理指导06长期健康管理路径01透析治疗基础01透析治疗基础PART透析原理与治疗目标清除代谢废物与毒素通过半透膜原理，利用弥散、对流和吸附作用清除血液中的尿素、肌酐、β2微球蛋白等尿毒症毒素，纠正电解质紊乱（如高钾血症）。维持内环境稳定调节体液平衡，控制高血压和水肿，纠正酸中毒，维持血钠、血钙、血磷等电解质在生理范围内。改善生活质量与预后通过规律透析减轻尿毒症症状（如恶心、皮肤瘙痒），延缓并发症（如肾性骨病、心血管病变），提高患者生存率及社会回归能力。适应症与禁忌症评估绝对适应症终末期肾病患者eGFR<15ml/min/1.73m²，或出现严重并发症（如尿毒症脑病、难治性高钾血症、急性肺水肿）；急性肾损伤伴无尿48小时以上且药物治疗无效。禁忌症严重凝血功能障碍（如血小板<50×10⁹/L）、血流动力学不稳定（如休克）、晚期恶性肿瘤或预期生存期<3个月；精神障碍无法配合治疗者需个体化评估。相对适应症慢性肾病合并难以控制的高血压、营养不良或顽固性瘙痒，需结合患者临床症状及实验室指标综合评估。透析模式选择依据血液透析（HD）适用于心血管功能稳定、血管通路良好的患者，需每周3次、每次4小时治疗，高效清除小分子毒素，但对中大分子物质清除率较低。腹膜透析（PD）利用腹膜作为半透膜，适合儿童、心血管疾病患者或偏远地区患者，可居家操作，持续缓慢超滤，但对腹膜功能（如高转运状态）有依赖性。连续性肾脏替代治疗（CRRT）用于重症监护病房（ICU）中多器官衰竭或血流动力学不稳定的患者，通过24小时缓慢清除溶质和水分，减少治疗相关低血压风险。混合模式选择如HDF（血液透析滤过）结合弥散与对流优势，适用于高磷血症或中大分子毒素蓄积患者，需综合设备条件及经济因素考量。02血液透析护理要点PART术前需评估患者血管条件（如血管直径、弹性），术后抬高患肢避免压迫，定期检查震颤和杂音以判断通畅性，避免在瘘侧肢体测血压或抽血。血管通路建立与维护动静脉内瘘（AVF）的术前评估与术后护理严格无菌操作下置管，定期更换敷料并观察穿刺点有无红肿、渗液，使用抗生素封管液降低感染风险，避免导管用于非透析用途。中心静脉导管（CVC）的感染防控指导患者保持通路侧皮肤清洁干燥，避免提重物或受压，教会患者每日自查震颤和搏动，发现异常及时就医。血管通路的日常维护教育透析中生命体征监测02

03

体温与意识状态观察01

血压动态监测与干预发热提示潜在感染或致热原反应，意识模糊需警惕失衡综合征（如头痛、抽搐），及时调整透析参数并对症处理。心率与血氧饱和度监测持续心电监护识别心律失常（如高钾血症相关T波高尖），血氧饱和度低于90%时排查肺水肿或透析膜反应，必要时终止透析。每30分钟测量一次血压，警惕低血压（如面色苍白、冷汗）或高血压危象；低血压时立即降低超滤率、补充生理盐水，高血压时评估容量负荷并调整降压方案。个体化抗凝方案制定根据出血风险选择肝素、低分子肝素或无肝素透析，肝素化前检测APTT，高危患者可采用局部枸橼酸抗凝。出血并发症的预防透析结束前30分钟停用肝素，穿刺点压迫止血至少20分钟，观察有无牙龈出血、黑便等隐匿出血征象。凝血与血栓的平衡管理定期检查管路凝血分级（0-4级），调整抗凝剂量；内瘘血栓形成时及时溶栓或手术取栓，避免通路失功。过敏与溶血反应处理发现寒战、腰背痛或血红蛋白尿时立即停止透析，排查透析液污染或机械性溶血，保留管路送检并启动应急预案。抗凝管理及并发症预防03腹膜透析操作规范PART出口处清洁与消毒采用医用胶带或专用固定装置妥善固定导管，避免牵拉或扭曲。指导患者穿戴宽松衣物，防止导管受压或意外脱落。导管固定与保护淋浴与防水措施淋浴时需使用防水敷料覆盖出口处，禁止盆浴或游泳。淋浴后立即更换敷料并消毒，保持局部干燥以减少细菌滋生风险。每日使用无菌生理盐水或指定消毒液清洁导管出口处，遵循从内向外环形消毒原则，避免逆行感染。观察出口处有无红肿、渗液等感染迹象，并记录异常情况。腹膜透析管护理流程换液操作无菌技术换液前关闭门窗、空调，减少空气流动。操作者需严格执行七步洗手法，佩戴无菌手套和口罩，确保操作台面及物品（如碘伏帽、夹子）无菌。环境与手部消毒检查透析液袋有无渗漏或浑浊，按规范连接双联系统。换液过程中避免触碰接口内部，断开时迅速覆盖碘伏帽，防止空气进入或污染。双联系统连接与断开废弃液需测量并记录超滤量、性状（如颜色、絮状物），异常时及时上报。医疗废物按感染性垃圾分类处理，避免交叉感染。废弃液处理与记录患者需每日空腹测量体重并记录，波动范围控制在干体重的±3%内。体重骤增提示容量负荷过重，需调整透析方案或限制水盐摄入。超滤量与平衡管理每日体重监测根据患者残余肾功能、血压及水肿情况个体化设定超滤量。通常每次交换超滤200-500mL，避免过快脱水导致低血压或失衡综合征。超滤目标设定定期检测血钾、血钙及HCO₃⁻水平，调整透析液电解质浓度。高钾血症患者优先使用低钙透析液，代谢性酸中毒者选择含乳酸钠的缓冲液。电解质与酸碱平衡04并发症综合管理PART心血管事件预警指标血压波动监测密切观察透析过程中收缩压骤升或骤降现象，动态记录透析前后血压差值，警惕急性心衰或低血压休克风险。心律失常识别定期测量干体重，通过超声检测下腔静脉宽度及呼吸变异率，预判液体超载导致的急性肺水肿风险。通过心电监护捕捉频发室性早搏、房颤等异常节律，结合血清钾浓度分析是否为高钾血症诱发。容量负荷评估严格执行动静脉内瘘穿刺部位消毒流程，采用氯己定棉片覆盖穿刺点，降低导管相关性血流感染发生率。血管通路无菌管理每周检测反渗水内毒素水平，确保细菌菌落数<100CFU/ml，内毒素<0.25EU/ml，避免致热原反应。透析用水质控补充α-酮酸制剂改善营养不良状态，针对性接种乙肝疫苗、肺炎球菌疫苗以提升特异性免疫力。免疫强化干预感染风险防控措施电解质紊乱纠正方案高钾血症处置采用低钾透析液（K+≤2.0mmol/L）联合葡萄糖-胰岛素输注，同步监测心电图T波高尖变化。钙磷代谢调控个性化调整含钙磷结合剂剂量，维持血钙2.1-2.5mmol/L、血磷1.1-1.8mmol/L，预防继发性甲状旁腺功能亢进。酸碱平衡维护根据动脉血气结果动态调节透析液碳酸氢盐浓度（30-35mmol/L），纠正代谢性酸中毒同时防范碱中毒。05患者日常护理指导PART个体化饮食管理原则根据患者残余肾功能和透析频率调整蛋白质摄入量，优先选择优质蛋白如鸡蛋、瘦肉，同时保证充足热量以预防营养不良。低蛋白高热量饮食严格控制高磷食物（如奶制品、坚果）和高钾食物（如香蕉、土豆）的摄入，避免高钠调味品以减轻心血管负担。针对透析前后不同代谢状态制定饮食计划，如透析后及时补充易吸收蛋白以纠正负氮平衡。限制磷钾钠摄入定期监测维生素D、B族及铁剂水平，必要时通过药物或强化食品补充，防止代谢性骨病和贫血。维生素与微量元素补充01020403分阶段营养干预根据患者尿量、透析间隔及体重增长情况，制定个性化液体摄入标准（通常为前一日尿量加500ml）。采用低钠饮食减少口渴感，指导患者分次小口饮水、含服冰块或咀嚼无糖口香糖缓解口干。教育患者识别高水分食物（如汤类、水果），并将其纳入每日液体总量计算，避免隐性超负荷。通过每日体重测量（增幅不超过干体重的3%-5%）和水肿评估，及时调整液体管理方案。液体摄入量控制策略每日限液计算法控盐减渴技巧隐性液体识别动态监测与反馈用药依从性监督方法与医生协作减少服药频次（如选用长效制剂），采用分装药盒标注早中晚剂量，降低漏服风险。简化用药方案优化药物-透析时间协调定期依从性评估结合智能药盒、手机APP定时提醒及家属监督，确保降压药、磷结合剂等关键药物按时服用。指导患者调整服药时间以避免透析清除效应（如透析后补服铁剂、EPO等）。通过药片计数、血药浓度监测及患者自我报告，量化依从性水平并针对性强化教育。多模式用药提醒系统06长期健康管理路径PART透析充分性评估标准尿素清除指数（Kt/V）监测通过计算透析前后血液中尿素氮浓度变化，评估单次透析的充分性，目标值应维持在1.2以上以确保毒素有效清除。01β2微球蛋白水平检测定期检测血清β2微球蛋白浓度，评估中分子毒素蓄积情况，指导高通量透析膜或血液滤过技术的应用。02临床症状综合评估观察患者干体重控制、血压稳定性、贫血改善程度及营养状态，结合实验室指标调整透析方案。03残余肾功能保护策略通过限制性液体管理、避免肾毒性药物等措施，延缓残余肾功能进一步丧失。04康复训练计划制定个体化运动处方设计根据患者心肺功能、肌肉力量及并发症情况，制定低强度有氧运动（如步行、脚踏车）与抗阻训练相结合的方案，每周3-5次。02040301心理康复支持引入认知行为疗法（CBT）缓解焦虑抑郁，通过团体活动增强社会支持系统。营养-运动联合干预结合蛋白质-能量消耗（PEW）评分，在补充优质蛋白的同时，通过渐进式运动改善肌肉合成代谢。透析中运动方案在血流动力学稳定前提下，指导患者进行非内瘘侧肢体等长收缩训练，减少透析中低血压风险。生活质量提升干预