急性呼吸窘迫综合征的抢救措施

演讲人：日期:急性呼吸窘迫综合征的抢救措施CATALOGUE目录01初步评估与稳定02氧疗与呼吸支持03机械通气管理04药物治疗方案05并发症预防06后续监测与护理01初步评估与稳定观察患者呼吸频率是否增快（＞30次/分）或出现矛盾呼吸，评估是否存在呼吸肌疲劳或中枢性呼吸抑制。测量血压、心率及毛细血管再充盈时间，警惕休克或心功能不全导致的组织低灌注。通过脉搏血氧仪（SpO₂）初步评估氧合水平，若SpO₂＜90%需立即干预，同时注意末梢循环差对读数的影响。观察患者是否出现烦躁、嗜睡或昏迷，提示缺氧或高碳酸血症对中枢神经系统的损害。生命体征快速评估呼吸频率与节律监测循环状态评估氧合状态判断意识状态检查血气分析诊断标准低氧血症分级PaO₂/FiO₂≤300mmHg（轻度ARDS）、≤200mmHg（中度ARDS）、≤100mmHg（重度ARDS），需结合PEEP水平综合判断。酸碱平衡紊乱识别分析pH值、PaCO₂及HCO₃⁻，区分呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒或混合型紊乱，指导机械通气参数调整。乳酸水平监测动脉血乳酸＞2mmol/L提示组织缺氧，需排查休克或微循环障碍，动态监测乳酸清除率评估治疗效果。肺泡-动脉氧分压差（A-aDO₂）显著增高（＞350mmHg）提示肺内分流或弥散障碍，是ARDS的典型特征之一。气道通畅性维护体位管理与气道开放采用头后仰-抬下颌法或推举下颌法开放气道，避免颈部过度伸展；对疑似颈椎损伤者使用脊柱固定装置。气道分泌物清除通过吸痰、叩背或纤维支气管镜清除痰栓，必要时行气管插管建立人工气道，选择高容量低压力气囊导管减少黏膜损伤。人工气道建立指征对GCS≤8分、严重喉头水肿或持续低氧血症患者，行经口/鼻气管插管或紧急环甲膜穿刺术。困难气道应急预案备好喉罩、可视喉镜或气管切开包，预充氧后采用“30秒尝试-30秒供氧”循环策略避免缺氧加重。02氧疗与呼吸支持精准氧浓度调节高流量氧疗可产生低水平呼气末正压（约3-5cmH₂O），改善肺泡复张，降低呼吸功，尤其对早期ARDS患者具有显著疗效。生理性PEEP效应患者耐受性优势相比传统氧疗，HFNC减少鼻咽部刺激，允许患者说话、进食，提高舒适度，降低气管插管需求。通过高流量鼻导管（HFNC）提供精确控制的氧浓度（21%-100%），同时加温湿化气体，减少气道干燥，适用于轻中度低氧血症患者。高流量氧疗应用无创通气实施通过设定吸气相正压（IPAP）和呼气相正压（EPAP），改善氧合与通气，适用于意识清醒、能自主咳痰的ARDS早期患者。双水平正压通气（BiPAP）选择需持续监测血氧饱和度（SpO₂）、呼吸频率及血气分析，若2小时内无改善或病情恶化（如PaO₂/FiO₂<150mmHg），需立即转为有创通气。密切监测与转换时机关注面罩漏气、皮肤压伤及胃胀气风险，调整头带松紧度，必要时留置胃管减压。并发症预防有创通气适应症严重低氧血症标准当PaO₂/FiO₂<100mmHg（含PEEP≥5cmH₂O），或出现呼吸性酸中毒（pH<7.25）、呼吸频率>35次/分时，需紧急气管插管。镇静与肌松管理深度镇静（RASS评分-3至-5）联合短程肌松药（如顺式阿曲库铵），降低人机对抗，确保通气同步性，但需每日唤醒评估神经功能。肺保护性通气策略采用小潮气量（6-8mL/kg理想体重）、限制平台压（<30cmH₂O），结合高PEEP（10-15cmH₂O）和俯卧位通气，减少呼吸机相关肺损伤。03机械通气管理肺保护通气策略采用6-8ml/kg预测体重的潮气量，避免肺泡过度扩张导致气压伤，同时降低呼吸机相关性肺损伤风险。小潮气量通气将气道平台压控制在30cmH₂O以下，通过减少肺泡跨壁压来保护肺实质结构完整性。对中重度患者实施每日12-16小时俯卧位通气，改善通气/血流比并促进肺复张。限制平台压在保证氧合前提下可接受适度PaCO₂升高（pH≥7.2），通过降低机械通气强度减轻肺机械应力损伤。允许性高碳酸血症01020403俯卧位通气PEEP设置原则通过氧合指数、肺顺应性及血流动力学监测动态调整PEEP水平，通常维持5-15cmH₂O范围。个体化滴定法当FiO₂>0.4时需相应提高PEEP，参考ARDSnet的PEEP-FiO₂关联表格进行精准匹配。依据FiO₂调节采用阶梯式PEEP递增法（如每2分钟增加5cmH₂O至20cmH₂O）后回调至最佳PEEP，实现肺泡持续开放。肺复张策略010302设置PEEP时需持续监测中心静脉压、心输出量等指标，避免因胸腔内压升高导致回心血量减少。血流动力学监测04通气参数监测气道压力监测实时观察峰值压、平台压及平均气道压变化，及时发现气压伤或气道阻力异常。01血气分析动态评估每4-6小时监测PaO₂/FiO₂比值、乳酸及BE值，指导通气参数优化调整。呼吸力学监测通过流速-容积环、压力-容积曲线评估肺顺应性及内源性PEEP，识别肺过度膨胀或塌陷区域。呼吸机波形分析持续监测流速-时间波形和容积-时间波形，识别人机不同步或auto-PEEP现象。02030404药物治疗方案抗菌药物选择抗真菌药物预防对于长期使用广谱抗生素或免疫功能低下的患者，需评估真菌感染风险，必要时预防性使用氟康唑或棘白菌素类药物。病原学导向治疗在获得病原学检测结果后，应迅速调整抗生素方案，选择敏感且针对性强的窄谱抗生素，避免滥用导致耐药性增加。广谱抗生素应用针对疑似或确诊的细菌感染，需早期使用覆盖革兰氏阴性菌和阳性菌的广谱抗生素，如碳青霉烯类或β-内酰胺类联合大环内酯类药物，以降低继发感染风险。抗炎与免疫调节糖皮质激素应用在炎症反应过度激活阶段，可短期使用低至中等剂量糖皮质激素（如甲强龙），以抑制炎症因子释放，减轻肺损伤，但需密切监测血糖和感染指标。030201免疫球蛋白输注对于合并严重免疫缺陷或脓毒症患者，静脉注射免疫球蛋白可中和毒素、调节免疫应答，改善氧合功能。细胞因子拮抗剂针对特定炎症介质（如IL-6、TNF-α）的单克隆抗体可能用于难治性病例，但需权衡疗效与潜在副作用。限制性液体策略根据血流动力学状态，合理搭配白蛋白等胶体液与平衡盐溶液，避免晶体液过量导致血管外肺水增加。胶体与晶体液选择血流动力学监测通过PiCCO或Swan-Ganz导管实时监测心输出量、血管外肺水指数等参数，动态调整液体治疗方案。在保证器官灌注的前提下，严格控制液体入量，优先使用利尿剂或超滤技术减轻肺水肿，目标为维持中心静脉压（CVP）在较低水平。液体管理控制05并发症预防感染预防措施严格无菌操作在气管插管、吸痰、呼吸机管路更换等操作中，必须遵循无菌原则，使用一次性无菌物品，定期消毒器械和环境，降低病原体侵入风险。合理使用抗生素根据病原学检查结果针对性选择抗生素，避免滥用导致耐药菌产生，同时监测患者感染指标（如PCT、CRP）以评估疗效。口腔护理与体位管理每日进行口腔清洁以减少口咽部定植菌，采用半卧位（30-45度）防止胃内容物反流误吸，降低呼吸机相关性肺炎发生率。气压伤风险规避控制通气参数高频振荡通气应用监测血气与影像学采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）和限制平台压（≤30cmH₂O）的肺保护性通气策略，避免肺泡过度膨胀导致气压伤。定期检测动脉血气分析，观察PaO₂/FiO₂比值变化，结合胸部X线或CT评估有无气胸、纵隔气肿等气压伤征象。对常规通气无效者，可考虑高频振荡通气（HFOV）以降低气道峰压，减少肺泡剪切力损伤。深静脉血栓预防机械预防措施为患者穿戴梯度加压弹力袜或使用间歇充气加压装置（IPC），促进下肢静脉回流，预防血流淤滞。药物抗凝治疗病情允许时协助患者被动或主动肢体活动，定期行下肢血管超声筛查，及时发现并处理血栓事件。若无禁忌证，皮下注射低分子肝素（如依诺肝素）或普通肝素，抑制凝血酶生成，降低血栓形成风险。早期活动与评估06后续监测与护理持续生命体征跟踪实时心电监护持续监测心率、心律及ST段变化，识别早期心律失常或心肌缺血，必要时调整抗心律失常药物或血管活性药物剂量。呼吸功能动态评估通过呼吸频率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）等指标，评估机械通气效果及肺复张情况，及时调整PEEP（呼气末正压）参数。血流动力学监测采用有创动脉压（IBP）、中心静脉压（CVP）及肺动脉楔压（PAWP）等数据，指导液体管理及血管活性药物使用，避免容量过负荷或低灌注。动脉血气定时检测每2-4小时监测pH、PaO₂、PaCO₂、HCO₃⁻及乳酸值，评估氧合状态、通气效率及代谢性酸中毒纠正情况，指导呼吸机参数优化。氧合指数（PaO₂/FiO₂）动态计算电解质与酸碱平衡干预血气变化分析通过比值变化判断ARDS严重程度分级（如<100mmHg为重度），并作为ECMO（体外膜肺氧合）启动的参考指标之一。针对高钾血症、低钙血症或代谢性酸中毒等异常，制定个性化纠正方案，如碳酸氢钠输注或肾脏替代治疗（CRRT）。康复计划制定