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文档简介

典型电霞故案例分析

目录

1.起吊孔无护栏不慎坠落死亡.........................................................................3

1.1.简要经过...............................................................................3

1.2.原因及暴露问题........................................................................3

1.3.事故图片及不意图......................................................................4

2.吊孔打开无围栏人员险丧命........................................................................4

2.1.简要经过...............................................................................4

22原因及暴露问题........................................................................4

2.3.事故图片及示意图......................................................................5

3.安全意识淡薄擅进烟道坠落........................................................................5

3.1.简要经过...............................................................................5

3.2.原因及暴露问题........................................................................5

3.3.事故图片及示意图......................................................................6

4.检修严重违章试运摔死一人.........................................................................6

4.1.简要经过...............................................................................6

4.2.原因及暴露问题........................................................................6

4.3.事故图片及示意图......................................................................7

5.高处不系安全带员工把命丧.........................................................................7

5.1.简要经过...............................................................................7

5.2.原因及暴露问题........................................................................7

53事故图片及示意图......................................................................7

6.旅边未系安全带三人坠落死亡....................................................................8

6.1.简要经过...............................................................................8

6.2.原因及暴露问题........................................................................8

6.3.事故图片及小意图......................................................................8

7.电梯层门故障人员坠落井道.......................................................................8

7.1.简要经过...............................................................................8

7.2.原因及暴露问题........................................................................9

73.事故图片及示意图......................................................................9

8.起吊口未设围栏员工不慎坠落....................................................................9

8.1.简要经过...............................................................................9

82.原因及暴露问题.........................................................................9

第1页共20页

83.事故图片及示意图......................................................................10

9.起吊物下站人吊篮滑下砸伤.......................................................................10

9.1.简要经过..............................................................................10

9.2.原因及暴露问题........................................................................10

93.事故图片及示意图.....................................................................10

10.野蛮起吊作业坠物砸死行人......................................................................11

10.1.简要经过..............................................................................11

10.2.原因及暴露问题.......................................................................11

10.3.事故图片及示意图.....................................................................11

11.按钮失灵吊物落员工受伤.........................................................................11

11.1.简要经过..............................................................................11

11.2.原因及暴露问题.......................................................................12

11.3.事故图片及示意图.....................................................................12

12.开关运行位修泵合闸险伤人......................................................................12

12.1.简要经过..............................................................................12

12.2.原因及暴露问题.......................................................................12

12.3.事故图片及示意图.....................................................................13

13.严重违章验电短路灼伤二人......................................................................13

13.1.简要经过..............................................................................13

13.2.原因及暴露问题.......................................................................13

13.3.事故图片及示意图.....................................................................14

14.领导违章作业员工触电死亡.......................................................................14

14.1.简要经过..............................................................................14

14.2.原因及暴露问题.......................................................................14

14.3.事故图片及示意图.....................................................................15

15.接地保护线烧伤人..............................................................................15

15.1.事故经过..............................................................................15

15.2.原因分析..............................................................................16

153.事故教训和防范措施...................................................................16

16.刀闸误合出事故..................................................................................16

16.1.事故经过..............................................................................16

16.2.原因分析..............................................................................17

17.“阴差阳错•”带负荷拉刀闸.......................................................................17

17.1.事故经过..............................................................................17

17.2.原因分析..............................................................................18

18.检修电焊机触电死亡............................................................................18

第2页共20页

18.1.事故经过..............................................................................18

18.2.原因分析..............................................................................18

18.3.防范措施..............................................................................19

19.线头清理不彻底事故发生伤人命..................................................................19

19.1.事故经过..............................................................................19

19.2.事故原因分析.........................................................................20

19.3.防范措施..............................................................................20

1.起吊孔无护栏不慎坠落死亡

某厂更换皮带打开起吊孔,仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏,一清理积煤人员

从起吊孔坠落死亡。

1.1.简要经过

某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊花间的起吊孔(标高25m),仅用一条尼龙绳作为简易围

栏。1月17日上午,工作负责人于某带领岳某等人到达吊蛇间,进行疏通落煤筒工作,虽发现起吊

孔未设围栏,未采取防护措施,便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒,岳某为躲避大锤后退

时,从起吊孔坠落至地面(落差25m),抢救无效死亡。

1.2.原因及暴露问题

1.检修人员打开起吊孔,未设安全可靠的刚性临时围栏;

2.虽用尼龙绳设简易围栏,但过于松动,垂落在地,起不到任何防护作用;

3.工作负责人带领作业人员到达现场,虽发现临时围栏起不到任何防护作用,未要求检修人员

设置可靠的刚性临时围栏;

4.工作负责人在临时围栏起K到任何防护作用的情况下,也未采取其他防护措施,盲目组织开

工。

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2.3.事故图片及小意图

3.安全意识淡薄擅进烟道坠落

某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时,擅自进入照明不足的锅炉烟道,从无防护设

施的烟道竖井坠落死亡。

3.1.简要经过

某年3月22日下午,某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中,工作负责人派焊工陶某(未满18

岁)和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时,陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道,

从无防护设施的烟道竖井坠落(落差9.5m),抢救无效死亡。

3.2.原因及暴露问题

1.陶某安全意识淡薄,在未办理完工作票手续的情况下,擅自进入锅炉烟道;

2.焊工陶某年龄不满18岁;

3.锅炉烟道临时照明不足,竖井未设临时围栏。

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3.3.事故图片及不意图

4.检修严重违章试运摔死一人

某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷,未按规定履行工作票手续,导致一人死亡。

4.1.简要经过

某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担,事故前,斗轮机发生故障,维于项目部办理

工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员(死者),未履行手续。

3月9日上午,斗轮机检修完毕,检修人员未按规定押回工作票,只是和运行人员口头联系,

试运斗轮机。试运中,检修人员发现斗轮机仍有缺陷,未按规定重新履行工作票手续,只是给司机

打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后,二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。

司机突然想起斗轮机需连续试运,没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件,只是在司机室瞭

望,便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡,另一名人员从斗轮

上跳下来,捡了一条命。

4.2.原因及暴露问题

1.检修人员严重违章,试运设备不押票,只是和运行人员口头联系;

2.运行人员严重违章,同意检修人员不押票试运,启动设备前不认真检查;

3.检修人员严重违章,已经传动的设备再次检修,仍然不办理任何手续;

4.检修人员严重违章,工作班成员变更随意,不履行手续;

5.没有对项目部履行管理责任,运行和维护项目部管理混乱。

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4.3.事故图片及小意图

5.高处不系安全带员工把命丧

某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上,在进行起重挂钩作业时,失去平衡同时跌

落,1人死亡。

5.1.简要经过

某年6月12日上午,某厂脱硝改造工作中,作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上

进行起重挂钩作业,2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上,坠落后被悬挂

在半空;王某未将安全带挂在安全绳上,从标高24m坠落至5m的吹灰管道上,抢救无效死亡。

5.2.原因及暴露问题

1.高处作业未将安全带挂在安全绳上;

2.工作负责人不在现场,失云监护。

5.3.事故图片及示意图

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6.临边未系安全带三人坠落死亡

某厂安装主厂房屋面板,5名工作班成员高处作业均未系安全带,在推动钢板过程中,因两侧

用力不均,其中一侧3人坠落死亡。

6.1.简要经过

某年2月20日上午,某厂安装主厂房屋面板。工作班成员张某、罗某、贺某等五人,在施工中

未按施工组织设计要求(即:铺设压型钢板一块后,应首先对压型钢板进行锚固,再翻板)进行,实际

施工中既未固定第一张板,也未翻板。施工作业属临边高处作业,作业人员未系安全带,作业中采

取平推方式向外安装钢板,在推动钢板过程中,压型钢板两端(张某、罗某、贺某在一端,另2名施

工人员在另一端)用力不均,致使钢板一侧突然向外滑移,带动张某、罗某、贺某坠落至平台(落差

19.4m),造成3人死亡。

6.2.原因及暴露问题

L高处临边作业,未系安全芍;

2.未按规定先固定、再翻板的方法施工,而是采用平推钢板方法。

6.3.事故图片及示意图

7.电梯层门故障人员坠落井道

某厂一检修人员准备用电梯运送氧气、乙快气瓶时,因电梯故障,打开的层门与电梯轿箱不在

同层,人员进入踏空坠落死亡。

7.1.简要经过

某年8月25日上午,某厂在进行锅炉过热器泄漏检修中,张某彻夜连续工作2天,第3天准备

用电梯运送氧气、乙快气瓶时,在锅炉46.7米运转层按下口梯按钮,46.7米层门打开,但因电梯层

门闭锁装置故障,电梯实际停在63.7米,张某踏空落入电梯井道底坑,抢救无效死亡。

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7.2.原因及暴露问题

1.电梯层门闭锁装置故障,电梯轿箱停止位置与打开的层门位置不一致;

2.电梯日常维护检修不到位,存在重大安全隐患;

3.人员连续抢修,疲劳作业。

7.3.事故图片及小意图

8,起吊口未设围栏员工不慎坠落

某厂一工作人员在途经未设临时围栏的起吊口时,坠落身亡。

8.1.简要经过

某年9月15日下午,某厂在机组保护和DCS改造工作结束后,剩余电缆已从工作现场运回检

修楼,电缆需经检修楼地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作业过程中,突然一人员从距起吊口3.4

米的仓库中疾速走出,坠入未设临时围栏的起吊口(落差4米),抢救无效死亡。

8.2.原因及暴露问题

L距离仓库门口3.4米的起吊口打开后,未设临时围栏;

2.现场人员未起到看护作用。

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8.3.事故图片及不意图

9.起吊物下站人吊篮滑下砸伤

某厂在吊运过程中,吊篮脱钩,跌落的吊篮将一工作人员严重砸伤。

9.1.简要经过

某年8月7日,某厂进行煤仓封堵工作,需将地面物料用吊篮运至30米高的煤仓处。在吊运过

程中,吊篮碰到墙壁发生旋转倾斜,钢丝绳脱钩,吊篮跌落,将一名地面工作人员严重砸伤。

9.2.原因及暴露问题

1.严重违章,起吊物下方有人作业。

2.吊钩没有防脱器。

3.起吊路线不畅通。

4.起吊作业未设置临时围栏、警告标志。

9.3.事故图片及ZF意图

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10.野蛮起吊作业坠物砸死行人

某厂非起重作业人员操作未经检验的电葫芦,并擅自拆除其上升限位,导致钢丝绳过卷扬拉

断,吊物坠落,砸死一名途经人员。

10.1.简要经过

某年12月7日上午,某厂在设备改造中,一名非起重人员使用未经检验的电动葫芦,并擅自拆

除其上升限位,当吊物(重761kg)提升到顶时,钢丝绳过卷扬被拉断,吊物坠落。因为起重作业点位

于通道上,未设围栏及警告标志,也未设专人看护,吊物将一途经人员砸死。

10.2.原因及暴露问题

1.使用未经检验的电动葫芦;

2.擅自拆除电动葫芦的上升限位保护;

3.无证操作特种设备;

4.通道未设围栏及警告标志;

5.起吊现场未设监护人员。

10.3.事故图片及示意图

11.按钮失灵吊物落员工受伤

某厂一起重工用过轨吊吊装磨辐过程中,因控制塔“停”按钮失灵,造成磨煤机过轨吊和磨辐

掉落,砸坏磨煤机平台及护栏,2名作业人员跌落摔伤。

11.1.简要经过

某年7月6日晚,某厂进行磨煤机检修,起重工姚某操作过轨吊吊装磨馄,当磨混升至磨煤机

壳体上沿约175mm时,姚某按“停”按钮,但“停”按钮失灵,在磨辐继续上升过程中,起吊用

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的卸扣卡在磨煤机壳体处,造成过轨吊和磨掘掉落,将磨煤机平台(高度4.3m)及护栏砸坏,平台上

作业的2名人员跌落摔伤“

11.2.原因及暴露问题

1.起重机械日常维护、检查大到位,控制器“停”按钮失灵,未及时发现处理;

2.作业人员在使用起重机械前,未检查起重机械是否完好;

3.起重工不掌握“启动/停止”磁性条的“紧急停止”作用。

11.3.事故图片及ZF意图

12.开关运行位修泵合闸险伤人

某厂检修人员检修升压泵过程中,运行班长擅自合开关,险造成重大人身伤害。

12.1.简要经过

某年2月27日上午,某厂检修人员检修水源地升压泵。工作许可人将泵停止运行,在做停电措

施时,因380V手车式开关操作机构犯卡,开关未拉至“检修”位,仍在“运行”位。工作许可人与

工作负责人现场确认后,经商定,挂上“禁止合闸有人工作”标示牌,开始检修工作。

在检修过程中,运行班长巡视开关室,发现该升压泵开关仍在“运行”位,擅自取下标示牌,

试图拉开关至“检修”位。在拉开关时按动了“合闸”按钮,开关合闸,已解体的升压泵启动,4

名检修人员急忙躲闪,险造成重大人身伤害。

12.2.原因及暴露问题

1.运行人员严重违章,未按二作票要求将开关拉至“检修”位,开关仍在“运行”位便准许工

作;

2.工作负责人严重违章,明知开关仍在“运行”位,也未做防泵体突然转动措施,同意开工,

对工作班成员不负责任;

3.运行班长严重违章,未履行操作票手续,擅自进行电气操作。

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12.3.事故图片及示意图

13.严重违章验电短路灼伤二人

2名运行人员用验电笔验电时,验电方式不当,造成短路,灼伤二人。

13.1.简要经过

某年5月28日中午,某厂运行监护人高某、操作人贾某准备测量380V电动机绝缘电阻,测量

前需先验电,监护人高某在电源开关柜用验电笔验电时,验电笔不亮(设备确己停电)。

二人怀疑验电笔有问题,为了确认验电笔好坏,二人到另一带电的开关柜进行验证。操作人贾

某站在侧面用手电筒照亮,监护人高某验电,当验电笔伸向开关柜内时,验电笔金属部分与柜体接

触,本地短路放电,弧光灼伤二人。

13.2.原因及暴露问题

1.监护人严重违章直接操作;

2.严重违章,扩大验电范围,擅自在其他开关柜验电;

3.验电方式不当,验电笔金属部分与柜体接触。

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13.3.事故图片及示意图

14.领导违章作业员工触电死亡

某厂电气主任擅自扩大工作范围,未办理工作票,导致一检修人员触电身亡。

14.1.简要经过

某年1月30日下午,某厂进行110kV4母线清扫、115开关换油工作。电气主任擅自扩大工作

范围,决定清扫115--4刀闸,不仅未办理工作票,而且错将梯子移至带电的114-4刀闸处,同时摘

掉114-4刀闸处的“止步,高压危险”警示牌°检修工到现场后,也未核对刀闸的编号,登上带电

刀闸,电弧烧伤致死。

14.2.原因及暴露问题

1.领导严重违章指挥,擅自决定扩大工作范围;

2.严重违章,扩大工作范围入重新办理工作票;

3.电气主任擅自摘除安全警示牌;

4.检修工未核对刀闸的编号。

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14.3.事故图片及示意图

15.接地保护线烧伤人

中性点宜接接地系统采用保护接地的危险

IE

U相二220Vlb

15.1.事故经过

1994年4月6日下午3时许,某厂671变电站运行值班员接班后,312油开关大修负责人提出

申请要结束检修工作,而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸,检查该刀闸

贴合情况。于是,值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下,擅自

摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁,进行合闸操作。突然“轰”的一声巨

响,强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员,2人被弧光严重灼伤。

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15.2.原因分析

本来3121隔离刀间高出人头约2米,而且有铁柜遮挡,其弧光不应烧着人,可为什么却把人烧

伤了呢?原来,烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光,而是两根接地线烧坏时产生的电弧

光。两根接地线是裸露铜丝绞合线,操作员用卡钳卡住连接在设备上时,致使一股线接触不良,另

一股绞合线还断了几根铜丝。所以,当违章操作时、强大的电流造成短路,不但烧坏了3121隔离刀

闸,而且其中一股接地线接触不曳处震动脱落发生强烈电弧光,另一股绞合线铜丝断开处发生强烈

电弧光,两股接地线瞬间弧光特别强烈,严重烧伤近处的2人。造成这起事故的原因是临时增加工

作内容并擅自操作,违反基本操作规程。

15.3.事故教训和防范措施

1)交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。

2)将警示牌“已接地”换成更明确的表述:“已接地,严禁合闸”。严格遵守规章制度,绝对

禁止带地线合闸。

3)接地保护线的作用就在于,当发生触电事故时起到接地短路作用,从而保障人不受到伤害。

所以,接地线质量要好,容量要够,连接要牢靠。

16.刀闸误合出事故

16.1.事故经过

1996年1月31日上午,在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中,电工曲某下蹲时,

臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆,导致5081隔离刀闸

动、静触头接触,刀闸被误合,使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳

闸,6kV高压二段母线和部分380V母线均失电,2号、3号锅炉停止工作40多分钟,1号发电机停

止工作1小时。

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16.2.原因分析

油开关检修时断路器必须是断开的,油开关上面的隔离刀闸是拉开的,还必须在油开关与隔离

刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线,要求隔离刀洞的传力拐臂杆上插入插销,而且要加锁

(防止被误动)。

造成这起事故的原因是,工作人员违反规定没有装入插销,更不用说上锁,所以曲某臀部无意

之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆,导致5081隔离刀闸动、静触头接触,静触头与母线连接

带电,于是,强大的电流通过隔离刀闸动、静触头,再流经接地保护短路线,输入大地,形成短路

放甩,导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作向跳闸。

好在由于接地保护短路线质量好,所以,误合刀闸后没有造成人身伤害,但是,造成的经济损

失巨大。

17.“阴差阳错”带负荷拉刀闸

17.1.事故经过

1995年6月0日上午8时40分,四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令:启动4

井机组;停运1#机组或5#机组中的一组。何某到电气值班室,与电气值班员王某(副班长)和吴某

商定:启动4#机组后停运1"或5甘中的一组。王某就随何某去现场操作,吴某留守监盘。9时,4

井机组被现场启动,然后5#机组现场停运。这时,配电室发出油开关跳闸的声音。

电气值班室的吴某判断5#机组已经停运,于是,独自去高压配电室打算拉开5#油开关上方的

隔离刀闸。但是,她错误地拉开了正在运行的1#机组的隔离刀闸,“啜”的一声巨响,隔离刀闸

处弧光短路,使得314线路全线停电。

第17页共20页

17.2.原因分析

造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下,

擅自离开监盘岗位,违反“一人操作、一人监护”的规定,独自一人去高压配电室操作,没有看清

楚动力柜编号,没有查看动力柜现场指示信号,也没有按照规程进行检查,就错误地且开了正在运

行的1#机组的隔离刀闸,是事故的直接原因。间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。

1)商定“启动4#机组后停运1#或5#中的一组",其实没有定。应该明确,到底是1#还是5

#,使得在场人员都心中有数。

2)负责人土某离开监盘岗位去现场,没有把吴某的,作职责作出明确交代,在现场操作后又没

有及时通知吴某,负有领导责任。

3)事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原

因的必然结果。

18.检修电焊机触电死亡

18.1.事故经过

2002年05月17日,某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380V直流焊机。电焊机修

后进行通电试验良好,并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线,自己拆

除电焊机一次线。约17:15,刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头,在拆完一相后,拆除第二相

的过程中意外触电,经抢救无效死亡。

18.2.原因分析

⑴刁某已参加工作io余年,•直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书;在本次作业中

刁某安全意识淡薄,工作前未进行安全风险分析,在拆除电焊机电源线中间接头时,未检查确认电

焊机电源是否已断开,在电源线带电乂无绝缘防护的情况下作业,导致触电。刁某低级违章作业是

此次事故的直接原因。

(2)工作组成员张某虽为工作班成员,在工作中未有效地进行安全监督、提醒,未及时制止刁某

的违章行为,是此次事故的原因之一。

⑶该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》,包括了电气设备接线和15

种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度,疏

忽大意,凭经验、凭资历违章作业。

⑷该公司领导对“安全第一,预防为主”的安全生产方针认识不足,存在轻安全重经营的思

想,负有直接管理责任。

第18页共20页

18.3.防范措施

⑴采取有力措施,加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实,杜绝违章行为的发生。工

作班成员要互相监督,严格执行《安规》和企业的规章制度。

⑵所有工作必须执行安全风险分析制度,并填写安全分析卡,安全分析卡保存3个月。

⑶完善设备停送电制度,制订设备停送电检查卡。

⑷加强职工的技术培训和安全知识培训,提高职工的业务素质和安全意识,让职工切实从思想

上认识作业性违章的危害性。

⑸完善车间、班组“安全生产五同时制度”,建立个人安全生产档案,对不具备本职岗位所需

安全素质的人员,进行培训或转岗;安排工作时,要及时了解职工的安全思想状态,以便对每个人

的工作进行周密、妥善的安排,并严格执行工作票制度,确保工作人员的安全可控与在控。

⑹各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识,加

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