腋动脉栓塞的护理个案

腋动脉栓塞的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“突发左上肢疼痛、麻木2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在7-8mmol/L；心房颤动病史5年，未规律抗凝治疗，仅间断服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者入院前2小时在安静状态下突然出现左上肢持续性剧烈疼痛，呈刀割样，伴左手麻木、发凉，手指活动受限。无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难。家属立即将其送至我院急诊，急诊行左上肢血管超声检查提示：左腋动脉起始段至肱动脉上段栓塞，血流信号中断。急诊以“左腋动脉栓塞”收入血管外科病房。患者自发病以来，精神紧张，痛苦面容，未进食，未解大小便，体重无明显变化。（三）体格检查T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP155/90mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神紧张，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率110次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：左上肢明显肿胀，皮肤温度较右侧低3℃（右侧腋温36.5℃，左侧腋温33.5℃），皮肤颜色苍白，指端发绀。左腋动脉搏动消失，肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动均未触及；右侧腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动正常，搏动强度4级。左上肢感觉减退，以手掌及手指明显，痛觉过敏。左手指关节活动受限，握拳无力，左手握力1级（右侧握力5级）。Allen试验：左侧阴性，右侧阳性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒（正常参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶时间（APTT）38.5秒（正常参考值25-35秒），D-二聚体3.2mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL。2.影像学检查：左上肢血管超声（2025年3月15日急诊）：左腋动脉起始段可见一大小约2.5-×1.0-的低回声团块，后方伴声影，血流信号中断，肱动脉上段血流信号明显减弱，远端动脉血流呈低速低阻型。右侧上肢血管超声未见明显异常。心电图（2025年3月15日急诊）：心房颤动，心室率110次/分，ST-T段未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影增大，心胸比0.55。心脏超声（2025年3月16日）：左心房增大（前后径45mm），左心室舒张末期内径50mm，射血分数60%，各瓣膜形态及活动未见明显异常，未见附壁血栓。（五）诊断与病情分析1.诊断：左腋动脉栓塞；心房颤动；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病。2.病情分析：患者为老年男性，有长期心房颤动病史且未规律抗凝治疗，是动脉栓塞的高危因素。心房颤动时心房失去有效收缩，血液在心房内瘀滞，易形成血栓，血栓脱落随血流栓塞外周动脉，其中腋动脉是常见栓塞部位之一。患者突发左上肢疼痛、麻木、发凉，结合体格检查左上肢血运障碍（皮肤苍白、温度低、动脉搏动消失）及血管超声提示左腋动脉栓塞，诊断明确。目前患者左上肢缺血症状明显，若不及时治疗，可能导致肢体缺血坏死，甚至危及生命，病情较为危急。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与左腋动脉栓塞导致肢体缺血缺氧有关。2.组织灌注不足：与左腋动脉栓塞导致肢体血流中断有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与肢体缺血、感觉减退有关。4.焦虑：与突发疾病、担心病情预后有关。5.知识缺乏：与对腋动脉栓塞疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。6.潜在并发症：出血（与抗凝治疗有关）、肢体缺血坏死、感染、心律失常等。（二）护理目标1.患者左上肢疼痛得到有效缓解，疼痛评分控制在3分以下。2.患者左上肢组织灌注得到改善，皮肤温度、颜色恢复正常，动脉搏动可触及，感觉及运动功能逐渐恢复。3.患者皮肤完整性保持良好，无压疮、破损等情况发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握腋动脉栓塞的疾病知识、治疗及护理要点。6.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）紧急护理干预（入院24小时内）1.体位护理：协助患者取平卧位，抬高左上肢，与心脏处于同一水平，避免过高或过低。过高会加重肢体缺血，过低会增加肢体肿胀。告知患者避免左上肢受压，不穿紧身衣物，防止影响血液循环。2.病情监测：密切监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，直至病情稳定后改为每1-2小时测量一次。重点监测心率、心律变化，因患者有房颤病史，警惕心律失常加重。同时密切观察左上肢病情变化，每15-30分钟观察一次皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动情况，并做好记录。使用皮温计测量双侧上肢皮肤温度，记录温差变化；观察手指末端发绀情况是否改善；用5分制肌力分级法评估手指活动能力；通过触诊或多普勒超声监测腋动脉、肱动脉、桡动脉搏动情况。3.疼痛护理：评估患者疼痛程度，使用数字疼痛评分法（NRS）每小时评估一次。入院时患者疼痛评分8分，遵医嘱立即给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后复查疼痛评分降至4分。之后遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次，维持疼痛评分在3分以下。同时给予非药物止痛措施，如听舒缓音乐、深呼吸放松训练等，转移患者注意力，缓解疼痛。4.抗凝治疗护理：遵医嘱立即给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每12小时一次，预防血栓进一步扩大。注射时选择腹部脐周皮下组织，轮换注射部位，避免同一部位反复注射。注射后按压穿刺点5-10分钟，观察有无出血倾向。同时准备急诊手术，完善术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，备皮、皮试，通知手术室做好准备。5.心理护理：患者因突发剧烈疼痛及担心病情，情绪极度紧张、焦虑。护士主动与患者沟通，用温和的语言安慰患者，向其解释疾病的原因、治疗方法及预后，告知手术的必要性和安全性，减轻患者的恐惧和焦虑。同时鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。（二）术后护理（手术当日至术后7天）患者于入院后4小时在全麻下行“左腋动脉栓塞取栓术+血管成形术”，术中取出约2.5-×1.0-血栓，术后留置左腋动脉鞘管一根，接肝素盐水持续冲洗（肝素盐水浓度为25U/mL，滴速2mL/h）。1.术后体位与活动：术后患者返回病房，取平卧位，左上肢制动，避免弯曲，保持鞘管通畅。告知患者及家属避免左上肢用力活动，防止鞘管脱出或移位。术后6小时可协助患者在床上进行轻微翻身，翻身时注意保护左上肢，避免受压。术后24小时拔除鞘管后，可逐渐增加左上肢活动度，但避免剧烈运动。2.病情监测：术后每小时监测生命体征一次，直至病情稳定后改为每2小时一次。密切观察左上肢血运情况，每30分钟观察一次皮肤温度、颜色、感觉、动脉搏动及手指活动情况。术后1小时，患者左上肢皮肤温度较术前升高2℃，皮肤颜色由苍白转为淡红色，桡动脉搏动可触及（搏动强度2级），手指活动较前改善，握力2级。术后6小时，左上肢皮肤温度恢复至36℃，与右侧基本一致，皮肤颜色正常，桡动脉搏动强度3级，手指活动灵活，握力3级。同时密切观察鞘管穿刺部位有无出血、渗血、肿胀情况，每小时观察一次，记录敷料渗血情况。保持鞘管冲洗通畅，观察冲洗液是否清亮，有无血凝块。监测凝血功能，术后每6小时复查一次凝血酶原时间、INR、APTT，根据结果调整肝素用量，维持APTT在正常参考值的1.5-2.0倍。3.鞘管护理：妥善固定鞘管，用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，注明穿刺日期、时间。保持鞘管周围皮肤清洁干燥，避免敷料潮湿污染。冲洗液严格无菌操作，更换冲洗液时注意排气，防止空气栓塞。观察鞘管有无打折、脱出，患者活动时加强防护。术后24小时，患者凝血功能正常，遵医嘱拔除鞘管，拔除后用无菌纱布压迫穿刺部位20-30分钟，力度以能触及动脉搏动又不出血为宜，然后用弹力绷带加压包扎6小时，观察包扎部位有无出血、肿胀。4.用药护理：术后继续给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每12小时一次，共7天。同时给予阿司匹林肠溶片100mg口服，qd，氯吡格雷片75mg口服，qd，双联抗血小板治疗。遵医嘱给予抗生素预防感染，头孢曲松钠2.0g静脉滴注，qd，共3天。观察药物不良反应，如低分子肝素可能引起的出血、血小板减少，阿司匹林、氯吡格雷可能引起的胃肠道不适、出血等。术后第3天，患者出现牙龈出血，查血小板计数220×10⁹/L，凝血功能正常，遵医嘱将阿司匹林肠溶片改为饭后服用，给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，tid，保护胃黏膜，3天后牙龈出血症状缓解。5.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和膳食纤维，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000mL，促进代谢产物排出。同时控制血糖，给予糖尿病饮食，监测空腹及餐后血糖，根据血糖结果调整降糖药物用量，将血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。6.并发症预防与护理：（1）出血：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、黑便、血尿等。监测凝血功能，严格遵医嘱用药，避免抗凝药物过量。（2）肢体缺血坏死：继续观察左上肢血运情况，如出现皮肤温度下降、颜色苍白或发绀、动脉搏动减弱或消失、疼痛加剧等情况，及时报告医生处理。（3）感染：保持手术切口及鞘管穿刺部位清洁干燥，观察有无红肿、热痛等感染迹象，遵医嘱使用抗生素，监测体温变化，每4小时测量一次体温，术后患者体温均在36.5-37.2℃之间，无感染发生。（4）心律失常：监测心率、心律变化，患者术后仍为心房颤动，心室率控制在80-90次/分，遵医嘱给予美托洛尔缓释片23.75mg口服，qd，控制心室率，观察有无头晕、乏力等症状。（三）恢复期护理（术后8天至出院）1.功能锻炼：指导患者进行左上肢功能锻炼，促进肢体功能恢复。术后8天，开始进行手指屈伸、握拳、腕关节旋转等被动和主动运动，每次10-15分钟，每日3次。逐渐增加锻炼强度和时间，如进行肘关节屈伸、肩关节外展、内收等运动，避免过度用力。锻炼过程中观察患者有无疼痛、不适，如有异常及时停止。2.病情观察：每2小时监测生命体征一次，每日观察左上肢皮肤温度、颜色、感觉、动脉搏动及活动情况，患者左上肢血运良好，皮肤温度、颜色正常，桡动脉搏动强度4级，手指活动灵活，握力4级。监测血糖、血压，将血压控制在130-140/80-85mmHg，血糖控制在目标范围。3.心理护理与健康教育：患者病情逐渐恢复，情绪稳定，积极配合治疗与护理。护士向患者及家属进行详细的健康教育，内容包括：（1）疾病知识：讲解腋动脉栓塞的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知心房颤动是导致动脉栓塞的重要原因，需长期抗凝治疗。（2）用药指导：详细介绍抗凝药物（如华法林或新型口服抗凝药）、抗血小板药物、降压药、降糖药的用法、剂量、作用及不良反应，强调按时按量服药的重要性，不可自行增减药量或停药。告知患者服用华法林期间需定期复查凝血功能（INR），将INR控制在2.0-3.0之间。（3）生活指导：保持规律作息，避免劳累；饮食清淡，低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；戒烟限酒；适当运动，避免剧烈运动，左上肢避免提重物、受压。（4）自我监测：指导患者学会观察肢体血运情况，如出现肢体疼痛、麻木、发凉、皮肤颜色改变等症状，及时就医。监测血压、血糖，每日测量血压1-2次，每周监测血糖2-3次。（5）定期复查：告知患者出院后1周、1个月、3个月到医院复查，复查项目包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血管超声、心电图等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.紧急护理及时到位：患者入院后，护士迅速采取体位护理、病情监测、疼痛护理、抗凝治疗等紧急干预措施，为手术争取了时间，有效缓解了患者的疼痛，防止了病情进一步恶化。2.病情观察细致全面：在整个护理过程中，护士密切观察患者的生命体征、左上肢血运情况、凝血功能、药物不良反应等，及时发现问题并报告医生处理，如术后出现牙龈出血，及时调整用药并给予胃黏膜保护剂，症状得到缓解。3.个性化护理方案：根据患者的病情特点和基础疾病，制定了个性化的护理方案，如针对糖尿病患者给予糖尿病饮食和血糖监测，针对高血压患者加强血压控制，确保了护理的有效性和安全性。4.健康教育具体实用：护士向患者及家属进行了详细的健康教育，内容涵盖疾病知识、用药指导、生活指导、自我监测等方面，且通俗易懂，患者及家属能够理解和掌握，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.对患者房颤病史的重视程度不足：患者有5年房颤病史但未规律抗凝治疗，入院时护士虽了解此情况，但在术前健康教育中未重点强调房颤与腋动脉栓塞的关系，导致患者及家属对长期抗凝治疗的重要性认识不足。2.功能锻炼指导不够系统：术后功能锻炼虽然进行了指导，但缺乏系统的锻炼计划和评估标准，锻炼的强度和时间主要依靠护士经验判断，不够科学规范。3.抗凝治疗的管理有待加强：术后使用低分子肝素钙注