胰十二指肠动脉假性动脉瘤的护理个案

胰十二指肠动脉假性动脉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“上腹部疼痛伴黑便3天”于2025年3月10日急诊入院。患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，呈阵发性加剧，疼痛评分最高达7分（NRS评分法），伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。同时出现黑便，每日1-2次，量约100-150g/次，成形，无鲜血便及里急后重感。发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，体重较前减轻约2kg，小便正常。既往有“慢性胰腺炎”病史8年，未规律治疗；高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院身体评估体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，睑结膜略苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，4-5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（2025-3-10急诊）：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白105g/L，红细胞压积32.5%，血小板计数210×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素19.5μmol/L，直接胆红素6.8μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖5.6mmol/L，血淀粉酶120U/L（参考值0-96U/L），脂肪酶180U/L（参考值0-60U/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。粪便常规+潜血：黑褐色软便，潜血试验（++++）。2.影像学检查：腹部超声（2025-3-10急诊）：胰腺体积增大，回声不均匀，胰头区可见一大小约2.5-×2.0-的低回声包块，边界欠清，内可见点状血流信号。腹部增强CT（2025-3-11）：胰腺形态不规则，胰周脂肪间隙模糊，胰头钩突部可见一囊状低密度影，大小约2.8-×2.2-，增强扫描动脉期可见明显强化，静脉期强化程度减弱，考虑胰十二指肠动脉假性动脉瘤形成；胰周可见少量渗出液，肝脾未见明显异常，胆囊不大，胆管无扩张。腹部血管造影（2025-3-12）：胰十二指肠上动脉分支可见一假性动脉瘤，大小约3.0-×2.5-，瘤颈直径约0.5-，对比剂外溢不明显。（四）诊断与治疗方案1.诊断：胰十二指肠动脉假性动脉瘤；慢性胰腺炎急性发作；上消化道出血；高血压病2级（很高危组）；轻度贫血。2.治疗方案：患者入院后给予禁食水、胃肠减压，静脉补液纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，应用生长抑素（奥曲肽0.1mgivq6h）抑制胰液分泌，泮托拉唑（40mgivq12h）抑酸，氨甲环酸（1.0givq12h）止血，头孢哌酮舒巴坦钠（2.0givq8h）预防感染，同时给予输血（悬浮红细胞2U）纠正贫血。于2025年3月12日行介入栓塞治疗，术中将微导管超选至胰十二指肠动脉假性动脉瘤供血动脉，注入弹簧圈3枚及明胶海绵颗粒进行栓塞，术后造影显示动脉瘤未见显影，血流通畅。术后继续给予抗感染、抑酸、止血、营养支持等治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与胰十二指肠动脉假性动脉瘤压迫周围组织及慢性胰腺炎急性发作有关。2.有出血的风险：与假性动脉瘤破裂、上消化道出血有关。3.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。4.营养失调：低于机体需要量与禁食水、消化吸收障碍、出血有关。5.知识缺乏：缺乏胰十二指肠动脉假性动脉瘤疾病相关知识及术后康复知识。6.有感染的风险：与慢性胰腺炎急性发作、介入手术操作有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。2.患者出血得到控制，未发生假性动脉瘤破裂等严重出血事件，血红蛋白水平稳定或升高。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐恢复正常，体重稳定。5.患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复知识，能正确进行自我护理。6.患者未发生感染，体温、白细胞计数等感染指标正常。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定详细的护理措施计划，包括病情观察、疼痛护理、出血预防与护理、心理护理、营养支持护理、健康教育、感染预防与护理等方面，确保各项护理措施落实到位，达到护理目标。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.生命体征监测：入院后给予心电监护，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，待病情稳定后改为每1-2小时测量1次。密切观察患者血压变化，警惕因出血导致的血压下降。患者入院时血压125/85mmHg，术后第一天血压波动在120-135/75-85mmHg，生命体征平稳。2.腹痛观察：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发缓解因素，每2小时评估疼痛NRS评分并记录。若患者出现腹痛加剧、范围扩大，应警惕假性动脉瘤破裂或胰腺炎加重，及时报告医生。患者入院时疼痛NRS评分为7分，经治疗后，术后第一天疼痛评分降至3分，术后第三天降至2分。3.出血观察：密切观察患者呕吐物的颜色、性质、量，粪便的颜色、性质、量，以及有无头晕、心慌、出冷汗等休克前期症状。每日复查血常规、粪便潜血试验，监测血红蛋白、红细胞压积变化。患者入院后次日黑便消失，粪便潜血试验由（++++）转为（++），术后第三天粪便潜血试验转为阴性，血红蛋白由105g/L升至115g/L。4.腹部体征观察：每2小时检查患者腹部体征，观察有无压痛、反跳痛、肌紧张及腹部包块大小变化，监测肠鸣音情况。患者术后腹部压痛逐渐减轻，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音维持在3-4次/分。5.介入术后观察：观察介入穿刺部位（右侧gu动脉）有无出血、血肿、渗血，每30分钟触摸穿刺侧足背动脉搏动情况，观察下肢皮肤温度、颜色、感觉及活动情况，防止穿刺部位并发症。术后6小时拆除压迫沙袋，穿刺部位无出血及血肿，足背动脉搏动良好，下肢血液循环正常。6.实验室及影像学检查观察：定期复查血常规、血生化、凝血功能、血淀粉酶、脂肪酶等指标，观察病情变化。术后第三天复查血淀粉酶85U/L，脂肪酶70U/L，均恢复正常；血常规：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，指标较前改善。术后一周复查腹部增强CT，显示胰十二指肠动脉假性动脉瘤栓塞良好，无造影剂外溢，胰周渗出液吸收。（二）疼痛护理1.非药物止痛措施：指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，减少腹部张力，缓解疼痛。给予腹部热敷（温度控制在40-50℃），每次15-20分钟，每日3次，促进*局部血液循环，减轻疼痛。保持病室安静、整洁，减少不良刺激，为患者创造良好的休息环境。2.药物止痛护理：遵医嘱给予止痛药物，患者入院时因疼痛剧烈，遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，用药后30分钟评估疼痛NRS评分降至4分。之后根据疼痛评分调整止痛方案，疼痛评分3-5分时，给予曲马多缓释片50mg口服q12h；疼痛评分≤2分时，停止使用止痛药物。用药期间密切观察药物的不良反应，如恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等，患者用药后未出现明显不良反应。3.心理干预缓解疼痛：与患者进行沟通交流，倾听其感受，给予心理支持，分散患者对疼痛的注意力，如听轻音乐、聊天等，有助于缓解疼痛。（三）出血预防与护理1.卧床休息：嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动，减少动脉瘤破裂的风险。卧床期间协助患者完成进食、洗漱、翻身等日常生活活动，防止体位性低血压。2.用药护理：严格遵医嘱使用止血、抑酸、抑制胰液分泌等药物，确保药物剂量准确、输注速度适宜。观察药物的疗效及不良反应，如氨甲环酸可能引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，泮托拉唑可能引起头痛、头晕等，发现异常及时报告医生。3.饮食护理：出血期间严格禁食水，胃肠减压，保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性质、量。出血停止后，遵医嘱逐渐恢复饮食，从流质饮食（如米汤、藕粉）开始，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食。避免食用辛辣、刺激性、坚硬、过热的食物，防止刺激胃肠道黏膜，诱发再次出血。4.应急准备：备好抢救物品及药品，如止血药物、输血器、吸引器、气管插管等，一旦患者出现动脉瘤破裂出血（如突发剧烈腹痛、血压骤降、意识障碍等），立即配合医生进行抢救。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态，给予关心、体贴和支持，让患者感受到被尊重和理解，增强患者对护士的信任。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解胰十二指肠动脉假性动脉瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻因认知不足引起的焦虑。3.介绍治疗成功案例：向患者介绍类似疾病治疗成功的案例，增强患者对治疗的信心，缓解其担心治疗效果的焦虑情绪。4.心理疏导：鼓励患者表达自己的感受，对患者的焦虑情绪给予及时的疏导，指导患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想等，缓解紧张焦虑情绪。患者家属是患者重要的精神支柱，鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和安慰。（五）营养支持护理1.肠外营养支持：患者禁食水期间，遵医嘱给予肠外营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖注射液等，保证患者每日所需的能量和营养物质。严格按照医嘱控制输液速度和总量，观察有无输液反应及不良反应，如发热、寒战、恶心、呕吐等。定期监测血糖、电解质、肝肾功能等指标，根据检查结果调整营养液的配方。2.肠内营养支持：出血停止、胃肠功能恢复后，遵医嘱逐渐给予肠内营养支持。首先给予少量温开水，无不适后给予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养剂），从50ml/h开始，逐渐增加至100-120ml/h，根据患者的耐受情况调整。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，保持营养管通畅，定期冲洗营养管，防止堵塞。3.饮食指导：恢复普通饮食后，指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免油腻、辛辣、刺激性食物。少量多餐，避免暴饮暴食，养成良好的饮食习惯。定期监测患者的体重、白蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解胰十二指肠动脉假性动脉瘤的相关知识，包括病因、诱发因素、临床表现、并发症等，让患者及家属了解疾病的危险性，提高自我防范意识。2.用药指导：指导患者出院后遵医嘱按时服药，如高血压患者继续口服硝苯地平缓释片，告知患者药物的用法、剂量、作用及不良反应，不可自行增减药量或停药。定期监测血压，将血压控制在理想范围内。3.饮食指导：强调饮食规律，少量多餐，避免食用辛辣、刺激性、坚硬、过热的食物，戒烟戒酒。慢性胰腺炎患者应避免高脂饮食，防止胰腺炎急性发作。4.活动指导：指导患者出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动、重体力劳动，防止过度劳累。术后1个月内以休息为主，可进行散步等轻度活动；术后3个月内避免剧烈运动和情绪激动。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括腹部超声、腹部增强CT、血常规、血生化等。术后1个月、3个月、6个月各复查一次，之后每年复查一次，如有不适及时就诊。6.自我监测指导：指导患者学会自我监测病情，如观察有无腹痛、黑便、头晕、心慌等症状，一旦出现异常，立即就医。（七）感染预防与护理1.环境护理：保持病室清洁、通风，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。定期对病室进行空气消毒，用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜等物品表面，保持环境整洁。2.无菌操作：严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、胃肠减压、导尿等操作时，严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。介入术后保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水，观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染迹象。3.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出，防止肺部感染。对于卧床时间较长的患者，给予气垫床，防止压疮发生。4.用药护理：遵医嘱合理使用抗生素，严格按照医嘱的剂量、疗程使用，观察药物的疗效及不良反应。定期复查血常规、体温等感染指标，评估感染控制情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在患者入院及术后期间，密切监测生命体征、腹痛、出血等情况，及时发现病情变化并报告医生，为治疗争取了时间。例如，患者术后第一天出现轻微腹痛加剧，及时报告医生，经检查为术后正常反应，给予对症处理后缓解。2.疼痛护理个体化：根据患者的疼痛评分及时调整止痛方案，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.心理护理及时有效：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，帮助患者缓解了焦虑，增强了治疗信心，积极配合治疗与护理。4.营养支持合理规范：根据患者的病情变化，及时调整营养支持方案，从肠外营养逐渐过渡到肠内营养和普通饮食，保证了患者的营养需求，促进了患者的康复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识和术后康复知识，但对于一些细节问题，如饮食的具体种类、活动的具体强度等，讲解不够详细，导致患者及家属在实际执行过程中存在疑问。2.对患者术后康复锻炼的指导不够系统：术后虽然指导患者进行适当活动，但缺乏系统的康复锻炼计划，患者的活动量和活动方式不够规范，可能影响患者的康复进程。3.与患者家属