胰头恶性肿瘤的护理个案

胰头恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，62岁，退休工人，因“皮肤、巩膜黄染20天，加重伴腹痛5天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，呈陶土色，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、乏力等不适。当时未予重视，未及时就诊。5天前上述症状加重，同时出现上腹部持续性隐痛，呈钝痛，无放射痛，疼痛VAS评分4分，伴食欲减退、进食量较前减少约1/3，体重较20天前下降3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查肝功能：总胆红素128.6μmol/L，直接胆红素89.3μmol/L，间接胆红素39.3μmol/L，谷丙转氨酶186U/L，谷草转氨酶152U/L，碱性磷酸酶356U/L，γ-谷氨酰转肽酶428U/L；肿瘤标志物：CA19-91256U/ml，CEA5.2ng/ml；腹部彩超提示：胰头区可见一大小约3.5-×4.0-低回声肿块，边界不清，形态不规则，胆总管扩张，内径约1.8-，肝内胆管轻度扩张。门诊以“胰头占位，梗阻性黄疸”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，身高172-，体重61kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，皮肤、巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板235×10⁹/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。肝功能：总胆红素135.2μmol/L，直接胆红素92.5μmol/L，间接胆红素42.7μmol/L，谷丙转氨酶198U/L，谷草转氨酶165U/L，碱性磷酸酶372U/L，γ-谷氨酰转肽酶456U/L，白蛋白32.5g/L，球蛋白28.6g/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸325μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：空腹血糖5.8mmol/L。肿瘤标志物：CA19-91320U/ml，CEA5.8ng/ml，CA12535U/ml。2.影像学检查：腹部增强CT：胰头区见一大小约3.8-×4.2-不规则软组织肿块，边界不清，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现；胆总管下段受压狭窄，胆总管扩张，内径约1.9-，肝内胆管普遍扩张；胆囊增大，壁增厚；胰腺周围脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结；肝脏、脾脏未见明显异常密度灶，腹水征阴性。MRCP：胆总管下段截断，其上段胆总管及肝内胆管明显扩张，胰管轻度扩张，胰头区可见异常信号影，考虑胰头癌伴胆道梗阻。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）心理社会评估患者入院后得知自己病情较重，表现为焦虑、恐惧，情绪低落，对治疗缺乏信心，常向家属询问病情预后。家属对患者关心照顾周到，但也存在担忧和焦虑情绪，希望得到专业的护理指导和心理支持。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时社交范围较窄，退休后主要在家生活，与家人关系和睦。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与胰头肿瘤压迫周围组织及胆道梗阻有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、胆道梗阻致消化吸收障碍有关。3.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、治疗效果及疼痛有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤黄染、瘙痒及营养不良有关。5.潜在并发症：胆道感染、肝功能衰竭、消化道出血、胰瘘等。6.知识缺乏：与对胰头恶性肿瘤疾病知识、治疗方案及护理措施不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平≥35g/L。3.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者皮肤保持完整，无皮肤破损及感染发生。5.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。6.患者及家属掌握胰头恶性肿瘤相关疾病知识、治疗方案及护理措施。（三）护理措施计划1.疼痛管理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等。2.营养支持：评估患者营养状况，制定个性化营养方案；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少食多餐；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；监测患者体重、白蛋白等营养指标变化。3.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予心理疏导和情感支持；向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予精神支持。4.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥皂和化妆品；指导患者修剪指甲，避免搔抓皮肤；穿宽松、柔软、透气的棉质衣物；观察皮肤状况，如有皮肤瘙痒，遵医嘱给予止痒药物。5.并发症预防与护理：密切观察患者生命体征、意识状态、腹痛、黄疸、尿量等变化；遵医嘱给予保肝、利胆、抗感染等药物治疗；做好引流管护理（如胆道引流管），保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量；指导患者注意休息，避免劳累，保持情绪稳定。6.健康指导：向患者及家属介绍胰头恶性肿瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者合理饮食、规律作息、适当活动；告知患者按时服药，定期复查的重要性；指导患者及家属识别并发症的早期征象，如出现腹痛加剧、发热、黄疸加重等情况及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月15日）1.疼痛护理：患者入院时上腹部疼痛VAS评分4分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h。用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至2分。告知患者服药后可能出现头晕、恶心等不良反应，如出现不适及时告知护士。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，帮助缓解疼痛。2.营养护理：患者入院时白蛋白32.5g/L，体重61kg。给予高热量、高蛋白、易消化的流质饮食，如米汤、鱼汤、蛋花汤等，少食多餐，每日5-6餐。每日评估患者进食量，记录出入量。3月12日患者进食量仍较少，遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml鼻饲泵入，速度50ml/h，温度38-40℃。鼻饲前检查胃内残留量，如残留量＞100ml，暂停鼻饲。密切观察患者有无腹胀、腹泻等不适，患者未出现明显不良反应。3.心理护理：患者入院后情绪焦虑，夜间睡眠欠佳。责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者介绍主管医生的技术水平和治疗方案，展示同类疾病治疗成功的案例。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。3月13日患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士交流病情。4.皮肤护理：患者皮肤、巩膜重度黄染，伴有轻微瘙痒。每日用温水为患者擦浴2次，避免使用刺激性肥皂。指导患者修剪指甲，避免搔抓皮肤，穿宽松的棉质睡衣。遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂止痒，患者瘙痒症状有所减轻，皮肤未出现破损。5.病情观察与并发症预防：密切监测患者生命体征，每4小时测量一次，T36.5-37.0℃，P78-85次/分，R18-20次/分，BP140-150/80-90mmHg。观察患者黄疸变化，每日观察皮肤、巩膜黄染程度，监测肝功能指标。3月14日复查肝功能：总胆红素128.3μmol/L，直接胆红素86.5μmol/L，较入院时略有下降。观察患者有无腹痛加剧、发热等胆道感染征象，患者未出现相关症状。6.检查配合：协助患者完成各项检查，如腹部增强CT、MRCP等。检查前向患者介绍检查目的、注意事项，指导患者做好检查前准备，如禁食禁水等。检查后护送患者返回病房，观察患者有无不适。（二）介入治疗期间护理（3月16日-3月25日）患者经多学科会诊后，于3月16日在*局麻下行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），以缓解胆道梗阻症状。1.术前护理：向患者及家属介绍PTCD术的目的、方法、手术过程及注意事项，消除患者的紧张恐惧情绪，签署手术同意书。术前评估患者凝血功能、肝功能等指标，确保手术安全。术前禁食禁水4小时，备皮（右侧腹部），建立静脉通路，遵医嘱给予止血药物。2.术中配合：护送患者至介入手术室，协助患者取合适体位（仰卧位，右侧腰部垫高）。术中密切观察患者生命体征变化，如血压、心率、呼吸等，及时向医生报告患者情况。协助医生进行消毒、铺巾、穿刺等操作，确保手术顺利进行。3.术后护理：（1）病情观察：术后返回病房，给予患者平卧位，绝对卧床休息24小时。密切监测生命体征，每30分钟测量一次，连续6小时，平稳后改为每2小时测量一次，持续24小时。观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，观察穿刺部位有无出血、渗液。术后2小时患者穿刺部位出现少量渗血，给予沙袋压迫止血30分钟后渗血停止。（2）引流管护理：妥善固定PTCD引流管，标明引流管名称、日期，防止引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，避免堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第一天引流液为深黄色胆汁样液体，量约600ml；术后第三天引流液颜色变浅，量约450ml。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，防止感染。指导患者及家属保护引流管，避免牵拉。（3）疼痛护理：术后患者穿刺部位出现轻微疼痛，VAS评分2分，告知患者疼痛为暂时性，给予心理安慰，未给予止痛药物。术后第二天疼痛缓解，VAS评分1分。（4）营养护理：术后患者黄疸逐渐减轻，食欲有所改善。指导患者进食清淡、易消化的半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，逐渐过渡到软食。继续给予肠内营养制剂辅助营养支持，根据患者进食情况调整用量。3月20日复查白蛋白34.2g/L，较入院时有所上升。（5）并发症预防：遵医嘱给予抗生素预防感染，观察患者有无发热、寒战等感染征象。术后患者体温波动在36.8-37.2℃，未出现感染症状。观察患者有无胆汁漏，如出现腹痛、腹胀、发热等症状，及时报告医生。（三）化疗前准备与护理（3月26日-4月5日）患者PTCD术后黄疸明显减轻，肝功能指标改善，于3月26日复查肝功能：总胆红素58.6μmol/L，直接胆红素35.2μmol/L，谷丙转氨酶86U/L，谷草转氨酶72U/L，达到化疗指征。医生决定给予吉西他滨联合奥沙利铂方案化疗。1.化疗前评估：评估患者的身体状况、血常规、肝肾功能、凝血功能等指标，确保患者能够耐受化疗。3月26日血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白128g/L，血小板225×10⁹/L；肝肾功能正常。评估患者的营养状况，体重62kg，较入院时增加1kg。2.心理护理：向患者及家属介绍化疗的目的、方法、化疗药物的作用及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发等。告知患者医护人员会采取相应的措施预防和处理不良反应，增强患者化疗的信心。患者及家属表示理解并同意化疗方案。3.静脉通路建立：由于化疗药物对血管刺激性较大，遵医嘱为患者行中心静脉置管（PICC）。术前向患者及家属介绍PICC置管的目的、方法、注意事项，签署置管同意书。协助患者完成PICC置管术，术后妥善固定导管，拍摄胸片确认导管位置正确。指导患者及家属PICC管的日常护理方法，如保持*局部清洁干燥，避免剧烈运动等。4.预处理：化疗前1小时遵医嘱给予盐酸昂丹司琼注射液8mgiv，预防恶心呕吐；给予地塞米松注射液5mgiv，减轻化疗药物的过敏反应和胃肠道反应。（四）化疗期间护理（4月6日-4月15日）患者于4月6日开始第一次化疗，方案为吉西他滨1.6givgttd1、d8，奥沙利铂200mgivgttd1。1.化疗药物输注护理：严格按照化疗药物输注原则进行操作，吉西他滨输注时间控制在30分钟内，奥沙利铂输注时间控制在2小时内。输注过程中密切观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、皮疹等。输注奥沙利铂时，注意保暖，避免患者接触冷物，防止出现神经毒性反应。患者输注过程中未出现明显不良反应。2.不良反应观察与护理：（1）胃肠道反应：化疗后患者出现轻微恶心，无呕吐，给予心理安慰，指导患者少食多餐，进食清淡易消化饮食。遵医嘱给予甲氧氯普胺片10mgpotid，症状缓解。（2）骨髓抑制：化疗后第3天复查血常规：白细胞4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58.6%；化疗后第7天复查血常规：白细胞3.0×10⁹/L，中性粒细胞比例45.2%，给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液300μg皮下注射，每日一次。化疗后第10天复查血常规：白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60.5%，骨髓抑制得到纠正。（3）神经毒性：化疗后患者出现双手、双足末端麻木感，告知患者避免接触冷物，注意保暖，给予维生素B12注射液0.5mgimqd，营养神经。患者麻木感较轻，不影响日常生活。（4）肝功能损害：化疗后第5天复查肝功能：谷丙转氨酶98U/L，谷草转氨酶85U/L，较化疗前略有升高，遵医嘱给予还原型谷胱甘肽注射液1.2givgttqd，保肝治疗。化疗后第10天复查肝功能恢复正常。3.营养护理：化疗期间患者食欲略有下降，鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等。根据患者口味调整饮食种类，少食多餐。继续给予肠内营养制剂辅助营养支持，患者体重稳定在62kg左右。4.心理护理：化疗期间患者因出现不良反应，情绪略有波动。责任护士及时与患者沟通，告知患者不良反应是暂时的，医护人员会积极处理，鼓励患者坚持治疗。家属也给予患者充分的关心和支持，患者情绪逐渐稳定，能够积极配合治疗。（五）化疗后康复护理（4月16日-4月30日）1.病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态、胃肠道反应、骨髓抑制等情况，定期复查血常规、肝肾功能等指标。患者化疗后未出现严重不良反应，各项指标逐渐恢复正常。2.营养支持：患者化疗后食欲逐渐恢复，指导患者加强营养，进食富含营养的食物，如鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进身体康复。4月25日复查白蛋白36.5g/L，体重63kg，营养状况良好。3.活动与休息：指导患者适当进行活动，如床上翻身、坐起、床边站立、缓慢行走等，逐渐增加活动量，避免劳累。保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。4.皮肤护理：患者黄疸基本消退，皮肤瘙痒症状消失。继续保持皮肤清洁干燥，穿宽松舒适的衣物，避免皮肤刺激。5.引流管护理：继续做好PTCD引流管护理，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。4月20日引流液量约200ml，颜色淡黄色，遵医嘱夹闭引流管，观察患者有无腹痛、黄疸加重等情况。4月25日复查肝功能正常，患者无不适，遵医嘱拔除PTCD引流管，穿刺部位加压包扎24小时，观察无出血、渗液。6.健康指导：向患者及家属介绍化疗后的注意事项，如注意休息、加强营养、避免感染、按时复查等。告知患者下次化疗的时间及准备工作，指导患者出现不适及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院初期准确评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，并结合非药物止痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.引流管护理规范到位：PTCD术后严格按照引流管护理常规进行护理，妥善固定引流管，保持引流管通畅，密切观察引流液变化，严格执行无菌操作，未发生引流管相关并发症，如感染、脱落、堵塞等。3.化疗不良反应预防及时：化疗前做好充分的预处理，化疗期间密切观察患者不良反应，及时发现并处理骨髓抑制、胃肠道反应、神经毒性等不良反应，减轻了患者的痛苦，保证了化疗的顺利进行。4.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终重视心理护理，与患者及家属建立良好的护患关系，及时给予心理疏导和情感支持，帮助患者缓解焦虑、恐惧情绪，增强了患者治疗的信心。（二）护理不足1.营养评估不够全面：在患者入院初期，主要关注了患者的白蛋白、体重等指标，对患者的饮食结构、进食习惯等评估不够详细，导致营养方案的制定不够个性化。2.健康指导的深度和广度不足：在健康指导过程中，对患者及家属的疾病知识、治疗方案及护理措施的讲解不够深入，部分内容过于笼统，患者及家属对一些细节问题理解不够透彻。3.对患者心理状态的评估不够动态：