胰腺包膜撕裂的护理个案

胰腺包膜撕裂的护理个案胰腺包膜撕裂是临床较为少见但病情凶险的急腹症之一，多由外伤、医源性操作或胰腺本身病变引发，常伴随胰液外漏，易导致弥漫性腹膜炎、感染性休克等严重并发症，护理难度较高。本次护理个案通过对1例车祸致胰腺包膜撕裂患者的全程护理，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“车祸致上腹部疼痛4小时”于2025年3月10日急诊入院。患者入院前4小时驾驶小轿车与货车追尾，撞击瞬间方向盘挤压上腹部，当即出现上腹部持续性剧烈疼痛，呈刀割样，向腰背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。受伤后患者神志清楚，但精神萎靡，未进食水，未解大小便。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日20支，饮酒史15年，每日饮白酒约250ml。（二）入院身体评估T38.2℃，P118次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO₂94%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫屈膝卧位。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹式呼吸减弱，上腹部明显压痛、反跳痛及肌紧张，以剑突下为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。腰背部皮肤可见青紫瘀斑（Grey-Turner征可疑阳性），脐周无青紫（Cullen征阴性）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，血淀粉酶1280U/L（参考值0-90U/L），尿淀粉酶2560U/L（参考值0-460U/L），血脂肪酶890U/L（参考值0-60U/L），血糖8.9mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.9mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L。2.影像学检查：急诊腹部CT平扫+增强示：胰腺颈部可见包膜连续性中断，中断处约0.8-，胰腺实质内见小片状低密度影，胰周脂肪间隙模糊，可见片絮状渗出影，双侧肾前筋膜增厚，腹腔内可见少量游离液体。肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显异常，胃肠道未见穿孔征象。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心膈未见异常。心电图示：窦性心动过速，大致正常心电图。（四）诊断与病情分级结合患者外伤史、临床表现及辅助检查，入院诊断为：1.胰腺颈部包膜撕裂（A级，根据Atlanta分级标准）；2.急性胰腺炎（轻症）；3.腹腔积液；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）。病情评估：患者目前生命体征尚平稳，但存在腹痛剧烈、血淀粉酶显著升高、腹腔积液及电解质紊乱，有x为重症胰腺炎的风险，需密切监测病情变化。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与胰腺包膜撕裂、胰液刺激腹膜及炎症反应有关。2.体液不足的风险：与呕吐、禁食水、胰液外漏及炎症渗出有关。3.体温过高：与胰腺炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量，与禁食水、炎症消耗增加有关。5.有感染的风险：与胰液外漏、机体抵抗力下降有关。6.焦虑与恐惧：与突发外伤、病情较重及对治疗预后不确定有关。7.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及护理措施不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者腹痛症状明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下；生命体征平稳，体温恢复至37.5℃以下；体液不足得到纠正，电解质紊乱恢复正常；未发生感染等并发症。2.长期目标（入院4-14天）：患者疼痛完全缓解；血淀粉酶、尿淀粉酶及血脂肪酶恢复正常；腹腔积液吸收；营养状况改善，能逐渐过渡到正常饮食；掌握疾病相关知识，焦虑恐惧情绪缓解，顺利康复出院。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征、意识状态、腹痛性质及程度、腹部体征变化，定期复查血常规、血生化、淀粉酶、脂肪酶及腹部影像学检查，及时发现病情变化。2.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，配合非药物镇痛措施，减轻患者疼痛。3.液体复苏与电解质纠正：建立静脉通路，遵医嘱快速补液，补充电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。4.体温管理：采用物理降温或药物降温措施，控制体温在正常范围。5.营养支持：急性期严格禁食水，给予肠外营养支持；病情稳定后逐渐过渡到肠内营养及经口饮食。6.感染预防：严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素，加强口腔护理、皮肤护理及引流管护理（若有），预防感染。7.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解其焦虑恐惧情绪。8.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗措施及注意事项，指导患者合理饮食、休息及康复锻炼。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持患者入院后立即安置于急诊抢救室，给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂及意识状态，每30分钟记录1次，病情稳定后改为每1小时记录1次。专人守护，密切观察腹痛的部位、性质、程度及持续时间，采用VAS疼痛评分x每2小时评估1次疼痛程度，并记录于护理单上。观察腹部体征变化，重点关注压痛、反跳痛及肌紧张的范围是否扩大，肠鸣音频率及强度，以及有无Grey-Turner征、Cullen征出现，警惕病情x为重症胰腺炎或胰腺假性囊肿形成。遵医嘱立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。首日补液量约3000ml，其中晶体液（生理盐水、平衡盐溶液）占80%，胶体液（羟乙基淀粉）占20%，根据血压、尿量及中心静脉压（入院后6小时行中心静脉置管，监测CVP为6-H₂O）调整补液速度，维持尿量在30ml/h以上。针对电解质紊乱，遵医嘱给予10%氯化钾注射液30ml加入500ml生理盐水中静脉滴注（滴速＜20mmol/h），10%葡萄糖酸钙注射液20ml静脉推注（缓慢推注，时间＞10分钟），3%氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日复查电解质，根据结果调整补充量。入院后第2天复查血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血钙2.1mmol/L，电解质紊乱基本纠正。每日复查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶及血生化指标，入院后第1天晚血淀粉酶降至860U/L，第3天降至280U/L，第7天恢复至正常范围（65U/L）；血脂肪酶第1天晚降至580U/L，第4天降至120U/L，第6天恢复正常（45U/L）。入院后第3天行腹部CT复查示：胰腺颈部包膜撕裂处渗出较前减少，胰周脂肪间隙模糊较前减轻，腹腔积液量减少。（二）疼痛护理患者入院时VAS疼痛评分为8分，腹痛剧烈，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛评分降至5分。由于哌替啶镇痛效果较强但反复使用易成瘾，后续改为盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，每6小时1次，同时配合非药物镇痛措施。指导患者采取屈膝卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛；给予上腹部冷敷，每次15-20分钟，间隔30分钟，通过低温刺激减轻炎症反应及疼痛；播放舒缓的音乐，转移患者注意力，缓解疼痛焦虑。密切观察镇痛药物的疗效及不良反应，如呼吸抑制、头晕、恶心呕吐等，患者用药期间未出现明显不良反应。随着病情好转，疼痛逐渐减轻，入院第3天VAS疼痛评分降至3分，改为盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，每8小时1次；第5天疼痛评分降至2分，停用镇痛药物，仅通过体位调整及心理疏导缓解轻微疼痛。（三）体温管理患者入院时体温38.2℃，给予物理降温，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟及四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，每2小时擦拭1次。同时保持室内通风，室温控制在22-24℃，减少患者衣物，促进散热。鼓励患者多饮水（禁食水前），补充水分，促进代谢产物及毒素排出。每小时监测体温1次，入院后4小时体温升至38.8℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后1小时体温降至37.8℃，3小时后降至37.3℃。后续体温波动在37.0-37.5℃之间，继续给予物理降温，未再使用退热药物。入院第4天体温恢复至36.8℃，体温平稳。（四）营养支持护理急性期（入院第1-4天）严格禁食水，胃肠减压，持续负压吸引，保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，每日记录引流量。遵医嘱给予肠外营养支持，通过中心静脉通路输注复方氨基酸注射液、脂肪乳剂、葡萄糖注射液及维生素、矿物质等，每日总热量约1500kcal，氮量0.2g/kg。输注过程中密切观察有无输液反应，如发热、寒战、皮疹等，严格控制输液速度，脂肪乳剂输注速度＜0.1g/（kg·h），防止发生脂肪超载综合征。入院第5天，患者腹痛缓解，VAS疼痛评分2分，血淀粉酶恢复正常，肠鸣音恢复至3-4次/分，遵医嘱拔除胃管，开始尝试肠内营养。首先给予5%葡萄糖注射液500ml经鼻空肠管缓慢滴注（滴速20ml/h），观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适，患者无明显不适。第6天改为肠内营养制剂（短肽型）500ml，滴速40ml/h；第7天增加至1000ml，滴速60ml/h；第8天增至1500ml，滴速80ml/h。期间每日监测血糖变化，血糖维持在5.6-7.8mmol/L之间，未发生高血糖或低血糖。入院第10天，患者肠内营养耐受良好，遵医嘱拔除鼻空肠管，开始经口进食。遵循“循序渐进”原则，先给予米汤50ml，每日3次；第11天改为稀粥、藕粉等流质饮食；第12天过渡到软食，如面条、蒸蛋羹等；第14天逐渐恢复普通饮食，但避免油腻、辛辣、刺激性食物及暴饮暴食。指导患者少量多餐，每日5-6餐，每餐七八分饱，进食后观察有无腹痛、腹胀等不适。（五）感染预防护理严格执行无菌操作技术，中心静脉置管及鼻空肠管护理时，严格消毒穿刺点及管口周围皮肤，每日更换敷料及输液接头，观察穿刺点有无红、肿、热、痛及渗液，患者中心静脉置管期间未发生导管相关感染。加强口腔护理，每日2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，每2小时1次，按摩受压部位皮肤，预防压疮。患者卧床期间，指导其进行四肢主动及被动活动，如踝泵运动、屈膝伸髋运动等，每日3次，每次15-20分钟，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染，疗程7天，用药期间监测血常规及肝肾功能，未出现药物不良反应。（六）心理护理患者因突发车祸受伤，病情较重，担心治疗效果及预后，入院时表现出明显的焦虑与恐惧情绪，情绪低落，不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理安慰与支持，向患者讲解疾病的病因、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心。及时向患者及家属告知病情变化及治疗x，让家属参与到护理过程中，给予患者情感支持。鼓励患者表达内心感受，对其提出的问题耐心解答，消除其顾虑。在护理操作过程中，动作轻柔、熟练，减轻患者痛苦，增加其对护理人员的信任感。通过心理干预，患者入院第3天焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗与护理，情绪逐渐稳定。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解胰腺包膜撕裂的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者胰液外漏的危害，强调遵医嘱治疗的重要性。2.饮食指导：指导患者出院后继续保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食，忌油腻、辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。少量多餐，选择清淡、易消化、富含营养的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等。3.休息与活动指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量，以不引起疲劳为宜。4.用药指导：若出院后需继续服药，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药，告知药物的作用及不良反应，出现不适及时就医。5.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查腹部CT及血淀粉酶、脂肪酶等指标，观察胰腺恢复情况，如有腹痛、腹胀、发热等不适，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：通过密切监测生命体征、腹痛变化、实验室指标及影像学检查，及时发现患者病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据，有效防止了病情x为重症胰腺炎。2.疼痛管理多元化：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，既有效缓解了患者疼痛，又减少了镇痛药物的用量及不良反应，提高了患者的舒适度。3.营养支持过渡顺利：严格遵循“禁食水-肠外营养-肠内营养-经口饮食”的过渡原则，密切观察患者对营养支持的耐受情况，及时调整营养方案，确保了患者营养需求的满足，促进了患者康复。4.心理护理个性化：针对患者的焦虑恐惧情绪，采取个性化的心理干预措施，与患者及家属有效沟通，增强了患者的治疗信心，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.早期液体复苏评估不够精准：入院初期虽根据血压、尿量调整补液速度，但中心静脉压监测延迟（入院后6小时才置管），可能导致早期补液量及速度调整不够精准，