Ⅱ型主动脉夹层的护理个案

Ⅱ型主动脉夹层的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“突发胸骨后剧烈疼痛2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病病史，有吸烟史30年，每日约20支，未戒烟。否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史患者2小时前无明显诱因突发胸骨后剧烈疼痛，呈撕裂样，向背部放射，伴大汗淋漓、烦躁不安，无恶心呕吐、呼吸困难及意识障碍。自行口服“硝酸甘油片0.5mg”后症状无缓解，家属急呼急救车送入我院。急诊查心电图示：窦性心律，ST-T段无明显异常。血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，电解质未见明显异常。急诊胸部CTA示：主动脉根部至升主动脉可见内膜片撕裂，真腔受压变窄，假腔内可见少量血栓形成，诊断为“Ⅱ型主动脉夹层”，急诊以“Ⅱ型主动脉夹层、高血压3级（很高危组）”收入心血管外科ICU。（三）入院体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压165/105mmHg（右上肢），160/100mmHg（左上肢）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，大汗淋漓。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大。心率92次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱但对称，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查结果1.影像学检查：胸部CTA（2025年3月15日急诊）：主动脉根部直径约4.5-，升主动脉直径约4.2-，主动脉根部至升主动脉可见内膜片撕裂，破口位于主动脉瓣上约1.5-处，真腔受压变窄，假腔内可见少量低密度血栓影，主动脉瓣未见明显钙化，冠状动脉开口未见明显受累。心脏超声（2025年3月15日ICU）：左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数60%，主动脉根部增宽，内径46mm，升主动脉内径43mm，可见内膜片回声，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣、三尖瓣未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。2.实验室检查：血常规（2025年3月15日15:00）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.2%，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10⁹/L。血生化（2025年3月15日15:00）：CK-MB18U/L，cTnI0.08ng/mL，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，葡萄糖5.8mmol/L，钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能（2025年3月15日15:30）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体1.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）。动脉血气分析（2025年3月15日16:00，未吸氧）：pH7.42，动脉血氧分压（PaO₂）92mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）23mmol/L，剩余碱（BE）-1mmol/L。（五）病情评估与风险分级根据患者症状、体征及辅助检查结果，目前患者Ⅱ型主动脉夹层诊断明确，存在以下护理风险：1.疼痛：患者胸骨后撕裂样疼痛剧烈，VAS评分8分，疼痛可导致交感神经兴奋，进一步升高血压，加重夹层扩展风险。2.高血压急症：患者入院血压165/105mmHg，血压控制不佳是主动脉夹层x的重要危险因素。3.夹层扩展或破裂风险：假腔内血栓不稳定，血压波动易导致夹层进一步扩展至主动脉弓或降主动脉，甚至发生升主动脉破裂，危及生命。4.器官灌注不足风险：真腔受压可能影响冠状动脉、脑动脉及肢体动脉供血，需警惕心肌缺血、脑梗死及下肢缺血等并发症。5.心理危机：患者突发剧烈疼痛，易出现恐惧、焦虑情绪，影响治疗依从性。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与主动脉内膜撕裂、夹层形成有关。2.有受伤的风险：与高血压导致夹层扩展或破裂有关。3.组织灌注不足的风险：与主动脉夹层真腔受压、器官供血不足有关。4.焦虑与恐惧：与突发剧烈疼痛、担心疾病预后有关。5.知识缺乏：与对Ⅱ型主动脉夹层疾病认知不足、不了解治疗及护理要点有关。6.潜在并发症：急性左心衰竭、心肌梗死、脑梗死、下肢动脉栓塞、感染等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。2.患者血压平稳控制在目标范围（收缩压100-120mmHg，舒张压60-80mmHg），心率维持在60-80次/分，无夹层扩展或破裂迹象。3.患者重要器官（心、脑、肾、肢体）灌注良好，无组织缺血缺氧表现。4.患者焦虑恐惧情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握Ⅱ型主动脉夹层的相关知识、治疗及护理要点。6.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理优先级排序1.首要护理问题：急性疼痛、有受伤的风险（夹层扩展或破裂），需立即采取措施控制疼痛、降低血压，防止病情恶化。2.次要护理问题：组织灌注不足的风险、焦虑与恐惧，在控制首要问题的基础上，密切监测器官灌注情况，加强心理护理。3.长期护理问题：知识缺乏、潜在并发症，通过健康宣教及持续病情监测逐步解决。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.疼痛评估：入院后立即给予疼痛评估，采用VAS评分法，每30分钟评估1次，直至疼痛评分降至3分以下，之后每2小时评估1次并记录。患者入院时VAS评分8分，表现为烦躁不安、辗转反侧。2.镇痛措施：遵医嘱立即给予吗啡注射液5mg静脉推注，注射后30分钟评估疼痛评分降至5分；1小时后再次给予吗啡注射液3mg静脉推注，30分钟后疼痛评分降至2分。后续根据疼痛评分调整镇痛方案，当VAS评分＞3分时，及时报告医生，遵医嘱给予镇痛药物。同时，保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激，指导患者深呼吸、放松训练，分散注意力，辅助缓解疼痛。3.观察要点：密切观察镇痛药物的疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、头晕等。患者在使用吗啡后出现轻微恶心，未呕吐，给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射后症状缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，未出现呼吸抑制。（二）血压与心率管理1.监测方法：给予患者持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度，采用无创血压监测，每15分钟测量1次血压，记录双上肢血压，观察血压差异。同时，建立动脉通路（右侧桡动脉），以便随时进行有创血压监测及动脉血气分析。2.降压目标：遵医嘱将收缩压控制在100-120mmHg，舒张压60-80mmHg，心率维持在60-80次/分。3.降压措施：（1）药物治疗：遵医嘱立即给予硝普钠注射液50mg加入5%葡萄糖注射液50mL中，以10μg/min的速度静脉泵入，根据血压变化调整泵速，每5-10分钟调整一次，每次增加5-10μg/min。同时，给予美托洛尔缓释片25mg口服，每日2次，抑制交感神经兴奋，降低心率及心肌收缩力。（2）体位护理：指导患者绝对卧床休息，取平卧位或半卧位（床头抬高≤30°），避免剧烈翻身、坐起及活动，防止血压波动。（3）饮食护理：给予低盐低脂饮食，限制钠盐摄入（每日＜5g），避免辛辣刺激食物，防止情绪激动及便秘导致血压升高。4.观察要点：密切观察血压、心率变化，记录硝普钠泵速及血压变化曲线。注意硝普钠的使用时间不宜超过72小时，防止氰化物中毒，监测血氰化物浓度。患者入院后2小时内，血压逐渐降至120/80mmHg，心率75次/分，之后持续维持在目标范围，硝普钠泵速稳定在30μg/min。（三）病情观察与器官灌注监测1.生命体征监测：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每小时记录1次，异常情况及时报告医生。2.意识与神经系统监测：每小时观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，询问患者有无头痛、头晕、视物模糊等症状，评估肢体活动能力及感觉，防止脑灌注不足导致脑梗死。患者入院后意识始终清楚，无神经系统异常表现。3.心血管系统监测：密切观察心电图变化，每4小时复查心电图，监测有无ST-T段改变、心律失常等心肌缺血表现。听诊心脏杂音变化，定期复查心脏超声，观察夹层x情况及主动脉瓣反流情况。患者住院期间心电图无明显动态变化，心脏杂音较入院时无明显改变。4.肾功能监测：记录24小时尿量，每小时监测尿量，维持尿量＞30mL/h。每日复查血肌酐、尿素氮，评估肾功能。患者24小时尿量约1800mL，血肌酐、尿素氮维持在正常范围。5.肢体灌注监测：每2小时观察双侧足背动脉、胫后动脉搏动情况，对比双侧肢体温度、颜色、感觉及活动能力，测量双侧肢体血压差异，防止下肢动脉栓塞。患者双侧足背动脉搏动对称，肢体温度正常，无缺血表现。6.实验室指标监测：每日复查血常规、血生化、凝血功能，动态观察白细胞计数、中性粒细胞百分比、CK-MB、cTnI、D-二聚体等指标变化，评估病情x及治疗效果。患者住院期间血常规、血生化逐渐恢复正常，D-二聚体逐渐下降至0.8mg/L。（四）心理护理1.心理评估：入院后通过与患者及家属沟通，了解患者的心理状态。患者因突发剧烈疼痛及对疾病的恐惧，出现明显焦虑情绪，SAS评分65分（中度焦虑）。2.沟通与支持：主动与患者交流，用通俗易懂的语言解释疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者目前病情已得到控制，减轻其心理负担。耐心倾听患者的诉求，给予情感支持，鼓励患者表达内心感受。同时，与家属沟通，指导家属给予患者关心与安慰，增强患者战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。4.环境营造：保持病室安静、整洁、舒适，减少不必要的打扰，为患者创造良好的休息环境。经过3天的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分（无焦虑），能积极配合治疗与护理。（五）术前护理（患者入院后第3天拟行主动脉根部置换术）1.术前评估：完善术前各项检查，包括血常规、血生化、凝血功能、传染病筛查、心电图、心脏超声等，评估患者心肺功能及手术耐受性。2.术前准备：（1）皮肤准备：给予患者备皮（范围包括胸部、腹部、双侧腹gu沟及会阴部），清洁皮肤，预防术后感染。（2）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠，排空肠道，防止术中呕吐及术后腹胀。（3）呼吸道准备：指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练及深呼吸训练，预防术后肺部感染。（4）药物准备：术前遵医嘱给予抗生素皮试，术晨给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射镇静。（5）物品准备：准备好病历、影像学资料、术中用药等，护送患者至手术室。3.术前宣教：向患者及家属介绍手术过程、术后注意事项，如术后体位、引流管护理、饮食要求等，解答患者及家属的疑问，缓解其术前紧张情绪。（六）术后护理（患者于2025年3月18日在全麻体外循环下行主动脉根部置换术，术后返回ICU）1.循环系统护理：（1）血压监测：持续有创血压监测，维持收缩压100-120mmHg，舒张压60-80mmHg，根据血压调整血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）的泵速。（2）心率监测：维持心率70-90次/分，出现心律失常时及时报告医生处理。（3）心功能监测：密切观察患者有无胸闷、气促、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭表现，监测中心静脉压（CVP），维持CVP8-12-H₂O，根据CVP调整补液速度。2.呼吸系统护理：（1）机械通气护理：患者术后带气管插管返回ICU，给予机械通气，模式为SIMV+PSV，潮气量6-8mL/kg，呼吸频率12-16次/分，吸入氧浓度40%-50%，PEEP5-H₂O。每2小时吸痰1次，吸痰前给予纯氧吸入2分钟，严格执行无菌操作，防止肺部感染。（2）呼吸功能监测：监测血氧饱和度、动脉血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数。患者术后6小时动脉血气分析示：pH7.40，PaO₂105mmHg，PaCO₂38mmHg，逐渐降低吸入氧浓度至35%。（3）拔管护理：术后12小时，患者意识清楚，自主呼吸平稳，血气分析正常，遵医嘱拔除气管插管，给予鼻导管吸氧（氧流量3L/min），指导患者进行有效咳嗽、咳痰。3.引流管护理：（1）心包、纵隔引流管：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免打折、受压，每小时挤压引流管1次，观察引流液的颜色、性质及量。术后24小时内引流液量逐渐减少，颜色由鲜红色转为淡红色，术后48小时引流液量＜50mL/24h，遵医嘱拔除引流管。（2）导尿管：保持导尿管通畅，记录每小时尿量，术后第3天拔除导尿管，指导患者自主排尿。4.伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，遵医嘱给予抗生素预防感染。患者手术切口愈合良好，无感染迹象。5.疼痛护理：术后患者出现手术切口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，每12小时1次，疼痛评分降至2分以下。6.营养支持：术后第1天给予肠内营养制剂（瑞素）500mL鼻饲，速度20mL/h，逐渐增加至1000mL/d，速度50mL/h。观察患者有无腹胀、腹泻等胃肠道反应，患者耐受良好，无胃肠道不适。7.活动指导：术后第1天协助患者床上翻身、活动四肢；术后第3天协助患者坐起；术后第5天协助患者床边站立；术后第7天协助患者在病房内行走，逐渐增加活动量，防止下肢深静脉血栓形成。（七）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解Ⅱ型主动脉夹层的病因、诱发因素、临床表现及并发症，告知患者高血压是主要危险因素，强调控制血压的重要性。2.用药指导：指导患者遵医嘱按时按量服用降压药物（如美托洛尔缓释片、缬沙坦胶囊），不可自行增减剂量或停药。告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，如出现头晕、乏力、干咳等症状及时就医。3.生活方式指导：（1）饮食：给予低盐低脂饮食，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘。（2）运动：术后3个月内避免剧烈运动，可进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加运动强度。（3）戒烟限酒：严格戒烟，避免饮酒。（4）作息：保持规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠。4.定期复查：告知患者术后1个月、3个月、6个月、12个月复查心脏超声、胸部CTA，监测主动脉修复情况及有无夹层复发。5.应急处理：指导患者如再次出现突发胸痛、胸闷、头晕等症状，应立即休息，舌下含服硝酸甘油片，及时拨打急救电hua就医。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院期间，经过积极的治疗与护理，疼痛得到有效控制，血压、心率维持在目标范围，未发生夹层扩展或破裂、心肌梗死、脑梗死等严重并发症。术后恢复良好，手术切口愈合佳，于2025年3月30日康复出院。出院时患者VAS评分0分，血压130/80mmHg，心率72次/分，SAS评分35分，患者及家属掌握了Ⅱ型主动脉夹层的相关知识及自我护理要点，对护理工作满意度为98%。（二）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用VAS评分动态评估疼痛，及时调整镇痛方案，联合非药物镇痛措施，有效缓解患者疼痛，降低了疼痛导致的血压升高风险。2.血压控制精准：建立动脉通路进行有创血压监测，使用硝普钠联合β受体阻滞剂进行降压治疗，根据血压变化精准调整药物剂量，确保血压维持在目标范围。3.多器官灌注监测全面：密切监测意识、心率、心电图、尿量、肢体灌注等指标，及时发现器官灌注不足迹象，为治疗提供了及时依据。4.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采用沟通支持、放松训练等个性化心理护理措施，有效缓解了患者的心理压力，提高了治疗依从性。（三）护理不足与原因分析1.术前健康宣教不够充分：患者术前对手术过程及术后康复知识了解不足，导致术前出现一定程度的紧张情绪。原因分析：护理人员术前宣教时间较仓促，内容不够详细，未充分考虑患者的个体需求。2.术后早期活动指导不够到位：术后第1天协助患者活动四肢时，患者出现轻微不适，活动量未及时调整。原因分析：护理人员对患者术后活动耐受度评估不足，活动指导方案缺乏个性化调整。3.疼痛评估的主观性较强：虽然采用VAS评分法，但患者的疼痛感受存在个体差异，评估结果可能存在一定偏差。