Ⅲ型主动脉夹层的护理个案

Ⅲ型主动脉夹层的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“突发胸背部撕裂样疼痛3小时”于2025年5月12日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg之间；有吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。（二）入院病情描述患者入院前3小时无明显诱因突然出现胸骨后及背部撕裂样疼痛，疼痛剧烈，呈持续性，难以忍受，伴大汗淋漓、烦躁不安，无恶心呕吐、呼吸困难、意识障碍等症状。家属急呼急救车送至我院急诊，急诊行心电图检查示：窦性心动过速，心率112次/分，未见ST-T段异常改变。急查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖6.5mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L。急诊行胸腹部增强CT示：主动脉夹层（DeBakeyⅢ型），破口位于主动脉弓降部，夹层累及胸主动脉下段、腹主动脉及其主要分支（肾动脉、肠系膜上动脉未见明显受累），主动脉直径约4.5-，未见明显主动脉瘤样扩张。急诊以“Ⅲ型主动脉夹层”收入心血管外科ICU。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压165/105mmHg（右上肢），左上肢血压160/100mmHg，双下肢血压155/95mmHg。2.意识状态：意识清楚，烦躁不安，急性痛苦面容，对答切题，GCS评分15分。3.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为9分，疼痛部位主要位于胸骨后及背部，呈撕裂样持续性疼痛，改变体位时疼痛无明显缓解。4.皮肤黏膜：皮肤湿冷，大汗淋漓，无黄染、皮疹及出血点，弹性可。5.呼吸系统：呼吸急促，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。6.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。外周血管：双侧桡动脉、gu动脉、足背动脉搏动对称，强度适中，未闻及血管杂音。7.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。8.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。9.心理状态：患者因突发剧烈疼痛及对疾病的恐惧，表现为烦躁不安、焦虑，担心疾病预后。10.营养状况：身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²，营养状况良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与主动脉夹层导致血管内膜撕裂有关。2.有受伤的风险：与高血压导致血压波动、烦躁不安有关。3.焦虑：与突发剧烈疼痛、对疾病认知不足及担心预后有关。4.知识缺乏：与对Ⅲ型主动脉夹层的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。5.潜在并发症：出血、下肢缺血、肾功能不全、感染、主动脉夹层破裂等。（二）护理目标1.患者疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下。2.患者血压控制在目标范围（收缩压100-120mmHg），心率控制在60-80次/分，无血压剧烈波动及受伤事件发生。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。4.患者及家属掌握Ⅲ型主动脉夹层的疾病知识、治疗及护理要点。5.患者未发生出血、下肢缺血、肾功能不全等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，密切观察疼痛变化，做好疼痛评估与记录。2.血压与心率管理：严密监测生命体征，遵医嘱使用降压、减慢心率药物，维持血压、心率在目标范围。3.安全护理：限制患者活动，加床档，必要时使用约束带，防止坠床及意外受伤。4.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案、护理要点及注意事项。6.并发症观察与护理：密切观察患者有无出血、下肢缺血、肾功能不全等并发症的征象，及时报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理患者入院时NRS评分9分，疼痛剧烈，遵医嘱立即给予吗啡注射液5mg静脉推注，推注后30分钟复查NRS评分降至6分，仍有明显疼痛。1小时后遵医嘱再次给予吗啡注射液3mg静脉推注，同时给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，30分钟后再次评估疼痛，NRS评分降至3分，患者疼痛症状明显缓解，烦躁不安情绪有所减轻。此后每2小时进行一次疼痛评估，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。为避免吗啡类药物成瘾，遵医嘱改为盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射q6h，维持疼痛NRS评分在2-3分之间。同时保持病室安静、整洁，减少外界刺激，指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解疼痛，分散注意力。（二）血压与心率管理入院后立即给予心电监护，严密监测血压、心率变化，每15分钟测量一次血压（双侧上肢及下肢），并记录于危重患者护理记录单中。遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于输注降压药物，另一条用于输注其他药物及液体。首先给予硝普钠注射液50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉泵入，初始泵速为10μg/min，根据血压变化逐渐调整泵速，每5-10分钟调整一次，每次调整5-10μg/min，目标是将收缩压控制在100-120mmHg。同时给予酒石酸美托洛尔注射液5mg静脉推注，每5分钟一次，共3次，之后改为酒石酸美托洛尔片25mg口服bid，控制心率在60-80次/分。在硝普钠治疗过程中，密切观察患者有无氰化物中毒的征象，如恶心、呕吐、头痛、精神错乱等，同时监测血氰化物浓度，每日更换硝普钠溶液及输液器，避免长时间使用同一部位输注。经过治疗与护理，患者入院后4小时血压降至120/80mmHg，心率降至75次/分，之后血压、心率维持在目标范围，波动较小。（三）安全护理由于患者入院初期烦躁不安，血压较高，存在坠床及意外受伤的风险。立即给予加床档，告知患者及家属卧床休息的重要性，限制患者活动，避免情绪激动及剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。必要时遵医嘱给予地西泮注射液10mg静脉推注镇静。护理操作时动作轻柔，避免刺激患者。保持病室环境安全，无障碍物，地面保持干燥，防止滑倒。向患者及家属讲解安全注意事项，提高其安全意识，确保患者住院期间无受伤事件发生。（四）心理护理患者因突发剧烈疼痛及对疾病的不了解，表现为明显的焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，用温和、亲切的语言安慰患者，向其解释疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者只要积极配合治疗，病情可以得到有效控制，减轻其对疾病的恐惧。同时耐心倾听患者的诉说，了解其心理需求，给予心理支持。向家属说明患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持与安慰。在治疗过程中，及时向患者及家属反馈病情变化，让其了解治疗效果，增强治疗信心。经过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗及护理。（五）健康教育根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行健康教育。入院后第二天开始，每日安排30分钟时间向患者及家属讲解Ⅲ型主动脉夹层的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等；讲解降压药物、镇痛药物的作用、用法、剂量及不良反应，告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药物剂量或停药；指导患者合理饮食，低盐低脂饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用辛辣、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅；指导患者戒烟限酒，告知吸烟对心血管疾病的危害；讲解卧床休息的重要性，告知患者避免剧烈运动、情绪激动、用力排便等增加腹压的动作，恢复期逐渐增加活动量，避免过度劳累；告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查胸腹部增强CT，监测主动脉夹层的变化情况。同时发放健康教育手册，让患者及家属随时查阅。通过健康教育，患者及家属对疾病知识、治疗及护理要点有了全面的了解，能积极配合治疗及护理。（六）并发症观察与护理1.出血观察与护理：密切观察患者有无出血征象，如皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，呕吐物及排泄物的颜色、性质及量，有无呕血、黑便等上消化道出血的表现，有无血尿等。同时监测凝血功能及血常规变化，遵医嘱使用抗凝药物时，严格掌握药物剂量及给药时间，观察有无药物不良反应。患者在使用硝普钠及美托洛尔治疗过程中，未出现明显出血征象，凝血功能及血常规检查结果正常。2.下肢缺血观察与护理：密切观察双侧下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，每小时触摸一次足背动脉搏动，记录搏动强度。如发现下肢皮肤温度降低、颜色苍白或发绀、感觉麻木或疼痛、足背动脉搏动减弱或消失，提示可能存在下肢缺血，及时报告医生并配合处理。患者住院期间双侧下肢皮肤温度、颜色正常，感觉良好，足背动脉搏动对称，强度适中，未出现下肢缺血征象。3.肾功能不全观察与护理：密切观察患者尿量变化，记录24小时尿量，每小时监测一次尿量，如尿量少于30ml/h，及时报告医生。同时监测肾功能指标，如肌酐、尿素氮等，观察患者有无水肿、乏力等症状。遵医嘱给予补液治疗，保持液体平衡，避免使用肾毒性药物。患者住院期间尿量正常，24小时尿量约1500-2000ml，肌酐、尿素氮等肾功能指标在正常范围，未出现肾功能不全征象。4.感染观察与护理：保持病室清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒2次，每次30分钟。严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，如体温升高，及时查找原因，遵医嘱给予抗感染治疗。观察患者伤口（如静脉穿刺部位）有无红肿、疼痛、渗液等感染征象，及时更换敷料。患者住院期间体温正常，未出现感染征象。5.主动脉夹层破裂观察与护理：主动脉夹层破裂是最严重的并发症，死亡率极高。密切观察患者有无突发剧烈胸痛、呼吸困难、血压下降、意识障碍等主动脉夹层破裂的征象，一旦出现，立即报告医生，配合抢救。保持患者情绪稳定，避免血压剧烈波动，严格控制血压在目标范围。患者住院期间未出现主动脉夹层破裂征象。（七）饮食与排便护理给予患者低盐低脂、易消化的流质饮食，如米汤、菜汤等，待病情稳定后逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果，如香蕉、苹果、芹菜、菠菜等，以增加膳食纤维的摄入，保持大便通畅。告知患者避免用力排便，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服qd或开塞露40ml纳肛，软化大便，促进排便。患者住院期间饮食规律，大便通畅，未出现便秘及用力排便情况。（八）用药护理严格遵医嘱给药，准确掌握药物的剂量、用法、给药时间及不良反应。对于硝普钠等特殊药物，严格按照医嘱控制输液速度，使用静脉泵精确输注。在使用吗啡类镇痛药物时，观察患者有无呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等不良反应。使用美托洛尔时，观察患者心率、血压变化，避免心率过慢或血压过低。患者在用药过程中未出现明显药物不良反应。同时做好药物宣教，告知患者及家属药物的作用及注意事项，提高患者服药的依从性。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，NRS评分9分，护理人员立即遵医嘱给予镇痛药物，并密切观察疼痛变化，及时调整药物剂量及种类，使患者疼痛在短时间内得到明显缓解，NRS评分降至3分以下，减轻了患者的痛苦，稳定了患者的情绪。2.血压与心率控制稳定：严密监测患者血压、心率变化，及时调整降压、减慢心率药物的剂量，使用静脉泵精确输注硝普钠，确保血压、心率维持在目标范围，为疾病的治疗赢得了时间，降低了并发症的发生风险。3.并发症观察细致到位：护理人员密切观察患者有无出血、下肢缺血、肾功能不全等并发症的征象，及时发现问题并报告医生，配合处理，使患者未发生明显并发症，促进了患者的康复。4.心理护理与健康教育相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视患者的心理状态，给予心理支持，缓解焦虑情绪。同时开展系统的健康教育，提高患者及家属对疾病的认知水平，增强其自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估的精准性有待提高：虽然每2小时进行一次疼痛评估，但在患者疼痛性质发生变化时，未能及时调整评估频率，可能导致对疼痛变化的判断不够及时。2.健康教育的个性化程度不够：健康教育内容主要针对普遍情况，未能根据患者的具体情况（如文化程度、生活习惯等）制定个性化的健康教育方案，导致部分健康教育内容患者及家属理解和接受程度不够理想。3.与患者及家属的沟通深度有待加强：在护理过程中，与患者及家属的沟通主要集中在病情告知和治疗护理配合方面，对患者及家属的心理需求了解不够深入，未能给予更具针对性的心理支持。（三）改进措施1.优化疼痛评估流程：建立疼痛动态评估机制，当患者疼痛评分≥4分或疼痛性质发生变化时，增加疼痛评估频率，改为每30分钟-1小时评估一次，及时