头痛门诊病历书写规范：泛长三角专家建议（2025）课件

头痛门诊病历书写规范：泛长三角专家建议（2025）规范书写，精准诊疗目录第一章第二章第三章病史采集规范专科检查要点诊断标准执行目录第四章第五章第六章鉴别诊断流程治疗记录规范随访管理要求病史采集规范1.头痛性质描述需精确记录疼痛特征（如搏动性、钝痛、刺痛），避免使用"不舒服"等模糊表述，典型描述如"右侧颞部持续性搏动样疼痛伴恶心"。采用视觉模拟量表(VAS)或数字评分法(NRS)量化，例如"VAS7/10分，影响日常活动但可忍耐"。记录具体数值如"每周发作3次，每次持续4-12小时"，需区分发作期与缓解期模式。系统记录自主神经症状（畏光/畏声）、神经系统体征（肢体无力）及全身症状（发热）。明确记载特定诱因（酒精、睡眠不足）及有效缓解方式（黑暗环境休息、曲普坦类药物）。疼痛程度量化伴随症状清单诱发缓解因素发作频率与持续时间主诉要素记录要求按时间顺序记录首发症状、加重/缓解节点，例如"3年前首次发作，近6个月频率增加至每周2次"。症状演变过程详细记载既往用药（药物名称、剂量、疗程）及疗效，如"布洛芬400mg可缓解50%疼痛，但24小时内复发"。治疗反应评估按时间整合影像学（CT/MRI）、实验室检查（血常规、腰穿）等关键数据，标注检查机构及日期。辅助检查结果分级描述工作能力、社交活动受限程度，如"近1月因头痛缺勤3个工作日"。功能影响评估现病史时间轴构建标准既往史与家族史审查要点重点排查高血压、偏头痛、癫痫、精神疾病等神经系统相关病史，记录具体诊断时间及治疗情况。共病筛查明确记载过敏药物名称、反应类型（皮疹/休克）及处理措施，特别关注NSAIDs类与曲普坦类药物。药物过敏史三代内直系亲属需调查偏头痛、脑血管病、神经退行性疾病史，注明具体亲属关系及发病年龄。家族遗传倾向专科检查要点2.神经系统核心检查项目颅神经功能评估：需系统检查12对颅神经功能，重点关注视神经（视野、眼底）、三叉神经（面部感觉、咀嚼肌力）、面神经（表情肌对称性）及舌咽/迷走神经（吞咽、发音）。对头痛伴复视或听力异常者需额外测试动眼神经和听神经。运动与感觉系统检查：包括肌力分级（0-5级）、肌张力、共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验）及深浅感觉（痛觉、触觉、位置觉）。尤其注意偏侧肢体无力或麻木等提示脑血管病的体征。病理反射与脑膜刺激征：常规测试巴宾斯基征、霍夫曼征，并评估颈强直、克尼格征。若阳性需警惕颅内感染、蛛网膜下腔出血或占位性病变。01要求患者用0-10分量化头痛强度，0为无痛，10为最剧烈疼痛。记录发作期与缓解期分值，动态评估治疗反应。视觉模拟评分（VAS）02通过6项问题评估头痛对工作、社交及日常活动的干扰程度，总分≥50分提示中重度影响，需优先干预。头痛影响测试（HIT-6）03统计近3个月内因头痛导致的功能障碍天数，分5级（Ⅰ-Ⅴ级），Ⅳ级以上需启动预防性治疗。MIDAS量表04指导患者记录发作频率、持续时间、诱因（如月经、压力）、药物使用及缓解方式，为鉴别原发/继发性头痛提供依据。头痛日记应用头痛特征量化评估量表自主神经症状明确标注是否伴恶心、呕吐、畏光、畏声（偏头痛典型表现）或流泪、鼻塞（丛集性头痛特征），需描述症状出现时序及严重程度。神经系统警示症状重点记录突发霹雳样头痛、发热、意识障碍、视乳头水肿或局灶性神经缺损（如偏瘫、失语），此类症状提示需紧急影像学排查。精神心理共病评估筛查焦虑（GAD-7量表）、抑郁（PHQ-9量表）及睡眠障碍（ISI量表），注明是否长期使用精神类药物及其与头痛的关联性。伴随症状记录规范诊断标准执行3.原发性头痛分类标准严格参照ICHD-3将头痛分为偏头痛、紧张型头痛、三叉自主神经性头痛等亚型，需记录发作频率、持续时间、疼痛特征（搏动性/压迫性）及伴随症状（畏光/畏声/恶心）。继发性头痛排除流程在应用ICHD-3分类前，必须通过神经系统查体、影像学检查（如头颅MRI）排除颅内病变、血管畸形或药物过量等继发因素，并记录排除依据。特殊人群适配原则针对儿童、孕妇或老年人群体，需调整诊断阈值（如儿童偏头痛持续时间可缩短至1小时），并注明ICHD-3附录中的特殊说明。ICHD-3分类应用指南"红旗征象"必查项系统性记录突发雷击样头痛（SAH可能）、发热伴颈强直（脑膜炎征象）、体位性加重（低颅压）、50岁后新发头痛（颞动脉炎）等危险信号。神经功能缺损筛查详细描述是否存在局灶体征（如偏瘫、视野缺损）、认知障碍或意识水平改变，建议采用NIHSS量表量化评估并留存基线数据。药物史与毒物暴露重点排查镇痛药过度使用（每月>15天）、CO中毒或重金属接触史，记录用药种类、剂量及停药反应。全身性疾病关联明确标注高血压危象（≥180/120mmHg）、甲状腺功能异常、睡眠呼吸暂停等代谢性疾病证据，要求附实验室检查结果。继发性头痛预警指征共病诊断记录要求标准化记录焦虑/抑郁量表（如GAD-7/PHQ-9）评分，注明惊恐障碍、躯体化症状与头痛发作的时序关系及治疗史。精神心理共病评估对合并纤维肌痛、肠易激综合征等慢性疼痛患者，需建立多学科会诊记录，制定整合性治疗计划。疼痛叠加综合征管理采用PSQI量表评估睡眠质量，明确失眠/睡眠呼吸暂停与头痛的相互作用机制，记录CPAP治疗等干预效果。睡眠障碍联动分析鉴别诊断流程4.急诊红色预警识别标准突发剧烈头痛伴意识障碍：需高度警惕蛛网膜下腔出血或脑出血，此类患者可能伴随呕吐、颈强直，需立即进行头颅CT或腰椎穿刺检查以明确诊断。头痛伴发热与脑膜刺激征：提示中枢神经系统感染（如脑膜炎、脑炎），需紧急完善脑脊液检查及血培养，并启动经验性抗感染治疗。头痛合并局灶性神经功能缺损：如偏瘫、言语障碍或视力丧失，可能为脑卒中、占位性病变，需通过影像学（MRI/CT）排除急性缺血性或出血性事件。偏头痛与紧张型头痛鉴别偏头痛多为搏动性疼痛，伴畏光、畏声或恶心；紧张型头痛则呈双侧压迫感，无典型先兆，可通过病史采集和头痛日记辅助区分。丛集性头痛表现为单侧眶周剧痛伴结膜充血，呈周期性发作；三叉神经痛为短暂电击样疼痛，触发点明显，需结合发作特点与影像学排除继发性病因。长期滥用止痛药（如每月≥15天）导致头痛慢性化，需逐步撤药并替换为预防性治疗方案。通过眼压测量、鼻窦CT等排除眼科或耳鼻喉科疾病，避免误诊为原发性头痛。丛集性头痛与三叉神经痛药物过度使用性头痛（MOH）继发性头痛（如青光眼、鼻窦炎）常见混淆病症排查路径要点三神经影像学检查指征新发头痛、50岁后首次头痛、进展性头痛或伴“红旗征”者需优先安排CT/MRI，排除肿瘤、血管畸形等器质性病变。要点一要点二腰椎穿刺的合理应用疑似感染、蛛网膜下腔出血但影像学阴性时，需行脑脊液分析，注意禁忌证（如颅内压增高、凝血障碍）。实验室检查选择血常规、ESR/CRP适用于排查巨细胞动脉炎；电解质、甲状腺功能检测可辅助识别代谢性病因导致的头痛。要点三辅助检查适应症把控治疗记录规范5.药物选择原则优先选用指南推荐的一线急性期治疗药物（如曲普坦类、NSAIDs），需明确标注药物名称、剂量、给药途径及频率，避免超说明书用药或禁忌药物组合。用药时间窗记录详细记录首次给药时间及症状缓解程度（采用VAS评分量化），若2小时内未缓解需标注是否追加剂量或更换药物方案，并记录不良反应事件（如恶心、眩晕等）。特殊人群用药警示对孕妇、肝肾功能不全者需单独标注剂量调整依据，儿童患者应严格按体重计算剂量，老年患者避免使用含咖啡因复合制剂。急性期药物使用规范适应症评估标准明确记录预防性治疗的指征（如每月发作≥3次或急性期治疗无效），需附上近3个月头痛日记数据作为客观依据，排除药物过度使用性头痛。合并症考量合并抑郁/焦虑患者可优先选用三环类抗抑郁药（如阿米替林），高血压患者推荐钙通道阻滞剂（如氟桂利嗪），需记录合并用药的相互作用风险评估。疗效监测指标建立标准化随访表格，记录每月头痛天数、严重程度（MIDAS评分）、功能损害程度及药物耐受性，建议每3个月进行方案优化。阶梯式用药策略首选β受体阻滞剂（如普萘洛尔）或抗癫痫药（如托吡酯），记录初始剂量、滴定计划及目标维持剂量，每4周评估疗效并调整方案。预防性治疗方案制定非药物干预记录要点详细记录经皮神经电刺激（TENS）参数设置、生物反馈训练频次及效果评估，颈部手法治疗需注明操作者资质及患者反应。物理疗法实施系统记录患者睡眠节律调整、饮食触发因素规避（如酪胺类食物）、压力管理计划执行情况，并提供标准化教育材料编号。生活方式干预对慢性每日头痛患者需标注认知行为治疗（CBT）疗程进度、放松训练掌握程度，合并焦虑抑郁时记录心理科转诊情况及PHQ-9评分变化。心理干预措施随访管理要求6.功能损害评估通过头痛影响测试（HIT-6）或偏头痛残疾评估量表（MIDAS）量化头痛对患者工作、社交及日常生活的影响程度，每3个月复查一次以动态调整治疗方案。头痛频率与强度量化采用视觉模拟评分（VAS）或数字评分量表（NRS）每月记录头痛发作次数、持续时间及疼痛程度，并对比基线数据评估治疗效果。需明确标注急性发作与慢性头痛的区分标准。药物不良反应监测系统记录患者对预防性药物（如β受体阻滞剂、抗癫痫药）和急性期药物（如曲坦类）的耐受性，包括头晕、嗜睡等常见副作用，并评估是否需要换药或调整剂量。疗效评估标准化框架日记需包含头痛发作时间、诱因（如压力、睡眠不足）、伴随症状（恶心、畏光）、用药名称及剂量、缓解方式等核心字段，推荐使用电子模板以提高数据完整性。结构化记录要素当患者记录到单月发作≥4次或出现新发神经系统体征（如言语障碍、肢体无力）时，系统自动提醒医生启动紧急随访流程，排除继发性头痛可能。动态触发机制指导患者区分原发性与继发性头痛的预警信号（如"雷击样"头痛、发热伴颈强直），并在日记中设置醒目警示标记以便快速识别高危病例。患者教育要点通过AI分析病程日记中的时间规律和诱因关联性，生成个性化预防建议（如调整作息、避免特定食物），并同步至医患共享平台。数据整合应用病程日记填写指南阶梯式治疗路径根据头痛亚型（偏头痛、紧张型头痛等）和严