2.1.2人为因素基本理论模型-海恩法则

《人为因素与航空法规》海恩法则海恩法则的内容1海恩法则的意义2本节内容1海恩法则内容海恩法则，是由德国飞行员帕布斯•海恩对多起航空事故深入分析研究后得出的。海恩认为，每一起重大事故的背后,必然有29次轻微事故和300起事故征候以及1000起事故隐患(又可称为不安全事件)。海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患（又可称为不安全事件）。1海恩法则内容人们常用“冰山一角”形容所看到的现象仅是事物庞大整体的一小部分，海恩法则描述的事故背后数目惊人的苗头和征兆，与成语“冰山一角”有异曲同工之妙，因此海恩法则又被称为事故冰山理论。《人为因素与航空法规》海恩法则冰山一角积土成山积沙成塔积重难返2海恩法则的意义海恩法则其实在强调：任何事故的发生看似偶尔，其实是各种因素累积到一定程度的必然结果，任何重大事故都是有端倪可查的。假如在安全事故发生之前，已关注到事故征兆、事故苗头，预先采取积极有效的防范措施，那么，事故苗头、事故征兆、事故本身就会被减少到最低限度，安全工作水平也就提高了。由此推断，要制服事故，重在防范，要保证安全，必须以预防为主。

防微杜渐2海恩法则的意义“海恩法则”对企业管理者的启示：安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的。

2海恩法则的意义案例：2001年10月8日，北欧航空686号班机在意大利米兰连尼治机场起飞时与一架公务机相撞，当时北欧航空686号班机正在主跑道上加速起飞，由于机场被大雾笼罩，能见度极低，塔台发出错误指令，让一架公务机从主跑道上降落，结果两架飞机在主跑道上空相撞，导致两机上共114人全部遇难，另波及地面8人，造成4死4伤。2海恩法则的意义（1）发现并重视所有事故隐患——所有的不安全事件都是重要的，因为这些不安全事件可能是对潜在事故的警告，一旦差错发生在不同的环境下事故就可能发生。案例：2016年12月8日19时23分，美国达美航空公司一架从东京飞往浦东的DL295航班，在未经塔台指令的情况下穿越浦东机场跑道，当时跑道上东航723航班已接到起飞指令，正准备启动。发现这一情况后，塔台立即取消起飞指令。事件未造成飞行冲突，机场航班运行未受影响‌。2海恩法则的意义（1）发现并重视所有事故隐患——所有的不安全事件都是重要的，因为这些不安全事件可能是对潜在事故的警告，一旦差错发生在不同的环境下事故就可能发生。（2）及时报告——民航业所有的维修不安全事件都必须向民航主管部门进行报告。这些数据将用于进行安全趋势分析，以便在必要时采取措施降低差错的可能性或者危险性的行为。中国民用航空规章CCAR145部第145.32条规定：维修单位应当将维修过程中发现或者出现的下列影响全运行和民用航空器或者其部件适航性的重大缺陷和不适航状况以及其他重要情况在发现或者事件发生后的72小时之内向局方报告。2海恩法则的意义（2）及时报告——民航业所有的维修不安全事件都必须向民航主管部门进行报告。这些数据将用于进行安全趋势分析，以便在必要时采取措施降低差错的可能性或者危险性的行为。中国民用航空规章CCAR91部第91.617条（a)规定：航空器维修责任人或者单位在航空器实施维修的过程中发现影响航空器安全飞行的故障、失效或者缺陷时，应当及时报告航空器运行人，并自愿报告局方。2海恩法则的意义当认为是设计或者是制造缺陷时，还应当将有关情况通知航空器或其部件的制造厂家。2海恩法则的意义（2）及时报告——飞行标准监察系统使用困难填报2海恩法则的意义（2）及时报告——不以惩罚为目的的自愿报告制度出现差错时，通常认为直接承担维修任务的人员“有责任”，进而受到责备/惩罚。此举的负面作用是可能导致维修人员不承认自己差错、掩盖差错或者不报告不安全事件。1构建积极的企业安全文化氛围自愿报告系统2从组织机构层次制定预防措施制度、工作程序等2海恩法则的意义（2）及时报告——不以惩罚为目的的自愿报告制度隐瞒不报比差错本身的后果更严重2海恩法则的意义（2）及时报告——不以惩罚为目的的自愿报告制度《中国民航维修人员不安全事件及工作诚信记录管理规定》（2015年）不安全事件事件等级扣分主要由维修原因导致的，认定为“特别重大飞行事故”的事件A6主要由维修原因导致的，认定为“重大飞行事故”的事件Ｂ6主要由维修原因导致的，认定为“一般航空地面事故”的事件F3主要由维修原因导致的，认定为“运输航空一般事故征候”的事件H1主要由维修原因导致的，认定为“通用航空事故征候”的事件I1表1不安全事件扣分标准（部分）不诚信事件扣分事件调查过程中提供虚假材料、证明、证言等6伪造维修记录4执照申请中提供虚假材料3执照考试作弊2维修工作中的其他不诚信行为，如：违章、违反工作程序开展维修工作，因不诚信行为被CCAR-147机构终止培训1-4表2不诚信事件扣分标准（部分）2海恩法则的意义（2）及时报告——不以惩罚为目的的自愿报告制度隐瞒不报比差错本身