重症肌无力(Ⅲ型)护理查房培训课件

主讲人：重症肌无力护理查房11病例介绍1基本情况基本情况：姓名：***

性别：女科室：神经内科

职业：退休民族：汉年龄：77岁入院时间：2016年4月8日婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主诉：胸闷气急加重2天伴咳嗽。现病史：患者2015年10月无明显诱因下出现右睑下垂，伴复视，晨轻暮重。15年12月至第十人民医院神经内科就诊，诊断：重症肌无力，急性重症型（III型），重症肌无力危象，乙型肝炎小三阳。出院后患者强的松由60mg/日减少至55mg/日，溴吡斯的明片60mgtidpo，逐渐开始进食困难，进食极少。前天开始出现胸闷，气促，有少量的咳嗽，无痰，并且进行性加重，不能平卧，呼吸费力明显，今晨来院急诊，为进一步治疗收入监护室。病程中否认肌肉酸痛。否认明显肌肉萎缩。患者自发病以来，胸闷气促，少量咳嗽，无痰，精神欠佳、胃纳差，进食极少，睡眠欠佳，体重无明显减轻，大小便如常。2病史既往史：患者2006年在肿瘤医院行右侧乳腺癌切除术，术后曾行放疗（具体不详）。否认高血压病、冠心病、脑中风、慢支、恶性肿瘤等慢性病史。传染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日气管切开术。2病史T:36.5℃P:126次/分R:40次/分BP:142/66mmHg神清，气促，呼吸频率：40次/分，有抬肩动作，面色苍白，呼之可应，对答切题，强迫坐位，眼睑无明显下垂。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心率126次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音，腹软无压痛及反跳痛。四肢可抬离床面，肌力Ⅲ级，双侧病理征阴性。3体格检查4辅助检查新斯的明试验：可疑。肌电图：提示神经肌肉接头后膜病变，MG可考虑。胸部CT增强：1.左肺下叶背段小结节灶，请随访；2.肝右叶小囊肿4辅助检查实验室检查：血常规：白细胞：42.6*10^9/L，淋巴细胞比率：17.3%，红细胞：2.18*10^12/L，血红蛋白：65g/L，血小板：121*10^9/L，c-反应蛋白试验：100mg/l；生化：钙：2.15mmol/L，葡萄糖：23.3mmol/L↑。白蛋白：32.2g/L↓血气：PH7.27，氧分压：7.3kPa，CO2分压：2.05kPa，碳酸氢根：10.8/L，剩余碱：-18.6mmol/L，氧饱和度：85%；心梗三项均正常。降钙素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L入院诊断：重症肌无力（Ⅲ型）肌无力危象肺部感染乙型肝炎小三阳继发性糖尿病5入院诊断格林-巴利综合征：根据病前有上呼吸道感染，起病急，进展迅速，伴或不伴脑神经麻痹，脑脊液中细胞与蛋白分离等特点可与重症肌无力鉴别；周期性麻痹：临床见反复发作的肢体弛缓性瘫痪或无力为特征，发作时大都伴有血清钾含量的变化，以低血钾型最多见，可伴有心电图的异常改变，肌电图（EMG）示动作电位间期增宽，波幅降低，抗胆碱酯酶药物无效，发作间期一切正常。可资鉴别。肢带型肌营养不良：为单基因遗传性疾病，多见青少年起病，缓慢进行性对称性的肢带肌无力及萎缩，多见腓肠肌假性肥大、翼状肩胛等。可资鉴别。6鉴别诊断急诊监护室护理常规，予气管插管接呼吸机辅助通气，留置胃管等。完善检查。告病危。请重症会诊。抗感染、化痰、营养心肌、增强心肌收缩力等对症治疗。耳穴压丸宣肺化痰；手指点穴化痰，宁心。灸法：健脾化痰。健康教育医嘱。7诊疗计划22病例讨论重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均有发病。疾病介绍重症肌无力危象是指肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，而危及生命者。疾病介绍重症肌无力（Ⅲ型）：发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见，与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。病因讨论重症肌无力危象通常分3种类型：肌无力危象大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。胆碱能危象见于长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多，发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹泻、口腔分泌物增多、肌束震颤以及焦虑等精神症状。反拗危象“溴吡斯的明”的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。病因讨论该患者起病症见眼睑下垂，较快出现吞咽困难，呼吸困难，病程短，但病情进展迅速，仅2月余即出现呼吸困难，此次短时间内出现两次肌无力危险，且上次抢救距离时间短暂，血气分析提示呼吸衰竭，重症肌无力危象诊断成立。病因讨论肝损伤：患者既往有传染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。病毒性肝炎肝损伤会造成血液中的谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高；其次会导致总胆汁酸含量升高，损伤肝细胞；再次，会引起肝脏凝血功能下降，使患者出现牙龈出血，鼻出血等症状。常会出现头晕头痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，低热乏力等症状。病因讨论乙肝病毒抗感染（美罗培南针联合磷霉素针）化痰（氨溴索针）营养心肌（FDP)增强心肌收缩力（环磷酰胺葡胺）补充能量及营养（氨基酸针）活血化瘀（丹参酮针）益气固脱（参附针）护胃（奥美拉唑针）解决方案抗焦虑（氟哌塞顿美利曲辛片）治疗骨质疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲双胍片）利尿消肿（呋塞米针）予气管插管接呼吸机辅助通气，予吡斯的明片剂量60mgtidpo，甲强龙针120mg静滴，治疗重症肌无力。护理措施绝对卧床休息，抬高床头。

维持呼吸，观察呼吸型态，遵医嘱给氧和呼吸兴奋剂，气管切开，呼吸机辅助呼吸。

吸痰前为病人翻身，拍背，定时雾化吸人。

保持静脉通畅，采取不同措施解除危象。

准备纸、笔、提示板等交流工具，了解病人需要护理措施积极控制肺部感染。

大剂量皮质类固醇冲击疗法。

有条件者可给予免疫球蛋白或血浆置换。

加强鼻饲和气管切开的护理：无菌操作，保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。经鼻插管经鼻插管比经口插管病人耐受鼻插管比较容易，比经口插管有更多的舒适感，所需要的镇静和镇痛药物比较少，也利于恢复，脱机拔管也比较容易。而且还有可能经口进食，这是口插所不可能达到的。经鼻插管操作检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。用胶布固定导管，连接呼吸机。经鼻插管注意事项正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带检查气管插管深度，插管远端应距隆突3~4cm，过浅易脱出。烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者拔管。呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。吸痰吸痰是借助机械装置的负压来清除呼吸道分泌物，改善气体交换；并可留取痰标本进行实验室检查。完整的吸痰应包括吸除人工气道及鼻腔和口腔内的分泌物。吸痰困难讨论患者由于使用抗胆碱酯酶药物，口腔分泌物比较多，而且由于气管插管、气管切开及吞咽肌无力等因素，使口腔分泌物溢出，容易导致皮肤潮红湿疹等。吸痰困难的处理严格执行无菌操作，吸痰前洗手戴口罩，吸痰前向患者解释吸痰的注意事项；吸引前吸入纯氧2分钟，待病人氧饱合升至95%以上，心率，呼吸，血压平稳方可吸痰。吸痰动作要轻柔，迅速，每次吸痰时不超过15秒。吸痰过程中应严密观察病人的血氧饱合度，心率，呼吸，血压的变化。吸痰完毕应观察病人的反应，生命体征是否平稳。详细做好护理记录，描写痰液的颜色，性质和量。感谢聆听

赠送以下课件11白桦导入一导入二新课导入你们认识这种树吗？说说它的特点。导入一返回导入二返回为什么白桦树皮是白色的？自由朗读课文，读准字音，把课文读流利，思考：这首诗主要写了什么？初读课文从不同的角度描写了白桦的美。我会读字词学习白桦

涂抹绣花潇洒花穗齐绽

朦胧金晖寂静徜徉朝霞毛茸茸绣朦绽胧徜徉潇晖绣徉徜潇绽胧晖朦你真棒！跳过找一找桦涂茸绣我会写穗潇朦胧寂霞抹潇xiāo结构：左右部首：氵书写指导：左窄右宽。右上部“艹”不要过宽。重难点字书写指导抹mǒ结构：左右部首：扌书写指导：“末”上横长，下横稍短，捺要伸展。神情举止自然大方，不拘谨呆板。（）闲游；安闲自在地步行。（）形容来得很晚。（）装在车马、楼台、帐幕、锦旗等上面的穗状饰物。（）形容霜、雪洁白。（）A.流苏B.潇洒C.皑皑D.徜徉E.姗姗来迟BED选一选AC有感情地朗读课文，想象画面，思考：这首诗是从哪些方面描写白桦的？再读课文外形特点（1、2小节）内在气质（3、4小节）外形特点读一读诗的前两节，想一想：白桦的外形特点是什么？洁白。在我的窗前，有一棵白桦，仿佛涂上银霜，披了一身雪花。这两节分别是从哪个角度描写的？整体描写毛茸茸的枝头，雪绣的花边潇洒，串串花穗齐绽，洁白的流苏如画。局部描写一棵白桦毛茸茸的枝头在我的窗前，有一棵白桦，仿佛涂上银霜，披了一身雪花。银霜披雪花写出白桦的洁白。比喻拟人总写白桦的特点，突出白桦的高洁。整体描写毛茸茸的枝头，雪绣的花边潇洒，串串花穗齐绽，洁白的流苏如画。比作写白桦的枝叶，赞美雪后傲寒挺立的桦树。毛茸茸的枝头，雪绣的花边落满积雪。局部描写由第2节诗中对白桦的描写，你联想到了什么古诗名句？示例：“忽如一夜春风来，千树万树梨花开。”内在气质在朦胧的寂静中玉立着这棵白桦，在灿灿的金晖里闪着晶亮的雪花。在朦胧的寂静中玉立着这棵白桦，在灿灿的金晖里闪着晶亮的雪花。外形挺拔、气质不凡。衬托白桦的高洁品格。突出了静静挺立的白桦一种特别的动态美。读一读诗的后两节，思考：这两节是怎样描写白桦的？侧面烘托白桦四周徜徉着姗姗来迟的朝霞，它向白雪皑皑的树枝又抹一层银色的光华。通过朝霞的形态美，衬托白桦的秀美。拟人白桦四周徜徉着姗姗来迟的朝霞，侧面烘托表现了白桦的内在气质，突出了白桦高洁、挺拔的形象。

示例：洁白、高洁、挺拔。诗人笔下的白桦给你留下了怎样的印象？你觉得诗人仅仅是在描写白桦树吗？这首诗字里行间充溢着诗人对白桦由衷的喜爱、赞美和崇敬之情。白桦在诗人的心中不仅仅是一种树，而是纯洁、高尚人格的象征，诗人赞美和歌颂白桦，其实是在表达对拥有白桦一样品格的人的尊敬和赞美。白桦外形特点内在气质洁白玉立于金晖中徜徉在朝霞里高洁品格人人赞美结构梳理《白桦》这首诗以白桦为中心意象，从不同的角度描写了白桦，表现出一种高洁之美。诗中白桦的高洁气质象征着高尚人格，表达了诗人对拥有白桦一样品格的人的尊敬和赞美。主旨概括拓展一拓展二拓展延伸【植物的象征意义】松柏：苍劲耐寒，象征坚强不屈。竹：虚心有节，象征谦虚礼让，气节高尚。拓展一兰：居静而芳，象征高风脱俗，幽雅空灵。梅：傲雪怒放，象征不畏严寒，坚贞不屈。菊：傲霜而立，象