急诊病历书写规范

急诊病历书写规范汇报人：文小库2025-11-09目录CATALOGUE02主诉与现病史03查体记录规范04辅助检查与评估05诊断与处理措施06特殊规范与归档01基本要求01基本要求PART实时记录医疗行为急诊患者病情变化迅速，病历需按时间顺序连续记录症状、体征、辅助检查及治疗反应，为后续诊疗提供完整依据。动态更新病情演变抢救记录的特殊要求抢救过程中需同步记录关键时间节点（如用药、插管等），抢救结束后6小时内补全详细内容并签字确认。所有诊疗操作、用药、检查结果等需在实施后立即记录，确保信息准确反映患者病情变化与处理过程，避免遗漏或记忆偏差。时效性与即时记录原则患者身份信息完整性包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式及常住地址，确保信息可追溯且唯一性，避免同名混淆或联系困难。核心信息必填项需登记至少1名直系亲属或监护人的有效联系方式，并标注与患者关系，以便突发情况下快速沟通。紧急联系人核实对无自主表达能力者（如昏迷、婴幼儿）需注明陪同人员身份及关系，必要时留存证件复印件。特殊人群标识010203所有病历记录须由执业医师手写签名或电子签名，并注明职称，实习医师记录需上级医师审核签字后方可生效。医师签名与资质审核涉及高风险操作（如手术、输血）时，需将患者或家属签署的知情同意书附于病历中，并记录沟通内容要点。知情同意文件归档病历修改需采用双划线保留原记录，注明修改时间、理由及修改人签名，电子病历需启用修改追踪功能。修改规范与留痕管理法律效力与责任主体明确02主诉与现病史PART需明确描述患者主诉症状的具体性质（如钝痛、锐痛、绞痛）及严重程度（如轻度、中度、重度），避免使用模糊词汇如“不舒服”或“难受”。主诉症状精准描述症状性质与程度记录与主诉直接相关的伴随症状（如发热伴寒战、呕吐伴腹痛），并说明其出现顺序及相互关系，以辅助鉴别诊断。伴随症状关联性详细描述症状的演变过程（如疼痛从局部扩散至全腹），包括诱因（如进食后加重）及缓解因素（如体位改变减轻）。症状动态变化现病史时间轴逻辑性按时间顺序清晰记录症状首次出现的时间点、持续时长及阶段性变化（如间歇性转为持续性），避免时间跳跃或逻辑混乱。症状起始与进展诊疗干预记录阴性症状排除列出患者在就诊前已接受的任何治疗（如药物名称、剂量、效果）或检查结果（如实验室报告、影像学结论），并评估其影响。主动询问并记录与主诉相关的阴性症状（如无咯血、无意识丧失），以排除潜在鉴别诊断。生命体征异常标识对高热（如体温≥39℃）、呼吸窘迫（如SpO₂<90%）、持续胸痛等可能危及生命的症状，需用醒目符号（如※）标注并优先处理。红色预警症状清单列出必须立即干预的症状（如呕血伴休克、突发意识障碍），并注明对应的紧急处理流程（如开放静脉通路、呼叫抢救团队）。动态评估记录在病历中预留空间，实时记录症状变化（如血压下降趋势、意识状态恶化），为后续治疗调整提供依据。危急症状优先级标注03查体记录规范PART生命体征必填项标准体温测量与记录需使用标准化工具（如电子体温计）测量腋下或口腔温度，精确到小数点后一位，并注明测量部位。高热或低体温患者需重复确认并标注复测结果。01脉搏与心率监测记录脉搏频率（次/分）、节律（规整/不规整）及强度（强/弱），心律失常者需同步进行心电图检查并描述特征性波形。呼吸频率与模式准确计数呼吸次数（次/分），观察是否存在呼吸急促、缓慢或异常模式（如潮式呼吸、Kussmaul呼吸），并记录辅助呼吸肌使用情况。血压测量规范采用标准袖带测量双侧上肢血压，记录收缩压/舒张压（mmHg），高血压危象或休克患者需间隔5分钟重复测量并记录趋势变化。020304重点系统针对性检查神经系统评估包括意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力及病理征（如巴氏征、霍夫曼征），脑膜刺激征阳性者需描述颈强直、克氏征等细节。心血管系统检查听诊心音强弱、心律是否整齐、杂音性质及分级（如收缩期喷射性杂音Ⅲ/Ⅵ），触诊心尖搏动位置及周围血管征（如水肿脉、奇脉）。呼吸系统查体记录胸廓形态、叩诊浊音/鼓音分布、听诊呼吸音（减弱/消失/啰音/哮鸣音），合并胸痛者需排查胸膜摩擦音及皮下捻发音。腹部查体要点描述腹部外形（膨隆/凹陷）、触诊压痛/反跳痛/肌紧张位置、肝脾大小及移动性浊音，肠鸣音活跃或消失需单独注明。阳性体征标准化描述阴性体征排除性记录如“右下腹麦氏点固定压痛（+），反跳痛（+），伴肌卫”需明确部位、程度及关联症状，避免使用模糊术语（如“轻度”“可能”）。对关键鉴别诊断体征（如Murphy征阴性、病理反射未引出）需逐项列出，并注明“未见异常”或“未触及/未闻及”。阳性/阴性体征明确标识动态变化追踪要求初诊与复诊体征对比需用箭头或文字标注变化（如“肺部湿啰音较前减少50%”），危重患者每小时记录生命体征趋势。专科会诊体征补充涉及多学科病例（如创伤、中毒）需记录专科查体结果（如眼科眼底检查、骨科关节活动度），并标注会诊医师签名。04辅助检查与评估PART即时检验结果关联记录检验结果动态追踪实时记录血常规、生化指标、凝血功能等关键检验数据的变化趋势，确保临床决策基于最新实验室证据。危急值处理流程明确标注危急值项目（如血钾异常、心肌酶升高），并详细记录上报人员、处理措施及复查结果。多系统结果整合综合分析血气分析、电解质与肝肾功能数据，评估患者内环境稳定性及器官功能状态。影像报告关键结论引用影像学特征精要提取精准摘录CT/MRI报告中关于出血量、梗死范围、占位性病变尺寸等量化指标，避免主观描述。01动态对比分析对比既往影像资料（如有），明确新发病灶或原有病变的进展程度，如肺部炎症吸收情况、骨折愈合阶段等。02急诊介入指征判断根据影像结论（如主动脉夹层分型、脑疝征象）记录是否需紧急手术或血管内治疗。03急诊危重评分系统应用规范记录APACHEII、SOFA或MEWS评分各项参数（如血压、意识状态、氧合指数），确保评分可追溯。标准化评分执行依据评分结果划分患者危重等级（如红色/黄色标识），并关联后续资源调配方案（ICU转入、多学科会诊）。分诊优先级判定将评分趋势与患者转归（如器官功能恢复、死亡率风险）进行相关性分析，为家属沟通提供客观依据。预后评估关联05诊断与处理措施PART初步诊断逻辑推导辅助检查指向性针对性选择影像学、实验室检查项目，如D-二聚体检测联合CT肺动脉造影对肺栓塞的诊断具有高度特异性，避免过度检查导致延误救治。体征优先级排序根据生命体征异常程度（如血压骤降、血氧饱和度下降）划分危急值等级，结合神经系统、心血管系统等专科查体结果锁定核心问题。症状关联性分析需系统梳理患者主诉与现病史的关联性，通过疼痛性质、持续时间、诱发因素等关键指标建立初步诊断框架，排除非特异性症状干扰。通过阴性症状（如无胸骨后压榨痛）排除急性冠脉综合征，结合心电图动态演变与心肌酶谱结果强化鉴别准确性。排除法应用列出相似症状疾病（如腹痛需区分胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻），通过Murphy征阳性、血淀粉酶升高幅度等特征性指标进行快速区分。疾病谱系对比观察症状演变规律，如突发剧烈头痛伴意识障碍需优先考虑蛛网膜下腔出血，而非偏头痛等慢性病程疾病。时间窗判断鉴别诊断简明依据分级干预策略感染性休克患者需在1小时内完成广谱抗生素输注，医嘱需明确标注药物剂量、输注速率及用药频次，与国际脓毒症指南保持一致。药物选择精准化动态评估闭环每15分钟记录一次GCS评分变化，对应调整脱水剂使用剂量，形成"评估-干预-再评估"的闭环管理流程。对气道梗阻患者立即执行环甲膜穿刺等救命操作，同时下达气管插管预备医嘱，确保处理措施与病情危重程度严格匹配。急救处理与医嘱对应性06特殊规范与归档PART知情同意书同步记录采用电子签名系统实现知情同意书即时上传至病历系统，确保数据不可篡改，同时支持多终端调阅，便于后续质控与审计。电子化流程管理所有知情同意书需与病历同步签署并归档，确保法律效力，避免因时间差导致医疗纠纷风险。需明确记录患者或家属签字确认的诊疗方案、手术风险及替代方案等内容。同步签署与归档要求针对无行为能力或紧急情况下无法获取签字的情形，需详细记录现场评估过程、医疗决策依据及上级医师审核意见，并补充后续补签流程。特殊情形处理抢救记录时间轴精度关键时间节点标注抢救记录需精确到分钟级，包括抢救开始时间、用药时间、器械使用时间、生命体征变化时间等，确保时间轴连贯无矛盾。多角色协作记录由参与抢救的医护团队分工记录操作内容，主诊医师负责整合并复核时间逻辑，避免因多人记录导致的时间误差或内容冲突。仪器数据同步录入优先采用监护仪、呼吸机等设备的自动时间戳数据作为客观依据，人工记录需与设备日志交叉验证，确保时间精度可信。终末病历质控要点完整性核查终末病历需包含主诉、现病史、查体、辅助检查、诊断、处理意见及随访计划等核心模块，缺项需标注原因并由质控专员复核。02