安全生产所需表格

安全生产目标和指标考评表

年月日

序号单位安全生产目标和指标完成情况修正或者更新

考核单位：考核人员:

说明1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.合用范围：褂***公司各

车间、科室安全生产目标的考评；3.要求：安全科每月月底汇总各车间、科室考评结果，

报安全生产委员会；4.安全科保存，保存期限一年。

安全生产目标和指标自评表

些位：年月日

序号安全生产目标和指标完成情况改进与建议

考评人：审核人:

说明1.支撑对象：**糅*公司《安全生产目标管理制度》；2.合用范围：粒梆*公司各

车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与

指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。

年度安全工作目标考核表

被考核公司（部门）

考核部门

考核项目

重大人身伤亡

重大火灾

重大爆炸

重大交通事故

重大生产事故

重大设备事故

“三废”排放

急性中毒

职工工作、生活环境

造成后果

轻伤人数

重伤人数

死亡人数

财产损失

考核意见

安全责任考核制度考核表

序号被考核部门（人得分情况考核结果扣分原因考核时间

员）

安全生产委员会会议记录

第页

时间地点

主持人记录人

参加

人员

缺席

人员

会议内容

说明：1.支撑对象：*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.合用范围：安

全生产委员会会议记录；3.要求：安全委员会会议每月月底举行一次；4.安全科保存，

保存期限永久保存。

安委会会议记要落实情况反馈表

年月日

要求完成日完成的实际完成

序号需要落实的内容责任单位

期情况日期

记录人：审核人：

说明：1.支撑对象：*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.合用范围：安

全生产委员会会议中要求解;夬和落实的安全问题；3.要求：安全科在参加本月安全生产委

员会时，报告上月安委会会议中需要解决和落实的安全问题的解决和落实情况；4.安全科

保存，保存期限：永久保存。

员工参预安全活动记录表

活动名称：年月日

组织部门活动内容

序L-JU/JU序UU/-X.

参加人单位冈位参加人单位冈位

号号

活动评价:

评价人：

说明：1.支撑对象：*****公司《员工参预管理制度》、《外部联系与内部沟通管理

制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.合用范围：全公司员工参预的芥类安全活

动；3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报安

全科；4.安全科保存，保存期限五年。

主要负责人参加安全活动记录

活动名称:年月日

组织部门活动内容

If序

参加人单位职务参加人单位职务

号号

活动评价:

评价人：

说明：1.支撑对象：*****公司《员工参预管理制度》、《外部联系与内部沟通管理

制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.合用范围：公司主要负贡人参预的各类安

全活动；3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26H前

报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。

教育培训记录表

单位名称教育类别

主讲部门主讲人教育日期年月日

受教肓部门参加人数

（人员）

教育内容:

部门负责人记录人

安全专项费用使用申请表

申请部门：部门负责人：日期：年月日

项目（或者物资）名称

项目性质投资总额

申请理由及效果

工艺及布置说明

项目主要内容

所需主要设备（材

料）数量

完成时间和进度

安全部门

财务部门

审批意见分管经理

会计师

总经

（1）应列入安全费用的物资名单：

工作服（夏、冬）、三防工作服、计划外工作服、工

作帽、工作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘

鞋、高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电

池）、各类手套、各类口罩、各类防护面罩、各类防毒面具

及配件、空气呼吸器、安全警示标牌、各类灭火器及消防设

备注施、避雷针、洗眼器、淋浴器、安全项目所需要的各类物

资、安全部门允许的各类漏电保护器、安全部门允许的其它

安全防护用品

（2）应列入安全费用的支出：

教育、检测、体检、安全设备设施维修、劳保用品、

安全评价、培训等费用

安全生产费用台帐

月日项目说明费用提取费用合计结存金额备注

金额金额（元）

（元）（元）

员工认可与奖惩登记表

序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩日期

填表人：批准人:

说明：1.支撑对象：林*神公司《安全认可与奖励制度》；2.合用范围：公司全体人

员在安全生产方面的奖惩情况；3.要求：安全科将员工的奖惩情况进行登记建档和保存；

4,保存期限五年。

安全生产先进个人审批表

姓名性别冈LJU位/JU

所在单位

主

要

事

迹

安

单全

位科

意（盖章）意（盖章）

见见

年月日年月日

安

委

会

（盖章）

意

见年月日

说明：1.支撑对象：*丑**公司《安全认可与奖励制度》；2.合用范围：公司每年度奖励

在安全生产方面表现优秀的个人；3.要求：各车间推荐先进个人，经安全科组织相关部门

目批，报安全生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年

承包商信息

年月日

名称

地址

公司法人联系人电话

承包范围

序号各种资质有效期

承包期间

安全表现

评估

填表人：审核人:

说明：1.支撑对象：和*■公司《供应商与承包商管理制度》；2.合用范围：与本公

司有协作关系的承包商；3.要求：每年由技术科进行登记建档，并报安全科存档。发生变

化要及时登记建档；4.保存期限一年。

法律法规及其他要求符合性检查表

文件名称文件内容合用的法律法规及其他要求符合性如何改进

检查人：年月日

说明：1.支撑对象：狂*科公司《法律、法规及其他要求管理制度》；2.合用范围：

公司使用的有关安全生产的法律法规及其他要求；3.要求：安全科原则上每年检查一次,

当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查；4.填写“符合性”一栏时

对符合要求的“J”、不合要求的“X”；5.安全科保存，保存期限三年。

文件更新登记表

文件号文件名称更新时间原文件发放时间备注

记录人:

说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制

度》；2.合用范围：公司安全生产文件、规章制度；3.要求：安全科对不符合法律、法

规及其他要求的公司安全生产文件、规章制度修订后进行登记；4.安全科保存，保存期限

三年。

法律法规及其他要求更新表

原文件号原文件名称新文件号新文件名称实施时间

记录人：年月日

说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制

度》；2.合用范围：国家及上级各部门制订的法律法规及其他要求；3.要求：安全科对

国家及上级各部门制定的法律、法规及其他要求的新版本进行登记；4.安全科保存，保存

期限三年。

法律法规及其他要求符合性评价

序法律/法规实施合用条款活动/产危险因落实实施效果评价备注

号日期或者内容品/服务素形式

更改记录

序更改申请更改批准更改方式

文件编号章节号更改人

号表序号日期人换页划改

安全培训教育计划表

年月日

培训培训1培训1培训培训培训1培训1考核

部门目标大纲时间内容方式教材方式

说明：1.支撑对象：林*丑公司《安全教育培训制度》；2.合用范围：公司全体员工

的安全职业培训教育工作；3.要求：安全科每年年初制定并保存；4.保存期限三年。

特种作业人员台帐

单位:

发证时复审时

序号姓名单位工种证号备注

间间

记录人：年月日

说明：1.支撑对象：*2公司《特殊作业现场管理与审批制度》；2.合用范围：公

司所有特种工的安全管理；3.要求：安全科每年填写一次并存档保存。人员变化时，要

及时更新；4.保存期限三年。

职工安全教育培训登记表

化

文培训培训

序号日期单位姓名性别年龄程度成绩备注

内容形式

说明：L支撑对象：涧*跳公司《安全教育培训制度》；2.合用范围：公司全体员工

的安全职业培训教育工作；3.要求：安全科负责登记保存；4.保存期限永久。

安全教育、培训情况统计表

单位：年月份

备

考核

序应教育实参加教育次教育累计教累计参

内

注

号

人人数数合格培训I育次加人数

容

数（（人）（次）率%数（（人/次）

制表人：报送日期：年月日

说明：L支撑对象：林***公司《安全教育培训制度》；2.合用范围：公司全体员工

每月的安全职业培训、职业卫生教育报表；3.要求：安全科每月末统计报表，于次月3日

前报报局安全监察处