工伤劳动仲裁申请书9篇

工伤劳动仲裁申请书9篇

工伤劳动仲裁申请书1

申请人：张，男，19年月

日出生，住址：湖南省市号，身份证号码：

代理人：姚?北京()律师事务所律

师

被申请人：机械有限公司，住所地：经济技

术开发区号，电话：

联系人：刘_?联系电话：137

法定代表人：罗?职务：总经理

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工

资？30234元(自20年9月至20年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金

3?元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20年9月至

20年3月的社会o

1/20

事实与理由：

20年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检

员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求

与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工

作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订

劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申

请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假

日加班也未按规定支付加班工资。

至今未给申请人办理任何社会，20年2月，申请

人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，哽向被申请人请假一个月，

但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒

绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被

申请人的行为已构成变相辞退申请人拖欠工资劳动申请书拖欠

工资劳动申请书。

此致

县劳动人事争议委员会

申请人：张

日期

工伤劳动仲裁申请书2

2/20

申请人：,女，汉族，19—年—月—日生，住

省____________________

被申请人一：—省公司住所地：—省

________________________电话：0

法定代表人：

被申请人二：有限公司住所地：—市

法定代表人：__________________

申请事项：

1、裁决二被申请人支付申请人20—年_月工资2500元。

2、裁决二被申请人支付20—年—月至—月未足额发放的工资

___元。

3、裁决二被申请人支付20—年—月—日至一月一日的双

倍工资9000元。

4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

5、裁决二被申请人补缴20—年—月至20—年—月的社会养

老_____1350元及补缴20—年—月至20—年—月未足额缴纳的

社会养老____3760元。

6、裁决二被申请人支付加班费17400元。

3/20

7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300

yco

事实与理由：

20—年—月一日被申请人一将申清人派遣到被申请人二处，

从事工作，经申请人多次要求，被申请于20—年—月

一日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，

每天及时的完成工作任务。20—年—月—日，被申请人二无故解

除用工关系，也没有结清20—年—月份的工资，平时加班工资也

未发放。

申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权

益。现提出申请，望_____委查清事实，支持申请人的请求。

此致：

—市—区劳动争议委员会！

申请人：_______

工伤劳动仲裁申请书3

劳动申请书

劳动申请书

申请人：

性别：女年龄:

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身份证号码：

联系电话：

身份证地址：广西

现常住有效通讯地址：广州

被申请人全称：广州广告有限公司

法定代表人：黄单位性质：私营

编码：510000联系电话：136

注册地址：广州市海珠区南

现办公地址：广州海珠区工业大道中313号东方

_____申请：

1、要求确认申请人与被申请人自201年1月1日起至

年］月］日止存在劳动关系；

2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多11个月

的双倍工资差额20元；

3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的

年10月工资不足额部分的24元；

4、裁决被申请人向申请人支付未提前三十日书面通知申请人离

职的待通知金40元；

5、裁次被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金

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10元；

6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明；

（双倍工资、年1月未足额工资、待通知金、

经济补偿金，合计：45元）

事实和理由

申请人于201年1月1日入职被申请人单位工作，任

文案策划一职，主要负责公司客户的文案的编辑、撰写和项目的策划、

统筹工作。申请人年1月至3月的试用工资为

元、年4月至年2月的工资标准为2800元、

年3月至年12月的工资标准为3500元、

年1月至8月的工资标准为4200元、年9月至

11月工资标准为4700元。

申请人入职被申请人单位后，尽心尽职工作，被申请人在申请人

试用期间签署一份的试用期合同，期满后，被申请人没有依法与申请

人签订书面劳动合同。且申请人自入职以来，年1月至

年7月被申请人单位未为申请人购买社保。月8

月至年10月被申请人也均未依法为申请人足额缴纳社保。

年10月17日下午至10月22日，申请人需请假3.5

天北上参加婚礼。申请人已于10月13日提前递交请假条，被申请人

表示假期长，需考虑。10月16日，申请人再次递交假条，被申请人

只口头批复1.5天假期，同时临时表示申请人10月17号需出差深圳,

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建议申请人机票改签。申请人表示与朋友同行，特价机票无法退改，

且申请人已将假期期间的项目工作妥善安排给相应人员，相关人员均

己知晓。现，被申请人驳回请假需求，申请人无奈旷工3.5天。

被申请人以申请人违反公司规章制度“未经事先请假擅自脱岗

者，以30分钟为计算单位（未满30分钟视同一次计算），每次扣100

元;达31分钟者视为旷工”进行旷工罚款，申请人连续旷工3.5天，

累计罚款5300元，最终按本市最低工资标准1550元发放;被申请人

以违反公司规章制度中“一年内累计旷工达3次将按照劳动合同管理

中的第6条规定，解除劳动合同”及在没有出示有效证据的情况下以

“在公共平台发布事件的片面信息，以及辱骂和诽谤公司，对公司造

成不利影响”当即解除与申请人的劳动关系。

被申请人不实的解雇通知不能算有效的离职证明，且该份解雇通

知将严重影响申请人的再求职。现要求被申请人重新出具离职证明，

注明解除或者终止劳动合同的日期、工作岗位、在本单位的工作年限

信息。在被申请人没有依法支付申请人代通知金、经济赔偿金、合法

结算工资及未依法缴纳社保等情况下，申请人一直工作到

年11月17日。

申请人已事先请假并妥当安排假期工作，被申请人均不批复假

期，迫使申请人旷工赴约。事后被申请人以公司制度为由对申请人做

出旷工罚款，并以“一年内累计旷工3次”为由在11月17日当即与

申请人解除劳动关系，而申请人连续旷工3.5天也并未符合被申请人

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单位制度中的“一年累计旷工3次”条件。

计算公式：

工伤劳动仲裁申请书4

申诉人：

电话：

住所地：

被诉人：有限公司

法定代表人：

住所地：

_____请求：

由被诉人承担经济补偿金7000元。

事实与理由：

申诉人于20年到被诉单位上班，从事专业的拉丝工作,

合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了20

年6月30日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参

加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。因此，正在

履行的劳动合同发生了的变更，改变了原有工种，造成了劳动合同中

止。

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根据国家劳动法规定：劳动者不能胜任新的工作，经过培训也不

能胜任工作的，由用人单位解除劳动合同的，应给予经济补偿金°补

偿标准为按职工在本企业的工作年限，每工作一年支付一个月工资，

现在申诉人在公司已经工作了6年，应得到7个月的平均工资。即

71000元;7000元的补偿金。在签订劳动合同后，被诉方一

直没有给申诉人办理社会，损害了申诉人的合法权益。劳动法

规定：建立用工关系，必须要签订合同和办理社会o原劳动部

《违反和解除劳动合同的经济补偿办法（劳动部1994年12月3日发

布）》第十条规定：

1、用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的,

除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的百分之五十支

付额外经济补偿金。

2、未依法为劳动者缴纳社会费的;用人单位未缴纳社会

费或者缴纳标准低于法定标准的，均为未依法为劳动者缴纳社

会费，申请人可以要求解除劳动合同，中止劳动关系。至此，

被申诉人与申诉人解除劳动关系，必须给予经济补偿金。

此致

市劳动争议委员会

申请人：__________________

年_____月日

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工伤劳动仲裁申请书5

申请?人：某某某公司

负责?人：某某某

地?址；某某某某某某1号楼1单元3楼东户

联系电话：123X8900

被申请人：某某某?男?汉族?某某年1月3日出生

住?址：某某某某某某1号楼1单元3楼东户

电?话：111X1111?编码：111X1111

请求事项：

申请人不服某劳仲案字？［20］第?00号裁决书，现依法

向贵院申请：

1.?裁定撤销某劳仲案字？［20］第00?号裁决书。

2.？申请费由被申请人承担。

事实与理由：

被申请人于20年3月10日向某某市劳动人事争议

委员会（以下简称劳动委）提出劳动争议申请书，

将某某省某某县二建建设工程劳务有限公司（以下简称某某法到庭，

劳动委审理后，于20年4月12日作出某劳仲案

字？［20］第00号裁决书，裁定由申请人承担对被申请人的

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赔偿责任。

申请人认为：

1、_____裁决没有管辖权。

2、裁决适用法律错误。

3、裁决违反法定程序。

申请理由：

1、？裁决对申请人无管辖权：

裁决书已经查明如下事实：申请人与某某二建之间存在建筑工程

劳务承发包合作关系，属于民事法律关系，属于民事法律规范调整范

畴。某某二建在申请人处承接劳务分包工程过程当中，聘用了被申请

人作为建筑工人，被申请人与某某二建之间建立了劳动关系，属于劳

动法律规范调整范畴。故此，本案应是被申请人与某某二建之间的劳

动争议纠纷，申请人与被申请人之间不存在任何法律关系，故此，

_____裁决对申请人没有管辖权，请人民法院依法予以撤销裁决书。

2、？裁决书适用法律错误：

裁决书依据《工伤条例》第三十一条、劳动和社会保障部、

建设部《关于印发建设领域农民工工资支付管理暂行办法的通知》（劳

社部发2022号文）（以下简称22号文）第九条、第十条之

规定，裁定申请人支付被申请人工伤医疗费属于适用法律错误。

劳社部发2022号文第一条规定："本办法适用于在中

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华人民共和国境内的建筑业企业（以下简称企业）和与之形成劳动关

系的农民工。”而申请人与被申请人之间不存在劳动关系，故此，22

号文对申请人并不适用。故此，裁决书适用法律错误，作出了错误的

裁决。

另外，裁决中认定申请人与某某二建之间存在未结清的工

程款，故此应当在未结清的工程款限额内先行支付被申请人的工伤医

疗费，待结算工程款时，将某某二建应承担的工伤医疗费予以扣除。

申请人与某某二建之间是否存在未结清的工程款，属于申请人与某某

二建之间的民事争议事项，属于民事法律关系范畴，不属于劳动法律

关系范畴。此项认定属于裁决无管辖权的事项，属于越权认定,

应属无效。

故此，裁决错误的适用了法律，认定了裁决无管辖权

的事项，作出了错误的裁决，请求人民法院依法明察，裁定撤销裁决

书。

3、？裁决违反法定程序：

20年3月29日，申请人根据劳动委的开庭通知,

依法参与庭审，提出抗辩事项，某某二建没有到庭，但裁决书

中并没有依法将某某二建没有到庭参加庭审事项予以说明，而是裁定

申请人承担了可能会由某某二建承担的责任。理由仅仅是因为联系不

到某某二建，如此认定，于法不合，同时也违反了法定程序。故此，

请求人民法院依法明察，依法撤销裁决书。

12/20

此致

某某省某某市中级人民法院

申请人：某某某某某某公司

20年某某月某某日

工伤劳动仲裁申请书6

申请人：王某，男，汉族，1976年11月15日生，住湖北省咸

宁市沿河大道35号

被申请人：武汉XX公司住址：武汉市东湖开负责人：

联系电话：

请求事项：

1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除；

2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元；

3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元；

4、裁判被申请人支付赔偿金6480元：

5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元；

（20年4月份加班费）

6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资

6066.67元;

13/20

7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资

2211元；

8、裁判被申请人为申请人补缴20年12月25日至

20年9月份社会费；

9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

事实与理由：

20年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于

同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中

明确约定：“合同期限为20年12月25日起至20

年12月24日止，其中约定试用期为3个月；工作内容为工程师；被

申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中80%

约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参

照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工

资为每月2240元，年薪中的20%约定为年绩效工资，共计9100元，

在财年度发放；《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签

订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于20年1月5

日提前转为正式工并提升为用服部经理。申请人在被申请人处努力工

作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会o且

自20年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待

遇（每月200元交通及误餐补助，300元的电脑补助）；更为气愤的

是被申请人与申请人协商一致，于20年6月25日未擅自

14/20

变更了申请人的工作岗位。

此致

武汉市东湖新技术开发区劳动一委员会

申请人：________

工伤劳动仲裁申请书7

申请人：,男，1966年7月18

日生，原系市旅游汽车服务有限公司副

总经理，住省市村

巷号电话：

被申请人：市旅游汽车服务有限

公司，地址：市区街

号（通讯地址：路号东鼎大

厦号）

法定代表人：陈电话：

请求事项：_________________

1、被申请人向申请人支付所欠工资元;2、支付

克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款

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元;3、支付经济补偿金个月（每月工资

元，工资报酬的百分之二十五）共元;4、被申请人承

担劳动仲裁费用;事实与理由：

申请人于20_年9月正式到被申请人旅游汽车

服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范,

没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总

经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现

在的七十余辆车。今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等

原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为万

元，实际回收万元，除去费用，不算来回载客赢利,

每台车的净利仍能达到万元，对于这样的利润对于被申请

人旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，

但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不

予发放。基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解

除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁

决，支持申请人的请求。

工伤劳动仲裁申请书8

申诉申请人：广州（市）房地产有

限公司

住址：市天河东路号

16/20

法定代表人：电话：

被申诉人：_________________

申请要求：

1.裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元°

2.被申诉人承担仲裁费用。

理由与事实：

年月，申诉人与被申诉人签订一

份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国大学

房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成

必须为公司服务年。年月被申

诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，

现根据合同要求被申诉人赔偿万元的损失。

此致

劳动仲裁委员会

（市）房地产有限公司

年月B

附件：

协议一份。

出国证书一套。

17/20

费用支出票证。

工伤劳动仲裁申请书9

工伤劳动仲裁申请书

申诉人：，男，汉族，年

月_________日出生，

身份证号：___________________

住住址：___________________

通讯方式：___________________

代理人;,律师事务所律师

电话：___________________

被诉人：有限公司（劳务派遣单