黑色素瘤的护理个案

黑色素瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，退休教师，因“发现左足底黑斑进行性增大3年，破溃出血1月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。育有1子1女，均体健，家族中无恶性肿瘤病史。患者平时性格开朗，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗。（二）主诉与现病史患者3年前无意间发现左足底有一约0.5-×0.6-大小黑斑，无明显瘙痒、疼痛等不适，未予重视。此后黑斑逐渐增大，近1年增长速度加快，1月前无明显诱因出现黑斑表面破溃，伴有少量渗血，自行涂抹“碘伏”后渗血可暂时停止，但破溃处未愈合，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行左足底肿物活检术，病理结果提示：恶性黑色素瘤（Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.2mm）。为行进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重近3个月无明显变化。（三）身体评估T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左足底可见一约2.5-×3.0-大小肿物，表面破溃，有少量淡红色渗液，边界不清，形状不规则，颜色不均，呈黑褐色，周围皮肤轻度红肿，触之质硬，压痛（±），活动度差。双侧腹gu沟可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5-×1.2-，质中，活动度可，无压痛。其余浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.病理检查：左足底肿物活检示恶性黑色素瘤，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.2mm，伴溃疡形成，肿瘤细胞侵犯真皮深层，可见神经侵犯，未见脉管内癌栓。免疫组化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67x约30%。2.影像学检查：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影；纵隔内未见肿大淋巴结。腹部超声示肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。盆腔超声未见异常。全身骨扫描未见骨转移征象。头颅MRI未见明显异常。左侧腹gu沟淋巴结超声示双侧腹gu沟多发淋巴结肿大，较大者位于左侧，大小约1.5-×1.2-，皮髓质分界不清，内可见血流信号。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/ml，均在正常范围。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）焦虑：与对疾病性质、手术治疗效果及预后担忧有关。（2）有皮肤完整性受损的危险：与左足底肿物破溃、渗液有关。（3）知识缺乏：缺乏黑色素瘤手术治疗及术前准备相关知识。2.护理目标（1）患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合术前准备。（2）左足底破溃处皮肤保持清洁干燥，无感染发生。患者能掌握黑色素瘤手术治疗及术前准备的相关知识。3.护理措施（1）心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者及家属详细讲解黑色素瘤的疾病知识、手术治疗的必要性、手术方式、预期效果及术后注意事项。邀请同病种术后恢复良好的患者进行经验分享，增强患者治疗信心。鼓励家属给予患者情感支持，多陪伴、关心患者，缓解其焦虑情绪。（2）皮肤护理：每日用生理盐水清洁左足底破溃处，轻轻拭干后涂抹莫匹罗星软膏，用无菌纱布覆盖，保持敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，如有渗液增多及时更换。指导患者避免左足底受压、摩擦，穿宽松、柔软的鞋袜，防止破溃处皮肤进一步损伤。观察破溃处皮肤有无红肿、渗液、异味等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。（3）健康教育：向患者及家属讲解术前各项检查的目的、方法及注意事项，协助患者完成各项术前检查。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，告知术前备皮、导尿等准备工作的目的及配合要点。向患者介绍术后可能出现的不适及应对方法，如疼痛、恶心呕吐等，让患者有心理准备。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与手术创伤有关。（2）有感染的危险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。（3）肢体活动障碍：与手术切口疼痛、肢体制动有关。（4）潜在并发症：出血、皮瓣坏死、淋巴漏等。2.护理目标（1）患者疼痛程度减轻，能耐受。（2）手术切口无感染迹象，愈合良好。患者肢体活动能力逐渐恢复，未出现明显功能障碍。未发生出血、皮瓣坏死、淋巴漏等并发症，或并发症得到及时处理。3.护理措施（1）疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛分值，术后6小时内每2小时评估1次，之后每4小时评估1次。根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如疼痛评分≤3分，可采用分散注意力的方法，如听音乐、聊天等；疼痛评分4-6分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊；疼痛评分≥7分，遵医嘱给予肌内注射盐酸哌替啶注射液。观察镇痛效果及药物不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕等，及时报告医生处理。（2）感染预防：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿、发热等感染迹象，每日更换切口敷料1次，严格执行无菌操作。遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。监测患者体温变化，每日测体温4次，如有发热及时报告医生。指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，预防呼吸道、泌尿道感染。（3）肢体活动护理：术后根据手术情况指导患者进行肢体活动，术后6小时可协助患者在床上进行踝关节的屈伸运动，术后第1天可协助患者坐起，逐渐增加活动量。避免患者过早下床负重活动，防止手术切口裂开或皮瓣移位。指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每日3-4次，每次15-20分钟，促进下肢血液循环，预防肌肉萎缩。（4）并发症观察与护理：①出血：密切观察手术切口敷料渗血情况，以及患者生命体征变化，如血压、心率、脉搏等。如有切口渗血增多、血压下降、心率加快等出血迹象，及时报告医生，遵医嘱给予止血、补液等处理。②皮瓣坏死：观察手术切口皮瓣的颜色、温度、感觉及血运情况，如皮瓣出现苍白、青紫、温度降低、感觉迟钝等缺血表现，及时报告医生处理。保持皮瓣处敷料松紧适宜，避免压迫皮瓣影响血运。③淋巴漏：观察腹gu沟淋巴结清扫术后伤口引流情况，如引流液呈乳白色、量较多，考虑为淋巴漏。应保持引流管通畅，记录引流液的颜色、性质和量，遵医嘱给予*局部加压包扎，限制钠盐摄入，必要时给予白蛋白输注。（三）化疗期护理计划与目标1.护理诊断（1）恶心、呕吐：与化疗药物刺激胃肠道黏膜有关。（2）骨髓抑制：与化疗药物抑制骨髓造血功能有关。（3）疲劳：与化疗药物副作用、机体消耗增加有关。（4）口腔黏膜受损的危险：与化疗药物导致口腔黏膜干燥、溃疡有关。2.护理目标（1）患者恶心、呕吐症状得到控制，能正常进食。骨髓抑制得到及时发现和处理，未发生严重感染、出血等并发症。患者疲劳感减轻，能维持基本的日常活动。口腔黏膜保持完整，无溃疡发生。3.护理措施（1）恶心呕吐护理：化疗前遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼、格拉司琼等。化疗期间指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，少量多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。观察患者恶心呕吐的次数、性质、量及持续时间，及时清理呕吐物，保持环境清洁。如患者呕吐严重，遵医嘱给予静脉补液，纠正水、电解质紊乱。（2）骨髓抑制护理：化疗期间定期监测血常规，每周检查2-3次，观察白细胞、血小板、血红蛋白等指标变化。如白细胞计数＜3.0×10⁹/L，遵医嘱给予升白细胞药物，如重组人粒细胞集落刺激因子；白细胞计数＜1.0×10⁹/L，实施保护性隔离，限制探视人员，保持病室清洁，每日紫外线消毒2次。如血小板计数＜50×10⁹/L，指导患者避免剧烈活动，防止碰撞、外伤，观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等出血迹象；血小板计数＜20×10⁹/L，遵医嘱输注血小板。（3）疲劳护理：评估患者疲劳程度，指导患者合理安排休息与活动，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。根据患者体力情况，鼓励患者适当进行活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量。给予患者营养支持，进食富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，增强机体抵抗力。家属多给予患者关心和照顾，协助患者完成日常生活活动。（4）口腔护理：指导患者化疗期间保持口腔清洁，每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用生理盐水或漱口液漱口。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡、疼痛等情况，如有口腔黏膜溃疡，遵医嘱给予口腔溃疡贴膜或口腔护理液*局部涂抹。鼓励患者多饮水，保持口腔湿润。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者入院后，责任护士首先对其进行全面评估，发现患者因对黑色素瘤疾病了解较少，担心手术效果及预后，存在明显焦虑情绪，NRS焦虑评分7分。针对此情况，责任护士主动与患者及家属沟通，详细讲解黑色素瘤的相关知识，包括疾病的病因、发展过程、治疗方法及预后等，并向患者展示手术成功的案例图片和视频，邀请同病种术后恢复良好的患者与患者交流经验。经过耐心的沟通和心理疏导，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天NRS焦虑评分降至3分，能主动向护士询问术前准备相关事宜。对于左足底破溃处皮肤护理，责任护士每日严格按照无菌操作原则为患者清洁创面、更换敷料。入院时观察到破溃处有少量淡红色渗液，周围皮肤轻度红肿，给予生理盐水清洁后涂抹莫匹罗星软膏，无菌纱布覆盖。每日更换敷料时观察创面情况，入院第2天渗液较前减少，周围皮肤红肿减轻；入院第4天创面渗液基本消失，周围皮肤红肿消退。同时指导患者穿宽松、柔软的拖鞋，避免左足底受压，患者能积极配合。在健康教育方面，责任护士向患者及家属详细讲解术前各项检查的目的和注意事项，协助患者完成胸部CT、腹部超声、血常规、血生化等检查。术前1天，向患者讲解手术当天的流程、术前禁食禁饮时间、备皮范围及导尿的目的等，患者及家属均表示理解并愿意配合。术前晚，患者情绪稳定，睡眠良好。（二）术后护理过程患者于2025年3月15日在全麻下行“左足底恶性黑色素瘤扩大切除术+双侧腹gu沟淋巴结清扫术”，手术历时2.5小时，术中出血约150ml，术后安返病房，带回左足底切口引流管1根，双侧腹gu沟引流管各1根，导尿管1根。术后责任护士立即给予患者心电监护，监测生命体征，BP130/85mmHg，P82次/分，R19次/分，T36.7℃。观察手术切口敷料有无渗血，各引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。术后6小时内，患者主诉手术切口疼痛剧烈，NRS疼痛评分8分，遵医嘱给予肌内注射盐酸哌替啶注射液50mg，30分钟后再次评估疼痛评分降至4分。术后第1天，患者疼痛评分3分，给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，疼痛得到有效控制。术后第2天，患者可在床上进行踝关节屈伸运动，责任护士协助患者坐起，患者无明显不适。术后第3天，拔除导尿管，患者能自行排尿，无尿潴留发生。术后切口护理方面，每日更换切口敷料，严格执行无菌操作。术后第1天，左足底切口敷料有少量淡红色渗液，双侧腹gu沟切口敷料干燥，遵医嘱给予更换敷料。术后第3天，左足底切口渗液减少，切口周围皮肤无红肿。术后第5天，左足底切口引流管引流量＜10ml，予以拔除引流管。术后第7天，双侧腹gu沟引流管引流量均＜10ml，予以拔除。术后第10天，手术切口愈合良好，无红肿、渗液，拆线。术后并发症观察中，未发生出血、皮瓣坏死等并发症。但术后第4天，患者左侧腹gu沟引流液呈乳白色，量约50ml，考虑为淋巴漏，立即报告医生。遵医嘱给予左侧腹gu沟*局部加压包扎，限制钠盐摄入，给予白蛋白10g静脉输注。经过3天的处理，左侧腹gu沟引流液逐渐减少，术后第7天引流液转为淡黄色，量约8ml，继续观察2天后拔除引流管，未再出现淋巴漏。（三）化疗期护理过程患者术后病理结果提示：左足底恶性黑色素瘤，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.2mm，伴溃疡形成，神经侵犯，双侧腹gu沟淋巴结转移（左侧3/12，右侧1/10）。医生建议术后行辅助化疗，方案为达ka巴嗪+顺铂，每3周为1个周期，共6个周期。患者于2025年4月5日开始第1周期化疗。化疗前，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射预防恶心呕吐。化疗期间，患者出现轻微恶心，无呕吐，能进食清淡易消化的食物。责任护士指导患者少量多餐，避免油腻食物，每日饮水2000-3000ml，促进药物排泄。化疗后第2天，患者恶心症状缓解。化疗期间定期监测血常规，第1周期化疗后第3天，血常规示白细胞计数3.5×10⁹/L，血小板计数180×10⁹/L，血红蛋白130g/L；第5天白细胞计数降至2.8×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日1次，连续3天。第8天复查血常规，白细胞计数升至5.2×10⁹/L。第2周期化疗后第4天，白细胞计数降至2.5×10⁹/L，再次给予升白细胞药物治疗后恢复正常。整个化疗过程中，血小板和血红蛋白水平基本正常，未发生出血和贫血症状。患者化疗期间出现明显疲劳感，NRS疲劳评分6分。责任护士指导患者合理安排休息，保证每日8小时睡眠，白天适当进行散步活动，每次15-20分钟，每日2次。给予患者营养支持，鼓励患者进食富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，以及新鲜的蔬菜水果。经过护理干预，患者疲劳感逐渐减轻，化疗后期NRS疲劳评分降至3分，能完成基本的日常生活活动。口腔护理方面，指导患者每日早晚刷牙，饭后用生理盐水漱口。化疗期间患者口腔黏膜保持完整，无溃疡发生。第4周期化疗后，患者出现轻微口腔干燥，鼓励患者多饮水，给予润喉片含服，症状得到缓解。经过6个周期的化疗，患者未出现严重化疗不良反应，复查胸部CT、腹部超声等检查，未见肿瘤复发及转移征象。化疗结束后，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，体重较化疗前增加2kg。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理针对性强：患者入院时焦虑情绪明显，责任护士通过详细的疾病讲解、案例分享、家属支持等多种方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。在整个治疗过程中，持续关注患者的心理状态，及时给予心理疏导，帮助患者树立了战胜疾病的信心。2.皮肤及切口护理到位：术前对左足底破溃处皮肤进行精心护理，保持创面清洁干燥，有效预防了感染的发生，为手术创造了良好条件。术后严格执行无菌操作，密切观察切口情况，及时发现并处理了淋巴漏等并发症，促进了手术切口的顺利愈合。3.化疗不良反应护理及时有效：在化疗期间，对患者可能出现的恶心呕吐、骨髓抑制、疲劳等不良反应进行提前预防和密切观察，采取了相应的护理措施，如止吐药物应用、升白细胞治疗、营养支持、休息指导等，减轻了患者的痛苦，保证了化疗的顺利进行。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然在术前、术后及化疗期对患者进行了健康教育，但内容主要集中在治疗和护理的基本常识，对于黑色素瘤的长期随访、康复锻炼、心理调适等方面的知识讲解不够深入和全面，患者及家属对疾病的长期管理认识不足。2.多学科协作不够紧密：在患者的治疗过程中，主要以护理人员和医生为主，与营养师、康复师等其他学科人员的协作不够紧密。在患者的营养支持和康复锻炼方面，缺乏专业的指导和个性化的方案，可能影响患者的康复效果。3.对患者术后功能锻炼的指导