踝关节扭伤护理个案

踝关节扭伤护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，主诉“左踝关节扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限3小时”于2025年10月15日14:00入院。患者系家庭主妇，日常主要承担家务劳动及接送孙子上下学。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经规律，家族中无遗传性疾病史。（二）现病史患者于入院当日11:00在家中拖地时，因地面湿滑不慎滑倒，左足内翻着地，当即感左踝关节剧烈疼痛，呈刺痛样，伴迅速肿胀，无法站立及行走。家属立即给予*局部冷敷处理（持续约20分钟），疼痛稍有缓解，但肿胀仍进行性加重。为求进一步诊治，由家属陪同来我院急诊就诊，急诊行左踝关节X线检查示：左踝关节未见明显骨折征象，急诊以“左踝关节扭伤（Ⅱ级）”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食，未排便排尿，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促等不适。（三）体格检查T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位（需家属搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：左踝关节明显肿胀，以踝前及外踝处为著，*局部皮肤张力增高，皮温稍高于对侧，外踝下方可见约3-×4-皮下淤血斑，压痛明显（+++），以内踝尖、外踝尖及距腓前韧带处压痛最甚。左踝关节主动活动受限：背伸0°（正常约15°），跖屈30°（正常约45°），内翻5°（正常约30°），外翻10°（正常约20°）。被动活动时疼痛加剧，左足背动脉搏动良好，约80次/分，皮肤感觉正常，末梢血液循环可，毛细血管充盈时间约2秒。双下肢无畸形，右踝关节活动正常，无肿胀、压痛。（四）辅助检查1.左踝关节X线正侧位片（2025-10-15，急诊）：左踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折线及骨质破坏征象，关节间隙清晰，未见明显狭窄或增宽，周围软组织肿胀。2.左踝关节超声检查（2025-10-15，入院后）：左距腓前韧带连续性欠佳，*局部回声不均匀，可见条索状低回声区，宽约0.3-，CDFI示*局部血流信号稍增多；左踝关节腔内可见少量液性暗区，最大深度约0.5-；外踝下方皮下组织增厚，回声增强，可见散在片状低回声区（考虑皮下血肿）。3.血常规（2025-10-15，入院后）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.凝血功能（2025-10-15，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。5.肝肾功能、电解质（2025-10-15，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。（五）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时评分为7分，疼痛性质为刺痛，活动后加剧，休息后稍缓解。2.肿胀评估：采用软尺测量左踝关节周径，内踝上5-处周径为28-，外踝上5-处周径为27-；右侧对应部位周径分别为23-、22-，左右侧对比差异明显。3.功能活动评估：患者左踝关节活动受限，无法独立站立、行走，日常生活活动能力（ADL）评分60分，属于中度依赖，需家属协助完成进食、穿衣、如厕等日常活动。4.心理状态评估：患者因突然受伤导致活动受限，担心影响日常生活及孙子照料，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分，提示轻度焦虑。5.知识水平评估：患者对踝关节扭伤的病因、治疗及康复护理知识了解较少，仅知道受伤后需冷敷，对后续的制动、康复训练等相关知识缺乏认知。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与踝关节韧带损伤、*局部软组织肿胀及皮下血肿有关。2.肢体肿胀：与*局部软组织损伤、毛细血管破裂出血及组织液渗出有关。3.躯体活动障碍：与疼痛、肿胀及踝关节活动受限有关。4.焦虑：与担心疾病预后及影响日常生活有关。5.知识缺乏：缺乏踝关节扭伤的治疗及康复护理相关知识。6.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力增高及制动有关。7.有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、活动减少导致静脉血流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至4分以下，疼痛得到有效缓解。左踝关节肿胀减轻，内踝上5-处周径较入院时缩小2-以上。患者掌握正确的体位摆放方法，能配合制动措施。焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。患者及家属了解踝关节扭伤的基本护理知识，能配合完成基础护理操作。2.长期目标（入院4-14天，出院时）：患者疼痛基本消失，NRS评分≤2分。左踝关节肿胀明显消退，左右侧踝关节周径差异缩小至1-以内，皮下淤血斑吸收。左踝关节活动度明显改善，背伸达10°，跖屈达40°，内翻达20°，外翻达15°，能独立完成站立、行走及上下楼梯等动作。患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤45分，能以积极心态配合康复治疗。患者及家属熟练掌握康复训练方法及注意事项，能独立完成家庭康复训练。未发生皮肤完整性受损、深静脉血栓形成等并发症。（三）护理措施计划1.疼痛管理：遵医嘱给予冷敷、抬高患肢、药物镇痛等措施，观察疼痛缓解情况。2.肿胀管理：实施RICE原则（休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢），密切观察肿胀变化及末梢血液循环。3.体位与活动管理：指导患者正确体位摆放，制定循序渐进的活动计划，协助患者进行功能锻炼。4.心理护理：与患者建立良好护患关系，耐心倾听其诉求，给予心理疏导及情感支持。5.健康教育：采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式，向患者及家属传授疾病相关知识及康复技能。6.并发症预防：加强皮肤护理、下肢血液循环观察，指导患者进行踝泵运动，预防皮肤损伤及深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-10-15）1.即刻护理：患者入院后，协助其平卧于病床上，将左下肢抬高，高于心脏水平约15-20-，在小腿下方垫软枕，保持踝关节中立位，避免内翻或外翻动作加重损伤。立即给予左踝关节冷敷处理，使用医用冰袋（外包毛巾）敷于肿胀部位，每次20分钟，间隔1-2小时重复一次，告知患者冷敷时注意观察皮肤颜色，避免冻伤。2.病情观察与评估：每小时巡视患者一次，观察左踝关节肿胀、疼痛变化，测量踝关节周径并记录；检查左足背动脉搏动、皮肤温度、感觉及毛细血管充盈时间，确保末梢血液循环良好。入院时NRS疼痛评分为7分，16:00再次评估时疼痛评分降至5分，肿胀无明显加重，末梢循环正常。3.治疗配合：遵医嘱给予云南白药气雾剂外用（保险液喷于疼痛最剧烈处，3分钟后喷云南白药气雾剂），每日3次；口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次（饭后服用）缓解疼痛。指导患者正确使用药物，告知药物的作用、用法用量及可能的不良反应，如塞来昔布可能引起胃肠道不适，需饭后服用，若出现胃痛、黑便等情况及时告知护士。4.心理护理：主动与患者沟通，了解其焦虑原因，向患者解释踝关节扭伤的愈合过程，告知Ⅱ级扭伤一般2-3周即可恢复，不会留下明显后遗症，缓解其对预后的担忧。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，患者情绪逐渐平稳，SAS评分降至52分。5.健康教育：向患者及家属发放踝关节扭伤护理手册，讲解RICE原则的具体内容及实施方法；指导患者避免负重行走，如需下床需使用双拐，左足不负重，防止损伤加重。（二）入院第2天（2025-10-16）1.疼痛与肿胀管理：继续实施冷敷治疗，调整冷敷时间为每次20分钟，每日4次（上午8:00、11:00，下午14:00、17:00）。晨间评估NRS疼痛评分为4分，左内踝上5-处周径为26.5-，较入院时缩小1.5-；外踝上5-处周径为25.5-，缩小1.5-。遵医嘱给予左踝关节弹性绷带加压包扎，包扎时从足背开始，由下向上螺旋式包扎，松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。包扎后再次检查末梢循环，足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常。2.体位与活动指导：指导患者进行踝泵运动，即缓慢勾起脚尖（背伸）至最大限度，保持3秒后缓慢放下（跖屈），再保持3秒，每组10-15次，每日3-4组。告知患者运动时动作要轻柔缓慢，避免过度用力引起疼痛加剧。协助患者在床上进行直腿抬高训练，平卧时将左下肢伸直，缓慢抬高至30°，保持5秒后缓慢放下，每组10次，每日2组，以促进下肢血液循环，预防肌肉萎缩。3.皮肤护理：检查左踝关节及下肢皮肤情况，因*局部肿胀皮肤张力较高，给予*局部皮肤按摩，用指腹轻柔按摩肿胀周围皮肤，促进血液循环，每次5-10分钟，每日2次。保持床单平整、干燥，指导患者定时翻身，避免*局部皮肤长期受压。4.健康教育：向患者讲解踝泵运动和直腿抬高训练的目的及重要性，示范正确的动作要领，确保患者能正确掌握。告知患者饮食上可适当增加富含蛋白质、维生素C及钙的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果，促进组织修复。（三）入院第3天（2025-10-17）1.病情评估：晨间NRS疼痛评分为3分，左内踝上5-处周径为25-，较入院时缩小3-；外踝上5-处周径为24-，缩小3-。皮下淤血斑范围无扩大，颜色稍变暗。左踝关节主动活动度：背伸5°，跖屈35°，内翻10°，外翻12°，较入院时有所改善。2.治疗调整：因患者疼痛明显缓解，遵医嘱停用塞来昔布胶囊，继续使用云南白药气雾剂外用。停止冷敷治疗，改为*局部热敷，使用热水袋（外包毛巾）敷于肿胀部位，每次15-20分钟，每日3次，促进*局部血液循环，加速淤血吸收。3.康复训练：增加踝泵运动的强度，每组增加至20次，每日4组；直腿抬高训练每组增加至15次，每日3组。指导患者进行踝关节内外翻训练，坐在床边，左足悬空，缓慢向内翻至最大限度，保持3秒后缓慢向外翻，保持3秒，每组10次，每日2组。训练过程中密切观察患者反应，若出现疼痛加剧立即停止训练。4.心理状态评估：患者情绪良好，能积极配合各项治疗及护理措施，SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。与患者交流时，患者表示对康复充满信心，希望能尽快恢复正常活动。（四）入院第4-7天（2025-10-18至2025-10-21）1.病情变化：患者疼痛持续缓解，NRS评分维持在2-3分；左踝关节肿胀进一步消退，入院第7天内踝上5-处周径为23.5-，外踝上5-处周径为22.5-，左右侧周径差异缩小至0.5-1-；皮下淤血斑逐渐吸收，颜色由暗紫转为淡黄色。左踝关节活动度明显改善：背伸8°，跖屈38°，内翻15°，外翻14°。2.康复训练x：逐渐增加康复训练的难度和强度。踝泵运动每组30次，每日4组；直腿抬高训练每组20次，每日3组；踝关节内外翻训练每组15次，每日3组。开始指导患者进行负重训练，先在双拐辅助下，左足逐渐承担部分体重（从体重的10%开始），每次站立5-10分钟，每日2-3次，逐渐增加负重比例和站立时间。训练后检查踝关节有无肿胀、疼痛加剧情况，若出现不适及时调整训练方案。3.并发症预防：每日检查患者下肢皮肤情况，未出现皮肤发红、破损等问题。指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进血液循环。定期监测下肢周径，观察有无深静脉血栓形成的迹象，如下肢肿胀突然加重、皮肤温度升高、疼痛加剧等，入院第7天复查下肢血管超声，未见明显血栓形成。4.健康教育深化：向患者讲解负重训练的注意事项，强调循序渐进，避免突然增加负重导致损伤复发。指导患者选择合适的鞋子，出院后短期内避免穿高跟鞋或运动鞋，选择宽松、舒适、有良好支撑性的鞋子。告知患者出院后避免剧烈运动，如跑步、跳跃等，可进行散步等轻度活动，逐渐恢复日常活动。（五）入院第8-14天（2025-10-22至2025-10-28）1.病情恢复情况：患者疼痛基本消失，NRS评分稳定在1-2分；左踝关节肿胀完全消退，内外踝上5-处周径与右侧基本一致，皮下淤血斑完全吸收。左踝关节活动度恢复良好：背伸12°，跖屈42°，内翻22°，外翻16°，接近正常范围。患者能独立完成站立、行走及上下楼梯等动作，行走时步态基本正常，无明显疼痛不适。日常生活活动能力（ADL）评分提升至95分，基本恢复自理能力。2.康复训练调整：逐渐减少康复训练的频率，增加训练的多样性。继续进行踝泵运动、直腿抬高训练及踝关节内外翻训练，每组20次，每日2组。指导患者进行平衡训练，如单腿站立（先从双足站立开始，逐渐过渡到单足站立，每次站立10-15秒，每日3组）、闭目单腿站立等，提高踝关节的稳定性。开始指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、穿鞋、洗漱、做饭等，逐渐恢复正常生活。3.心理状态与健康教育：患者情绪积极乐观，对康复效果非常满意，SAS评分降至42分。向患者及家属进行出院前健康教育，详细讲解出院后的康复训练计划、注意事项及复查时间。告知患者出院后继续坚持康复训练1-2周，逐渐恢复正常活动；避免长时间站立或行走，注意休息；若出现踝关节疼痛加剧、肿胀复发等情况，及时来院就诊。复查时间为出院后1周，复查项目包括左踝关节体格检查及超声检查。4.出院准备：协助患者办理出院手续，整理出院病历资料，向患者及家属交代出院带药（云南白药气雾剂1瓶，用法同前，继续使用3-5天）的使用方法及注意事项。对患者进行出院前护理评估，各项指标均达到出院标准，患者及家属对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛与肿胀管理及时有效：严格遵循RICE原则，根据患者病情变化及时调整冷敷与热敷的时间和频率，配合药物治疗及加压包扎，有效缓解了患者的疼痛和肿胀。入院3天内疼痛评分从7分降至3分以下，肿胀明显消退，为后续康复训练奠定了良好基础。2.康复训练循序渐进：根据患者的病情恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，从踝泵运动、直腿抬高训练到负重训练、平衡训练，逐渐增加训练的难度和强度，避免了因训练不当导致的损伤加重。同时，在训练过程中密切观察患者反应，及时调整训练方案，确保了康复训练的安全性和有效性。3.心理护理与健康教育相结合：针对患者的焦虑情绪，及时进行心理疏导，向患者解释疾病的愈合过程，缓解其对预后的担忧；同时，采用多种方式进行健康教育，向患者及家属传授疾病相关知识及康复技能，提高了患者的依从性，促进了患者的康复。（二）护理不足1.康复训练指导的细节有待加强：在康复训练过程中，虽然向患者示范了正确的动作要领，但对患者动作的纠正不够及时和细致。例如，在患者进行踝泵运动时，发现部分患者存在动作幅度不足或速度过快的问题，未能及时给予针对性的指导和纠正，可能影响了训练效果。2.对患者出院后的延续性护理关注不够：在患者出院前，虽然进行了出院健康教育，但未建立出院后的随访机制，无法及时了解患者出院后的康复情况，不能为患者提供持续的康复指导和支持。部分患者可能在出院后因康复训练不规范或过度活动导致病情反复。3.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，主要由护理人员承担护理工作，与康复师、医生的沟通协作不够紧密。例如，在制定康复训练计划时，未能充分听取康复师的专业意见，可能导致康复训练计划