踝或足水平多神经损伤的护理个案

踝或足水平多神经损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，初中文化，农民，因“重物砸伤致右踝足部疼痛、麻木伴活动受限6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态稍差，表情痛苦，查体合作。身高175-，体重70kg，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者6小时前在工地作业时，被掉落的重物（约50kg）砸中右踝足部，当即出现右踝足部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴右足背、足底麻木感，右踝关节及足趾活动受限，无法站立及行走。受伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无昏迷及意识障碍。家属急送当地医院急诊，行右踝足部X线检查示：右内踝骨折，右足第2、3跖骨骨折。为求进一步治疗，转诊至我院，急诊以“右踝足部外伤：内踝骨折、第2-3跖骨骨折；踝或足水平多神经损伤？”收入骨科病房。入院后立即给予右踝足部制动、抬高患肢、冷敷止痛等处理，并完善相关检查。患者自受伤以来，精神食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查1.全身检查：神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。左下肢无异常。2.专科检查：右踝足部明显肿胀，皮肤张力高，可见皮下淤血斑，以右内踝及足背内侧为著。右内踝处压痛明显，可触及骨擦感，右足第2、3跖骨中段压痛阳性，叩击痛阳性。右踝关节主动活动受限，背伸约0°（正常约10-20°），跖屈约20°（正常约40-50°）；右足趾主动活动减弱，拇趾背伸肌力1级，跖屈肌力2级，其余足趾背伸、跖屈肌力均为1级。右足背内侧、足底内侧感觉减退，针刺觉及轻触觉减弱，右足背外侧感觉尚可。右下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，搏动强度与左侧基本一致，皮肤温度正常。巴宾斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日急诊X线片（片号：XR250310058）示：右内踝骨皮质连续性中断，可见骨折线，断端移位不明显；右足第2、3跖骨中段骨皮质断裂，断端轻度移位。2025年3月11日我院踝关节CT平扫+三维重建（片号：CT250311023）示：右内踝骨折，骨折线累及关节面，断端无明显移位；右足第2、3跖骨骨折，断端轻度成角畸形。踝关节MRI（片号：MR25031X7）示：右内踝骨折，周围软组织肿胀；右侧胫神经、腓浅神经走行区可见水肿信号，神经束连续性尚可，考虑神经损伤。2.神经电生理检查：2025年3月13日肌电图检查（报告号：EMG250313009）示：右胫神经运动传导速度减慢（35m/s，正常≥45m/s），感觉传导速度减慢（30m/s，正常≥40m/s）；右腓浅神经运动传导未引出明确波形，感觉传导速度减慢（28m/s，正常≥40m/s）；右腓深神经运动传导速度减慢（32m/s，正常≥45m/s）。提示右踝或足水平胫神经、腓浅神经、腓深神经损伤（不全性）。3.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，淋巴细胞比例20.1%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化（2025-03-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。（五）护理评估1.生理功能评估：患者右踝足部疼痛明显，疼痛数字评分法（NRS）评分为7分；右踝足部肿胀、感觉减退，肢体活动受限，日常生活能力评分（ADL）为45分，属于中度功能障碍，需他人协助完成进食、穿衣、如厕等日常活动。末梢血运良好，但存在神经损伤导致的感觉和运动功能障碍。2.心理状态评估：患者因突发外伤致肢体功能障碍，担心治疗效果及预后，害怕影响今后劳动能力，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。同时，因疼痛及活动受限，睡眠质量差，匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分为8分，属于睡眠障碍。3.社会支持评估：患者家庭经济条件一般，主要经济来源为农业劳动及工地务工。妻子身体健康，能给予生活上的照顾，但对疾病相关知识了解较少。患者有一儿一女，均在外地读书，无法及时陪伴。患者所在村卫生室医疗条件有限，出院后后续康复护理资源相对不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与踝足部骨折及神经损伤有关。2.肢体感觉功能障碍与胫神经、腓浅神经、腓深神经损伤有关。3.肢体运动功能障碍与神经损伤导致肌肉无力及骨折制动有关。4.焦虑与担心疾病预后及劳动能力受限有关。5.知识缺乏与对疾病治疗、康复护理及并发症预防知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与肢体感觉减退、活动受限及长期卧床有关。7.有深静脉血栓形成的风险与肢体制动、活动减少导致静脉血流缓慢有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。2.患者肢体感觉功能逐渐恢复，感觉减退区域缩小，针刺觉及轻触觉改善。3.患者肢体运动功能逐步恢复，踝关节及足趾活动度增加，肌力提升至4级以上。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分，睡眠质量改善，PSQI评分≤6分。5.患者及家属掌握疾病治疗、康复护理及并发症预防的相关知识，能主动配合护理工作。6.患者皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。7.患者无深静脉血栓形成等并发症发生。（三）护理措施1.疼痛护理：①评估疼痛：采用NRS评分法，每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。②体位护理：抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。③冷热敷护理：受伤72小时内给予右踝足部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻*局部充血肿胀；72小时后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解疼痛。④药物止痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，疼痛剧烈时临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，观察药物疗效及不良反应。⑤非药物止痛：指导患者进行深呼吸放松训练、听舒缓音乐等分散注意力的方法，缓解疼痛。2.感觉功能障碍护理：①感觉评估：每日评估患者右足背、足底感觉情况，用针刺法及轻触觉检查感觉减退区域的范围及程度，做好记录。②避免损伤：告知患者因感觉减退，需注意避免烫伤、冻伤及机械性损伤，洗脚时水温控制在38-40℃，避免使用热水袋热敷时温度过高；穿宽松、柔软的鞋袜，避免摩擦损伤皮肤。③感觉刺激训练：在医生指导下，待病情稳定后，给予右足感觉刺激训练，如用软毛刷轻刷感觉减退区域、用不同质地的物品（如毛巾、丝绸、砂纸）接触皮肤，促进感觉功能恢复，每次训练10-15分钟，每日2次。3.运动功能障碍护理：①制动期护理：骨折未愈合前，保持右踝足部制动，避免负重及过度活动，防止骨折移位。指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3-4组；进行直腿抬高训练，仰卧位，缓慢抬高患肢至30°-40°，保持5-10秒，缓慢放下，每组15次，每日3-4组，防止肌肉萎缩。②恢复期护理：待骨折愈合良好，遵医嘱拆除外固定后，逐步进行踝关节及足趾的主动和被动活动训练。踝关节被动活动：由护士协助进行踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻训练，每个方向活动至最大幅度后保持5-10秒，每个方向10-15次，每日2次；主动活动：指导患者自主进行踝关节及足趾的背伸、跖屈训练，逐渐增加活动幅度及次数。肌力训练：根据肌力恢复情况，逐步增加训练强度，如在足背放置沙袋（从0.5kg开始，逐渐增加至2kg）进行抗阻背伸训练，每组15次，每日3组。③行走训练：待踝关节及足趾肌力恢复至3级以上，在护士协助下佩戴助行器进行行走训练，从短距离（5-10米）开始，逐渐增加行走距离及时间，注意保持身体平衡，避免跌倒。4.心理护理：①沟通交流：每日与患者沟通，耐心倾听其内心感受，了解其焦虑的原因，给予心理支持及安慰。②疾病宣教：向患者详细讲解疾病的治疗方案、预后情况及成功案例，增强其治疗信心。③情绪疏导：指导患者采用冥想、渐进式肌肉放松等方法缓解焦虑情绪，必要时请心理医生会诊。④家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持，共同参与患者的康复过程。5.健康教育：①疾病知识宣教：向患者及家属讲解踝足部骨折及神经损伤的病因、临床表现、治疗方法及预后，发放健康教育手册。②用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导其按时按量服药，不可自行增减药量。③康复训练指导：详细示范康复训练的方法、动作要领及注意事项，确保患者及家属能正确掌握。④并发症预防指导：讲解压疮、深静脉血栓形成等并发症的预防措施，如定时翻身、保持皮肤清洁干燥、进行肢体功能锻炼等。⑤出院指导：告知患者出院后复查的时间及项目，指导其继续进行康复训练，注意饮食营养，避免过度劳累。6.皮肤完整性护理：①体位护理：定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。②皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，擦浴后涂抹润肤露，防止皮肤干燥。观察皮肤情况，特别是骨隆突部位（如骶尾部、足跟部）的皮肤颜色、温度及完整性，发现异常及时处理。③床单位护理：保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑、无皱褶，避免皮肤受摩擦刺激。7.深静脉血栓预防护理：①评估风险：采用Caprini血栓风险评估x，患者评分为5分，属于高风险人群。②体位护理：抬高患肢，促进静脉回流，避免患肢长时间下垂。③活动指导：鼓励患者早期进行床上活动，如gu四头肌收缩、直腿抬高训练等，促进血液循环。④物理预防：遵医嘱给予右下肢气压治疗，每次30分钟，每日2次，促进静脉血流。⑤病情观察：观察患者右下肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓形成的早期表现，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），记录并对比两侧腿围差异，若差异超过2-，及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-7天）患者入院后，立即给予右踝足部制动，使用下肢支具固定，抬高患肢高于心脏水平25-，减轻肿胀。受伤72小时内，每日给予冷敷3次，每次20分钟，患者疼痛明显缓解，NRS评分从7分降至4分。72小时后改为热敷，每日3次，每次20分钟，配合口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，疼痛进一步减轻，NRS评分维持在2-3分。期间密切观察患肢末梢血运，足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，未出现皮肤苍白、发绀等缺血表现。每日评估患者右足感觉功能，感觉减退区域主要位于足背内侧及足底内侧，针刺觉及轻触觉减弱。告知患者注意保护患肢，避免接触高温、尖锐物品，洗脚时协助其测试水温，防止烫伤。同时，指导患者进行gu四头肌等长收缩训练及直腿抬高训练，患者初始训练时gu四头肌收缩力量较弱，经过3天训练后，收缩力量明显增强，直腿抬高可维持10秒。患者因担心治疗效果，焦虑情绪明显，SAS评分为58分。护士每日与患者沟通交流，向其讲解疾病的治疗方案及康复过程，介绍类似患者的成功康复案例，并鼓励家属多陪伴患者。经过心理疏导后，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至52分，睡眠质量也有所改善，PSQI评分从8分降至7分。给予患者及家属健康教育，讲解骨折及神经损伤的相关知识、用药注意事项及康复训练方法，发放健康教育手册，患者及家属表示基本理解，能配合护理工作。同时，加强皮肤护理，每2小时协助患者翻身一次，保持床单位整洁干燥，患者皮肤完整，无压疮发生。采用气压治疗预防深静脉血栓，每日2次，每次30分钟，每日测量双下肢腿围，两侧腿围差异小于1-，未出现深静脉血栓形成的迹象。（二）手术期护理（入院第8-14天）患者于入院第8天在腰硬联合麻醉下行“右内踝骨折切开复位内固定术+右足第2、3跖骨骨折切开复位内固定术”。术前做好心理护理，告知患者手术的目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪；完善术前准备，如备皮、禁食禁水、药敏试验等。术后返回病房，密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。观察手术切口有无渗血、渗液，切口敷料保持清洁干燥，术后24小时内切口渗血较少，给予更换敷料一次。术后继续抬高患肢，高于心脏水平30-，给予切口处冷敷，每次15分钟，每日3次，减轻切口肿胀及疼痛。患者术后疼痛NRS评分为5分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，30分钟后疼痛缓解，NRS评分降至3分。术后6小时指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，逐渐增加训练强度，每组20次，每日3组。术后第3天，患者切口疼痛明显减轻，NRS评分降至2分，可自主进行直腿抬高训练，抬高高度可达40°，保持时间10秒。开始给予右足感觉刺激训练，用软毛刷轻刷足背内侧及足底内侧感觉减退区域，每次10分钟，每日2次，患者感觉较前有所敏感。术后第7天，手术切口愈合良好，无红肿、渗液，拆线。（三）恢复期护理（入院第15-28天）术后第15天，患者右踝足部肿胀基本消退，复查X线片示骨折复位良好，内固定在位。遵医嘱拆除下肢支具，开始进行踝关节被动活动训练，由护士协助进行踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻训练，每个方向活动10次，每日2次。患者初始踝关节活动度较差，背伸仅5°，跖屈25°，经过5天训练后，踝关节背伸可达10°，跖屈35°。逐渐过渡到踝关节主动活动训练，指导患者自主进行踝关节背伸、跖屈训练，每次训练15分钟，每日3次。同时，加强足趾肌力训练，指导患者进行足趾的背伸、跖屈训练，初始足趾背伸肌力为2级，跖屈肌力为3级，经过10天训练后，拇趾背伸肌力提升至3级，跖屈肌力提升至4级，其余足趾背伸、跖屈肌力提升至2-3级。感觉功能训练继续进行，增加训练强度，采用不同质地的物品接触患者足背及足底皮肤，患者感觉减退区域缩小，针刺觉及轻触觉明显改善。患者焦虑情绪进一步缓解，SAS评分降至48分，睡眠质量良好，PSQI评分降至5分。开始协助患者进行行走训练，佩戴助行器，从病房内短距离行走开始，每次行走10米，每日2次。患者初始行走时步态不稳，经过多次训练后，步态逐渐平稳，可独立行走20米。期间继续加强皮肤护理及深静脉血栓预防护理，患者皮肤完整，双下肢腿围无明显差异，未出现并发症。（四）出院前护理（入院第29-30天）患者入院第30天，病情稳定，右踝足部无明显疼痛，NRS评分1分；踝关节背伸可达15°，跖屈可达40°；拇趾背伸肌力4级，跖屈肌力5级，其余足趾背伸、跖屈肌力3-4级；右足背内侧及足底内侧感觉基本恢复正常。ADL评分提升至85分，可独立完成日常生活活动。SAS评分45分，无明显焦虑情绪；PSQI评分4分，睡眠质量良好。给予详细的出院指导：①继续进行康复训练，包括踝关节主动活动训练、足趾肌力训练及行走训练，逐渐增加训练强度及时间，避免过度劳累。②注意保护患肢，避免再次受伤，避免长时间站立及行走，穿舒适、防滑的鞋袜。③饮食方面，加强营养，多进食富含蛋白质、维生素及钙的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合及神经恢复。④遵医嘱按时服药，出院后继续口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，营养神经治疗，服用1个月后复查。⑤定期复查，出院后1个月、3个月、6个月到医院复查X线片及神经电生理检查，了解骨折愈合及神经恢复情况。⑥若出现患肢肿胀、疼痛加剧、感觉异常或活动受限加重等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用冷敷、热敷、药物止痛及非药物止痛相结合的方法，根据患者疼痛情况及时调整护理措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在受伤72小时内及时给予冷敷，减轻了早期肿胀和疼痛，为后续治疗奠定了良好基础；72小时后改为热敷，促进了*局部血液循环，加速了肿胀消退和疼痛缓解。2.康复训练个性化：根据患者的病情恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，从制动期的肌肉等长收缩训练，到恢复期的关节活动训练、肌力训练及行走训练，循序渐进，逐步增加训练强度和难度。同时，在训练过程中密切观察患者的反应，及时调整训练方案，确保了康复训练的安全性和有效性。3.心理护理贯穿全程：患者因担心疾病预后出现焦虑情绪，护士及时给予心理疏导，通过沟通交流、疾病宣教、情绪疏导及家庭支持等方法，缓解了患者的焦虑情绪，改善了睡眠质量，增强了患者的治疗信心，为患者的康复创造了良好的心理条件。4.多学科协作：在患者的治疗和康复过程中，与医生、康复师密切协作，共同制定治疗和康复方案，及时沟通患者的病情变化，确保了治疗和护理的连贯性和有效性。例如，在康复训练方案的制定和调整上，积极征求康复师的意见，使康复训练更加科学合理。（二）护理不足1.康复训练的细化程度不够：在康复训练过程中