2025年执业药师继续教育癌痛的治疗进展和药学监护试题及答案

2025年执业药师继续教育癌痛的治疗进展和药学监护试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.2025年《中国癌痛诊疗指南》更新中，针对阿片类药物初始滴定的推荐方案是？A.即释吗啡5-15mgq4h，根据疼痛评分调整B.缓释吗啡30mgq12h，直接启动维持剂量C.芬太尼透皮贴剂25μg/h，每72小时更换D.羟考酮缓释片10mgq12h，无需滴定2.新型靶向镇痛药物Tanezumab的作用机制是？A.抑制COX-2酶活性B.阻断神经生长因子（NGF）与TrkA受体结合C.增强μ阿片受体敏感性D.调节GABA能神经传递3.对于合并肾功能不全（eGFR30-50ml/min）的癌痛患者，首选的阿片类药物是？A.吗啡（主要代谢物吗啡-6-葡萄糖醛酸经肾排泄）B.羟考酮（代谢物去甲羟考酮活性低）C.哌替啶（代谢物去甲哌替啶有神经毒性）D.可待因（需经CYP2D6代谢为吗啡）4.2025年多模式镇痛策略中，推荐优先联合使用的非阿片类药物是？A.对乙酰氨基酚（最大日剂量4g）B.塞来昔布（需监测心血管风险）C.氯胺酮（小剂量用于神经病理性疼痛）D.加巴喷丁（起始剂量100mgtid）5.癌痛患者出现“阿片类药物耐受”的定义是？A.连续使用阿片类药物超过1周B.每日需要吗啡当量≥60mg或羟考酮≥30mgC.疼痛评分未因剂量增加而降低D.出现便秘、恶心等不良反应6.针对癌痛患者爆发痛的处理，2025年指南推荐的即释阿片类药物剂量为？A.日常总剂量的5%-10%B.日常总剂量的10%-20%C.日常总剂量的20%-30%D.日常总剂量的30%-40%7.老年癌痛患者（≥75岁）使用阿片类药物时，初始剂量应调整为常规剂量的？A.10%-20%B.30%-50%C.60%-70%D.80%-90%8.下列哪种情况不属于“难治性癌痛”？A.经规范三阶梯治疗后疼痛评分≥4分B.因不良反应无法耐受阿片类药物C.神经病理性疼痛对辅助药物无反应D.爆发痛每日发作≤2次且可控制9.新型透皮给药系统（如芬太尼微针贴剂）的主要优势是？A.避免首过效应，生物利用度提高至90%以上B.药物释放速度可调节，减少血药浓度波动C.无需皮肤预处理，贴敷后5分钟起效D.可经汗液代谢，降低肝肾负担10.药学监护中，评估癌痛患者“用药依从性”的核心指标是？A.药物漏服次数B.疼痛日记记录完整性C.血药浓度监测结果D.患者对药物作用/副作用的认知程度二、多项选择题（每题3分，共15分）1.2025年癌痛治疗进展中，“全程管理”理念包括以下哪些环节？A.初诊时疼痛筛查（如数字评分法NRS）B.治疗中动态评估（每日至少2次）C.终末期患者的症状控制优先于剂量限制D.出院后随访（每2周1次至疼痛稳定）2.辅助镇痛药物的临床应用进展包括？A.普瑞巴林用于骨转移痛（起始剂量75mgbid）B.地塞米松用于神经压迫痛（剂量4-8mgqd）C.卡马西平用于枪击样神经痛（需监测血常规）D.右美托咪定用于阿片类药物耐受患者的镇静镇痛3.阿片类药物不良反应的药学监护要点有？A.便秘：初始即联用缓泻剂（如聚乙二醇）B.恶心呕吐：首选5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）C.过度镇静：立即减少阿片类剂量50%D.呼吸抑制：静脉注射纳洛酮0.4mg，每2分钟重复4.癌痛患者用药方案调整的指征包括？A.爆发痛每日发作≥3次B.疼痛评分≥4分持续48小时C.出现新的神经病理性疼痛特征（如电击感）D.患者要求更换为口服制剂（原用透皮贴剂）5.针对癌痛患者的药学教育内容应包括？A.药物正确服用方法（如缓释片不可掰开）B.爆发痛的识别与处理（如备用即释药物）C.不良反应的自我监测（如3天未排便需报告）D.药物储存要求（如避免儿童接触、避光保存）三、判断题（每题2分，共10分）1.癌痛患者使用非甾体抗炎药（NSAIDs）时，需定期监测肾功能和便潜血。（）2.阿片类药物剂量无“天花板效应”，因此可无限增加剂量直至疼痛控制。（）3.神经病理性疼痛的核心特征是“痛觉过敏”，需联合使用抗抑郁药或抗惊厥药。（）4.癌痛患者出现“阿片类药物依赖”等同于“成瘾”，需立即停药。（）5.芬太尼透皮贴剂的起效时间为6-12小时，因此换用贴剂时需继续使用原口服药物至贴剂起效。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述2025年癌痛三阶梯治疗的更新要点。2.列举3种新型镇痛药物/技术及其临床应用优势。3.药学监护在癌痛患者阿片类药物滴定中的具体措施有哪些？4.针对老年癌痛患者（合并糖尿病、肾功能不全），制定药学监护的重点内容。五、案例分析题（23分）患者，男，68岁，诊断为胰腺癌晚期，肝转移，NRS疼痛评分7分（持续性钝痛+阵发性锐痛），既往有糖尿病（空腹血糖7-9mmol/L）、慢性肾功能不全（eGFR45ml/min）。目前用药：羟考酮缓释片10mgq12h（已使用3天），加巴喷丁300mgtid（已使用5天），二甲双胍0.5gtid。主诉：“服药后疼痛缓解不明显，夜间锐痛发作3次/晚，每次持续20分钟，伴恶心、便秘（2天未排便）”。查体：神清，精神弱，肠鸣音减弱（1次/分），余无特殊。实验室检查：血肌酐150μmol/L（参考值53-106），空腹血糖8.2mmol/L。请回答：（1）分析当前疼痛控制不佳的可能原因。（5分）（2）根据2025年指南，提出阿片类药物调整方案。（8分）（3）设计药学监护计划（包括不良反应处理、用药教育）。（10分）答案及解析一、单项选择题1.A（指南推荐初始滴定使用即释阿片类药物，根据疼痛评分每2-4小时调整，避免直接使用缓释制剂导致滴定延迟）2.B（Tanezumab通过阻断NGF与TrkA结合，抑制疼痛信号传递，用于骨关节炎和癌痛的Ⅲ期研究显示镇痛效果优于传统药物）3.B（羟考酮主要代谢物去甲羟考酮无明显活性，肾排泄比例低，更适用于肾功能不全患者；吗啡代谢物M6G经肾排泄，肾功能不全时易蓄积；哌替啶代谢物有神经毒性；可待因依赖CYP2D6代谢，个体差异大）4.A（对乙酰氨基酚无胃肠道及心血管风险，与阿片类有协同作用，2025年指南推荐作为多模式镇痛的基础药物，最大日剂量不超过4g）5.B（阿片类耐受定义为连续使用≥1周，且每日需要吗啡当量≥60mg或羟考酮≥30mg或芬太尼≥25μg/h）6.B（爆发痛处理推荐即释阿片类药物，剂量为日常总剂量的10%-20%，15-30分钟评估效果，未缓解可重复给药）7.B（老年患者药代动力学改变，初始剂量应为常规剂量的30%-50%，缓慢滴定，避免过度镇静和呼吸抑制）8.D（难治性癌痛定义包括规范治疗后疼痛未控制、无法耐受不良反应、特殊类型疼痛（如神经病理性）无反应，爆发痛每日≤2次且可控不属于难治性）9.B（新型微针贴剂通过微针穿透角质层，药物释放速度可通过贴剂设计调节，减少血药浓度波动，起效时间30分钟，生物利用度较传统透皮贴剂提高30%）10.B（依从性评估需结合患者行为，疼痛日记记录完整性能反映其对治疗的重视程度，漏服次数可能受客观因素影响，血药浓度仅反映药代动力学，认知程度是教育结果而非依从性指标）二、多项选择题1.ABCD（全程管理涵盖筛查、动态评估、终末期调整及随访，2025年指南强调从确诊到终末的全周期干预）2.ABC（右美托咪定主要用于围手术期镇静，癌痛中未作为常规辅助药物；普瑞巴林、地塞米松、卡马西平均有新证据支持在特定类型疼痛中的应用）3.AB（过度镇静需先评估疼痛控制情况，若疼痛已控制可减少剂量25%-50%；呼吸抑制需根据严重程度调整纳洛酮剂量，初始0.1-0.4mg缓慢静注）4.ABC（爆发痛≥3次/日、疼痛持续≥4分、疼痛性质改变均提示需调整方案；患者意愿可作为参考，但需评估可行性）5.ABCD（药学教育需覆盖用药方法、应急处理、不良反应监测及储存要求，确保患者正确用药并及时反馈问题）三、判断题1.√（NSAIDs可导致肾损伤和胃肠道出血，需定期监测肾功能（肌酐、尿素氮）和便潜血）2.×（阿片类药物无天花板效应，但需平衡镇痛效果与不良反应，当不良反应不可耐受时需考虑转换药物或联合其他镇痛方法）3.√（神经病理性疼痛表现为痛觉过敏、异常痛觉，需联合抗抑郁药（如阿米替林）或抗惊厥药（如加巴喷丁））4.×（依赖是生理适应现象，表现为停药后戒断反应；成瘾是心理依赖，需区别对待，依赖无需停药，成瘾需干预）5.√（芬太尼透皮贴剂起效慢（6-12小时），换用贴剂时需继续使用原口服药物至贴剂起效，避免疼痛反弹）四、简答题1.2025年更新要点：①强调“多模式镇痛”优先，联合阿片类、非阿片类（如对乙酰氨基酚）及辅助药物（如普瑞巴林）；②优化滴定流程，推荐即释阿片类药物初始滴定（每2-4小时评估）；③关注特殊人群（老年、肾功能不全），优先选择代谢产物无活性的药物（如羟考酮）；④重视神经病理性疼痛的早期识别（如使用DN4量表），早期联合抗惊厥药；⑤提出“数字疼痛管理”，利用智能设备（如疼痛评估APP）动态监测。2.新型药物/技术：①Tanezumab（NGF抑制剂）：用于骨转移痛，镇痛效果强于传统阿片类，无呼吸抑制风险；②芬太尼微针贴剂：微针穿透角质层，药物释放可控，起效时间30分钟（传统贴剂6-12小时），减少皮肤刺激；③鞘内药物输注系统（IDDS）：将阿片类药物直接输注至鞘内，减少全身剂量（仅为口服的1/300），适用于难治性癌痛。3.药学监护措施：①滴定前评估：疼痛评分（NRS）、用药史（包括非阿片类药物）、肝肾功能、合并症（如COPD）；②滴定中监测：每2-4小时评估疼痛评分及不良反应（如镇静、恶心），记录剂量调整时间及效果；③滴定后随访：24小时内确认疼痛控制（NRS≤3分），指导患者/家属记录疼痛日记；④教育：告知滴定期间可能出现的短暂不良反应（如头晕），强调不可自行调整剂量；⑤联合用药管理：避免与强CYP3A4抑制剂（如酮康唑）联用，防止阿片类血药浓度升高。4.老年患者药学监护重点：①药物选择：优先羟考酮（代谢产物无活性），避免吗啡（M6G肾排泄）、哌替啶（神经毒性）；②剂量调整：初始剂量为常规的30%-50%（如羟考酮缓释片5mgq12h），缓慢滴定（每24-48小时调整）；③不良反应监测：重点关注便秘（联用聚乙二醇+乳果糖）、过度镇静（评估警觉度，必要时减少剂量）、尿潴留（监测排尿次数）；④合并症管理：糖尿病患者避免使用含蔗糖的阿片制剂（如可待因糖浆），肾功能不全者监测血肌酐（每2周1次）；⑤用药教育：简化用药方案（如缓释片每日2次），使用分药盒辅助记忆，家属参与监督用药。五、案例分析题（1）疼痛控制不佳的可能原因：①阿片类药物剂量不足：羟考酮缓释片10mgq12h（日剂量20mg），相当于吗啡当量40mg（羟考酮与吗啡转换比1:2），对于NRS7分的中重度疼痛可能不足；②爆发痛未处理：患者夜间锐痛发作3次/晚，未使用即释阿片类药物；③神经病理性疼痛未充分控制：加巴喷丁300mgtid（日剂量900mg）可能未达到有效剂量（推荐目标剂量1800-3600mg/d）；④肾功能不全影响药物代谢：eGFR45ml/min可能导致加巴喷丁蓄积（加巴喷丁主要经肾排泄，需调整剂量）。（2）阿片类药物调整方案：①转换为即释羟考酮滴定：停用缓释羟考酮，给予即释羟考酮5mgq4h（初始剂量为原日剂量的1/6，20mg/6≈3.3mg，取整5mg）；②每2小时评估疼痛评分：若NRS≥4分，追加即释羟考酮2.5-5mg，记录24小时总剂量；③转换为缓释制剂：24小时总剂量确定后，缓释羟考酮剂量为总剂量的1/2q12h（如24小时总剂量40mg，则缓释片20mgq12h）；④处理爆发痛：备用即释羟考酮（剂量为缓释日剂量的10%-20%，如缓释日剂量40mg，爆发痛剂量4-8mg），发作时服用，15-30分钟后评估；⑤考虑神经病理性疼痛强化：加巴喷丁调整剂量（eGFR30-50ml/min时，推荐初始300mgqd，逐渐增加至300mgbid，监测血药浓度）。（3）药学监护计划：不良反应处理：①便秘：立即联用聚乙二醇4000散10gqd+乳果糖15mlbid，鼓励饮水（1500-2000ml/d），3天后评估排便情况（目标每日1次软便）；②恶心：给予昂丹司琼8mgbid（餐前30分钟），若持续存在可换用阿瑞匹坦（125mgd1，80mgd2-3）；③肾功能监测：每2周检测血肌酐、尿素氮，加巴喷丁血药浓度（目标5-12μg/ml）；④血糖管