2025年《病历书写基本规范》考试试题及答案

2025年《病历书写基本规范》考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年修订版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对非首次就诊患者的记录应重点体现的内容是：A.患者主诉的详细描述B.既往诊断与当前症状的关联分析C.本次就诊的生命体征测量值D.医师个人诊疗习惯的记录答案：B2.关于电子病历的修改，规范明确要求“修改痕迹可追溯”，其核心技术支撑是：A.电子签名认证系统B.时间戳与操作日志功能C.结构化数据模板D.数据加密存储技术答案：B3.住院患者首次病程记录的完成时限是：A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内答案：B4.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须满足的条件是：A.经患者及家属书面同意B.由术者审阅并签名C.记录内容经医疗组长确认D.电子系统自动标记“代笔”答案：B5.急诊留观病历中，关于病情变化的记录要求是：A.每2小时记录1次B.病情稳定时每日至少记录2次C.病情变化时即时记录D.由值班护士单独完成答案：C6.死亡记录的完成时限是患者死亡后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C7.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，病历中必须留存的材料不包括：A.患者或代理人签署的知情同意书B.医师向患者解释说明的记录C.患者拒绝同意时的沟通记录D.医疗风险评估报告答案：D8.电子病历系统提供的体温单中，若出现数据异常（如体温45℃），正确的处理方式是：A.直接修改数值并保存B.标注“数据采集异常”并记录人工复核值C.删除异常数据条目D.联系信息科重置系统答案：B9.实习医务人员书写的病历，应当经过下列哪类人员审阅、修改并签名：A.本医疗机构具有执业资格的医务人员B.带教老师或上级医师C.科室主任D.医疗质量管理部门人员答案：B10.关于病历中的日期书写，规范要求使用的格式是：A.汉字数字（如二〇二五年三月十五日）B.阿拉伯数字全格式（如2025-03-15）C.简写形式（如25/03/15）D.科室自定义格式答案：B11.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.1小时内B.2小时内C.4小时内D.6小时内答案：D12.患者住院期间使用的麻醉药品、第一类精神药品处方，应单独存放并至少保存：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C13.中医病历中，“舌脉”记录的规范要求是：A.仅记录典型特征（如“舌红苔黄”）B.详细描述舌象（颜色、形态、苔质）和脉象（部位、频率、节律）C.由实习医师单独完成D.可简化为“舌脉正常”答案：B14.电子病历归档后，若因医疗纠纷需要调阅，调阅流程需满足的核心要求是：A.经患者本人口头同意B.留存调阅人员身份、时间及调阅内容的记录C.由信息科直接提供原始数据D.无需记录调阅过程答案：B15.关于病历中“主诉”的书写，错误的是：A.用患者自己的语言描述B.体现症状的持续时间C.可包含诊断名称（如“发现高血压5年”）D.字数不超过20字答案：D（主诉字数无严格限制，但需简明，通常不超过20字为建议，非强制）二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于病历书写“客观、真实、准确”原则要求的是：A.记录患者陈述时使用“患者诉：……”B.对检查结果未回报的情况标注“未回报”C.上级医师修改病历时覆盖原内容D.抢救记录中记录具体用药剂量和时间点答案：ABD2.电子病历的基本要求包括：A.具备用户身份识别与验证功能B.支持数据备份与恢复C.结构化数据与非结构化数据结合D.允许任意终端无限制访问答案：ABC3.需由患者或其代理人签署知情同意书的医疗活动包括：A.手术B.特殊检查（如MRI增强扫描）C.输血治疗D.常规静脉输液答案：ABC4.住院病历中的“病程记录”应包含的内容有：A.患者自觉症状变化B.辅助检查结果的分析C.上级医师查房意见D.医师个人诊疗思路的总结答案：ABCD5.关于病历修改的规范，正确的是：A.使用双线划去错误内容，保留原记录清晰可辨B.修改人需签署姓名和修改时间C.电子病历修改需保留原记录版本D.实习医师可直接修改上级医师已签名的病历答案：ABC6.急诊病历中需重点记录的内容包括：A.患者到达急诊的具体时间B.首诊医师接诊时间C.急救措施实施的时间节点D.患者离开急诊的方式（如住院、转院）答案：ABCD7.中医病历中“辨证分析”部分应包含：A.四诊摘要B.证候类型判断C.中医病机分析D.西医诊断依据答案：ABC8.病历中“辅助检查”部分的记录要求是：A.标注检查的时间和地点（如外院检查）B.引用报告内容时需注明“见XX检查报告”C.对异常结果进行分析说明D.仅记录本院检查结果答案：ABC9.死亡病例讨论记录的内容包括：A.讨论时间、地点、主持人及参加人员B.患者诊疗过程回顾C.死亡原因分析D.改进措施答案：ABCD10.关于病历保存的规范，正确的是：A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年C.电子病历备份介质应离线存储D.患者有权复印全部病历资料答案：ABC（患者无权复印主观病历，如病程记录、会诊记录等）三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.门（急）诊病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水或红色墨水书写。（×）（红色墨水仅限用于需特殊标记的内容，如过敏药物）2.电子病历中的签名必须使用电子签名，手写签名无效。（×）（电子病历需同时满足电子签名和手写签名要求，部分环节需手写）3.患者拒绝配合检查时，只需在病历中记录“患者拒绝”即可，无需记录沟通内容。（×）（需记录拒绝原因、沟通经过及后果告知）4.手术安全核查记录应在手术开始前完成，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同确认。（√）5.中医病历中，“证型”可以简写为“肝火旺”“脾虚”等通俗表述。（×）（需使用规范中医术语，如“肝火上炎证”“脾气虚证”）6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后8小时内据实补记。（×）（应为6小时内）7.病历中所有日期和时间均需记录到分钟（如2025-03-1514:30）。（√）8.患者住院期间，其病历由所在病区统一保管，患者或家属不得擅自翻阅。（√）9.电子病历系统应具备防止篡改功能，已归档病历原则上不得修改。（√）10.实习医师可以独立完成首次病程记录的书写，无需上级医师审核。（×）（需上级医师审阅、修改并签名）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年版《病历书写基本规范》对电子病历“结构化”的具体要求。答案：电子病历结构化要求包括：①数据项定义标准化，采用国家或行业统一的术语集（如ICD-11、中医病证分类与代码）；②支持临床术语的规范输入（如症状、诊断的下拉菜单选择）；③关键信息（如过敏史、手术史）需单独设置结构化字段；④结构化数据需可被信息系统识别、统计和分析；⑤非结构化文本（如病程记录）需与结构化数据关联存储，确保信息完整性。2.首次病程记录应包含哪些核心内容？答案：首次病程记录的核心内容包括：①病例特点：提炼患者主诉、现病史、既往史、阳性体征及辅助检查结果；②拟诊讨论（鉴别诊断）：列出初步诊断及依据，针对可能的鉴别诊断分析其支持点与不支持点；③诊疗计划：包括初步的检查、治疗措施及下一步观察要点；④医师签名及记录时间（精确到分钟）。3.简述病历中“知情同意”的书写规范。答案：①需明确记录患者或代理人的身份（如姓名、与患者关系）；②详细说明医疗措施的性质、目的、风险及替代方案；③患者或代理人签署同意或拒绝的意见（如“同意手术”“拒绝化疗”）；④医师需记录告知过程（如“已向患者及家属解释手术风险，患者理解并同意”）；⑤签署时间精确到分钟；⑥特殊情况下（如患者昏迷），需记录授权代理人的法律依据（如近亲属关系证明）。4.抢救记录与一般病程记录的主要区别是什么？答案：①时效性：抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，一般病程记录按病情变化及时记录；②内容侧重点：抢救记录需详细记录抢救时间节点（如“10:15肾上腺素1mg静推”）、具体措施（如胸外按压频率、除颤能量）、参与人员（如“张XX医师主持抢救”）；③签名要求：抢救记录需由参与抢救的医师共同签名，一般病程记录由经管医师或上级医师签名；④记录频次：抢救期间需随时记录病情变化，一般病程记录稳定患者每日至少1次。5.简述中医病历中“四诊摘要”的书写要求。答案：①全面性：涵盖望、闻、问、切四诊的关键信息，如望诊（面色、舌象）、闻诊（语音、气味）、问诊（主症特点、饮食睡眠）、切诊（脉象、腹部触诊）；②特异性：突出与中医辨证相关的阳性和阴性体征（如“口淡不渴”“脉沉细”）；③客观性：使用规范术语（如“舌红”而非“舌头红”），避免主观推断（如“患者可能体内有热”）；④逻辑性：四诊信息需与后续辨证分析相呼应，体现“四诊合参”原则。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年7月10日10:00急诊入院。急诊医师李某接诊后，立即行心电图检查提示“ST段抬高型心肌梗死”，拟行急诊PCI手术。10:15，李某口头告知患者家属手术风险，家属表示“同意手术”但未签署书面同意书。10:30患者进入导管室，11:00手术开始，12:00手术成功。术后返回病房，经管医师王某于13:00书写手术记录，仅记录“手术顺利，置入支架1枚”，未注明术者姓名及助手信息。术后第3天（7月13日），患者家属要求复印病历，发现手术同意书缺失，引发纠纷。问题1：分析本案例中病历书写存在的主要缺陷。（10分）答案：①知情同意书缺失：急诊手术虽可口头同意，但需在病历中记录口头同意的时间、参与人员及后续补签书面同意书的情况（规范要求：紧急情况下无法取得书面同意时，需记录告知过程及患者/家属意见，并在术后24小时内补签）；②手术记录不完整：未记录术者及助手姓名（规范要求手术记录由术者书写，需注明术者、第一助手姓名，特殊情况下由助手书写时需术者签名）；③时间记录不精确：手术开始、结束时间未在病历中明确标注（规范要求手术记录需记录手术日期、开始及结束时间）；④急诊病历衔接不连贯：急诊接诊至手术的关键时间节点（如心电图报告时间、决定手术时间）未在病历中详细记录（规范要求急诊病历需记录患者到达、评估、处置的具体时间点）。问题2：针对上述缺陷，提出整改措施。（10分）答案：①完善知情同意流程：紧急情况下口头同意后，应在抢救记录中详细记录告知内容、家属意见及时间（如“10:15向患者儿子张XX口头说明手术风险，其表示同意，未签署书面同意书”），并于术后24小时内补签书面同意书；②规范手术记录书写：补充术者（如“术者：王XX主任医师，第一助手：李XX主治医师”）、手术时