巴尔通体病贫血的护理个案

巴尔通体病贫血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，农民，因“间断发热伴乏力、面色苍白20天，加重3天”于2025年8月15日入院。患者长期在云南边境山区从事甘蔗种植工作，发病前1个月曾有被蚊虫叮咬史，未予特殊处理。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.2-39.5℃，以午后及夜间明显，伴乏力、食欲减退，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。10天前出现面色、眼睑及甲床苍白，活动后头晕、心悸，休息后可缓解。3天前上述症状加重，轻微活动即感呼吸困难，伴皮肤黏膜出现散在红色斑丘疹，以躯干布为主，无瘙痒。为求进一步诊治来我院，门诊查血常规示：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，血红蛋白65g/L，血小板计数110×10⁹/L；网织红细胞比例15.3%；C反应蛋白68mg/L；降钙素原0.8ng/ml。门诊以“贫血原因待查：感染性贫血？”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认慢性疾病史。生于原籍，长期在边境山区务农，居住环境潮湿，周围蚊虫较多。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。已婚，配偶及子女均健康。家族中无类似疾病史。（四）体格检查入院时体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度94%（自然状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌明显。全身皮肤黏膜苍白，躯干布可见散在直径2-5mm红色斑丘疹，压之褪色，无出血点及瘀斑。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血。颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-08-15门诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.2%（参考值40-75%），淋巴细胞比例15.3%（参考值20-50%），单核细胞比例5.8%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞比例0.5%（参考值0.4-8%），血红蛋白65g/L（参考值120-160g/L），红细胞计数2.3×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），红细胞压积19.8%（参考值40-50%），平均红细胞体积86.1fl（参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量28.3pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度329g/L（参考值316-354g/L），血小板计数110×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），网织红细胞比例15.3%（参考值0.5-1.5%）。2.炎症指标（2025-08-15门诊）：C反应蛋白68mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），血沉55mm/h（参考值0-20mm/h）。3.生化检查（2025-08-15入院后）：总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白33g/L（参考值20-30g/L），谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶52U/L（参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素16.7μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），电解质正常。4.病原学检查（2025-08-16）：血涂片吉姆萨染色可见红细胞内有大量革兰阴性小杆菌，呈点状或杆状排列，符合巴尔通体特征；巴尔通体IgM抗体阳性（滴度1:128），IgG抗体阳性（滴度1:256）；血培养（需氧+厌氧）第5天提示巴尔通体生长。5.骨髓穿刺检查（2025-08-17）：骨髓增生活跃，粒系增生活跃，占58%，中晚幼粒细胞比例增高；红系增生活跃，占32%，以中晚幼红细胞为主，可见点彩红细胞及嗜多色性红细胞；巨核系增生活跃，血小板散在或成簇可见。提示增生性贫血骨髓象。6.影像学检查（2025-08-16）：胸部CT示双肺纹理略增粗，未见明显实变影；腹部B超示肝脾轻度肿大（肝右叶最大斜径14.2-，脾厚4.8-），胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。（六）诊断与病情分析1.诊断：根据患者流行病学史（边境山区居住、蚊虫叮咬史）、临床表现（发热、贫血、皮肤斑丘疹）、辅助检查（血涂片找到巴尔通体、血培养阳性、巴尔通体抗体阳性、增生性贫血骨髓象），明确诊断为巴尔通体病贫血（急性感染期）。2.病情分析：患者目前处于巴尔通体病急性感染期，病原体巴尔通体侵袭红细胞，导致红细胞破坏增加，出现溶血性贫血表现，如血红蛋白显著降低、网织红细胞明显升高、间接胆红素升高；同时伴有感染中毒症状（发热、白细胞及中性粒细胞升高、炎症指标升高）及肝脾轻度肿大。患者血红蛋白65g/L，属于中度贫血，活动后出现头晕、心悸、呼吸困难，提示贫血已对循环系统造成影响，需及时干预。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损与贫血导致机体缺氧有关。2.体温过高与巴尔通体感染引起的炎症反应有关。3.活动无耐力与贫血导致组织供氧不足有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退导致营养摄入不足及贫血消耗增加有关。5.有皮肤完整性受损的风险与皮肤斑丘疹及机体抵抗力下降有关。6.知识缺乏与患者对巴尔通体病的病因、治疗及预防知识不了解有关。7.潜在并发症：出血与血小板计数降低及病原体对血管的损伤有关。（二）护理目标1.患者住院期间血氧饱和度维持在95%以上，呼吸困难、头晕、心悸症状缓解。2.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动（如缓慢行走50米）而无明显不适。4.患者住院期间营养摄入充足，体重维持稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。5.患者住院期间皮肤斑丘疹逐渐消退，无皮肤破损及感染发生。6.患者及家属能说出巴尔通体病的病因、治疗措施及预防方法。7.患者住院期间无出血并发症发生，血小板计数逐渐恢复正常。（三）护理措施计划针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施计划：1.气体交换受损护理：密切监测生命体征及血氧饱和度，遵医嘱给予吸氧；协助患者采取舒适体位，如半坐卧位；限制活动量，避免加重缺氧。2.体温过高护理：采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）结合药物降温（遵医嘱使用退热药物）；补充水分，维持水电解质平衡；监测体温变化，每4小时测量一次并记录。3.活动无耐力护理：评估患者活动耐力，制定个性化活动计划；协助患者完成日常生活活动，避免突然改变体位；活动后监测心率、呼吸及不适症状，根据情况调整活动量。4.营养失调护理：评估患者营养状况，制定营养支持计划；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；少食多餐，增进食欲；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。5.皮肤完整性护理：保持皮肤清洁干燥，穿着宽松柔软衣物；避免搔抓皮肤斑丘疹；观察皮肤情况，如有破损及时处理。6.知识缺乏护理：采用口头讲解、发放健康宣教资料等方式进行健康指导；向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案及注意事项。7.潜在并发症护理：密切监测血小板计数及凝血功能；观察有无皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血等症状；避免使用影响凝血功能的药物及操作。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-08-15至2025-08-17）患者入院时体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度94%，血红蛋白65g/L。立即给予吸氧（鼻导管吸氧，氧流量3L/min），监测血氧饱和度维持在95-97%。遵医嘱急查血常规、生化、病原学检查等，同时建立静脉通路，给予生理盐水500ml静脉滴注补充水分。体温过高护理：入院当天下午体温升至39.3℃，给予温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处）30分钟后，体温降至38.5℃；遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后体温降至37.8℃。每4小时测量体温一次，记录体温变化曲线。夜间患者体温波动于37.5-38.2℃，未再使用退热药物，通过减少盖被、开窗通风等方式维持体温稳定。活动无耐力护理：评估患者活动耐力为1级（轻微活动即出现乏力、心悸），嘱患者卧床休息，协助其完成翻身、洗漱、进食等日常生活活动。避免患者突然坐起或站立，防止体位性低血压。营养护理：患者食欲减退，给予清淡易消化的流质饮食，如小米粥、蔬菜汤等，每日5-6餐，每餐摄入量约150-200ml。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，补充营养。皮肤护理：观察躯干布斑丘疹无增多趋势，指导患者穿着纯棉宽松衣物，避免搔抓皮肤，每日用温水擦浴1次，保持皮肤清洁。病情监测：密切观察患者意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色、尿量等变化。记录24小时出入量，监测电解质及肝肾功能。8月16日病原学检查回报巴尔通体阳性后，遵医嘱给予多西环素0.1g口服，每日2次；利福平0.6g口服，每日1次，告知患者药物服用方法及可能的不良反应（如胃肠道不适、肝损伤等），监测用药后反应。（二）住院中期护理（2025-08-18至2025-08-25）体温管理：患者自8月18日起体温降至正常范围（36.5-37.1℃），停止物理降温及退热药物使用，每日监测体温3次，体温维持稳定。贫血护理：8月18日复查血常规：血红蛋白72g/L，网织红细胞比例12.1%，血小板计数120×10⁹/L。遵医嘱继续吸氧，氧流量调整为2L/min，患者血氧饱和度维持在96%以上，头晕、心悸症状明显缓解。逐渐增加患者活动量，从床上坐起、床边站立开始，过渡到缓慢行走20米，活动后心率维持在90-100次/分，无明显不适。8月22日复查血红蛋白85g/L，网织红细胞比例8.5%，停止吸氧，患者可自主缓慢行走50米。药物护理：患者服用多西环素后出现轻微恶心、食欲不振，指导患者饭后服药，减轻胃肠道刺激，症状逐渐缓解。每周复查肝肾功能，8月20日生化检查示谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素19.2μmol/L，均较入院时改善，提示药物未引起明显肝损伤。营养支持：患者食欲逐渐恢复，改为半流质饮食，如鸡蛋羹、肉末粥、面条等，增加蛋白质摄入（每日约60-70g），多食用新鲜蔬菜水果补充维生素。每日监测体重，从入院时62kg增至63kg，白蛋白水平升至34g/L。皮肤护理：患者躯干布斑丘疹逐渐变淡、减少，8月23日基本消退，无皮肤破损及感染发生。健康宣教：向患者及家属详细讲解巴尔通体病的病因（蚊虫叮咬传播）、治疗方案（抗生素治疗疗程一般为2-3周）、预防措施（做好蚊虫防护，如使用蚊帐、驱蚊剂等）。发放健康宣教手册，耐心解答患者及家属提出的问题，如“治疗后会不会复发”“出院后需要注意什么”等，增强患者治疗信心。（三）住院后期护理（2025-08-26至2025-09-05）病情稳定与康复：患者体温持续正常，贫血症状进一步改善，8月28日复查血常规：血红蛋白105g/L，网织红细胞比例3.2%，血小板计数150×10⁹/L；炎症指标：C反应蛋白8mg/L，血沉20mm/h，均恢复正常。患者活动耐力明显提高，可自主行走100-200米，无乏力、心悸症状。药物疗程管理：患者已规律服用多西环素和利福平2周，遵医嘱继续服药1周，完成3周疗程。告知患者不可自行停药或减量，以免病情复发或产生耐药性。营养与生活指导：患者饮食恢复正常，指导其均衡饮食，增加富含铁、蛋白质及维生素的食物，如瘦肉、动物肝脏、菠菜、橙子等，促进贫血完全恢复。鼓励患者逐渐增加活动量，但避免过度劳累。并发症预防：持续监测血小板计数及凝血功能，均在正常范围，无出血症状发生。出院准备：8月30日复查血培养阴性，巴尔通体IgM抗体滴度降至1:64，IgG抗体滴度1:256。评估患者达到出院标准，制定出院指导计划，包括出院后用药方法、饮食、活动、复查时间（出院后1周、1个月复查血常规及巴尔通体抗体）等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期及时发现患者贫血及感染症状，通过密切监测生命体征、血氧饱和度及实验室指标，为医生早期诊断和治疗提供了及时的信息。例如，在患者血培养结果未回报前，根据其流行病学史、血涂片检查及临床表现，提前做好感染性贫血的护理准备，确保治疗护理的连贯性。2.个性化护理措施：针对患者不同阶段的病情变化，及时调整护理措施。如在贫血严重期，严格限制活动并给予吸氧；随着贫血改善，逐渐增加活动量，避免突然改变体位，有效预防了体位性低血压及跌倒风险。同时，根据患者食欲变化调整饮食方案，从流质到半流质再到普通饮食，保证了营养的逐步摄入。3.药物不良反应监测到位：患者服用多西环素后出现轻微胃肠道反应，及时给予饭后服药的指导，症状得到缓解。每周复查肝肾功能，确保药物未引起严重不良反应，保障了治疗的安全性。4.健康宣教形式多样：采用口头讲解、发放手册、答疑解惑等多种方式进行健康宣教，内容通俗易懂，患者及家属接受度高，能够准确说出疾病相关知识及出院后注意事项，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.对巴尔通体病的认识不足：入院初期，由于巴尔通体病在临床中相对少见，护理团队对该病的临床表现、护理要点掌握不够深入，在制定护理计划时存在一定的滞后性，未能及时将“潜在并发症：神经系统损伤”纳入护理问题（巴尔通体病可能累及神经系统，出现头痛、意识障碍等症状）。2.营养评估不够全面：在患者入院初期，仅通过食欲和体重进行营养评估，未采用营养不良通用筛查工具（如MUST评分）进行系统评估，导致对患者营养状况的判断不够精准，