膀胱移行细胞癌的护理个案

膀胱移行细胞癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，68岁，退休工人，因“间歇性肉眼血尿1月余，加重3天”于2025年8月15日入院。患者否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史40年，平均每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认药物过敏史，否认家族性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血块，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，无发热、乏力等不适。当时未予重视，自行服用“消炎药”（具体不详）后症状缓解。3天前血尿再次出现，颜色较前加深，呈暗红色，偶有小血块排出，伴轻度尿频，无尿急、尿痛及腰腹部胀痛。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行尿常规检查示：红细胞（++++），白细胞（+），蛋白（±）；泌尿系超声提示：膀胱三角区可见一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI可见少许血流信号。门诊以“膀胱占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便如常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；10年前因“腹gu沟疝”行手术治疗，术后恢复良好；否认其他手术史及外伤史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史。吸烟40年，20支/日，未戒烟；饮酒30年，每周1-2次，每次约50ml白酒，未戒酒。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传病史及肿瘤病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI：22.9kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。专科检查：外生殖器发育正常，无畸形；尿道口无红肿、分泌物；直肠指检：前列腺大小正常，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟存在，无压痛；指套退出时无染血。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；尿常规：红细胞（++++），白细胞（+），蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-）；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：CEA2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-912U/ml（正常参考值0-37U/ml），PSA1.2ng/ml（正常参考值0-4ng/ml）。2.影像学检查：泌尿系超声（2025年8月15日）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张；膀胱充盈良好，壁光滑，膀胱三角区可见一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI可见少许血流信号；前列腺大小约4.0-×3.0-×2.5-，实质回声均匀。盆腔CT平扫+增强（2025年8月16日）：膀胱三角区可见一软组织密度肿块，大小约2.6-×2.1-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度增加，延迟期强化减退；肿块基底部位于膀胱壁，*局部膀胱壁增厚；双侧精囊腺、前列腺未见明显异常；盆腔内未见肿大淋巴结，未见腹水征。3.膀胱镜检查+活检（2025年8月17日）：膀胱镜下见膀胱黏膜光滑，膀胱三角区偏右侧可见一菜花样肿物，大小约2.5-×2.0-，基底较宽，表面充血水肿，触之易出血；肿物周围黏膜未见明显异常；双侧输尿管开口清晰，喷尿正常。于肿物表面取3块组织送病理检查。病理结果回报：（膀胱三角区）移行细胞癌Ⅱ级，部分区域呈乳头状生长，浸润至黏膜下层。（六）心理社会评估患者得知自己患有“膀胱癌”后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，表现为入睡困难、食欲略有下降，反复向医护人员询问病情的严重程度、治疗效果及预后。患者对手术治疗存在担忧，担心手术风险及术后生活质量。家属对患者病情较为关心，能够给予情感支持，但对疾病相关知识了解较少，希望得到详细的健康指导。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。（七）护理诊断1.焦虑、恐惧与担心疾病预后、手术风险及术后生活质量有关。2.有感染的风险与手术创伤、留置导尿管有关。3.排尿形态异常与肿瘤刺激膀胱黏膜、手术创伤有关。4.疼痛与手术创伤、膀胱痉挛有关。5.知识缺乏与对膀胱移行细胞癌的治疗、护理及康复知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与术后卧床、留置引流管压迫有关。二、护理计划与目标（一）针对焦虑、恐惧的护理计划与目标1.护理目标：患者入院3天内焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗与护理。2.护理措施：（1）主动与患者建立良好的护患关系，每日与患者沟通不少于2次，每次沟通时间不少于15分钟，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持与安慰。（2）向患者及家属详细讲解膀胱移行细胞癌的疾病知识、治疗方案（如经尿道膀胱肿瘤电切术的手术过程、优点、术后恢复情况）及预后，发放健康宣教手册，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多。（3）邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者进行交流，分享治疗经验与康复心得，增强患者治疗信心。（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日早晚各1次，每次10-15分钟，帮助缓解焦虑情绪。（5）关注患者的睡眠情况，若入睡困难，及时报告医生，遵医嘱给予助眠药物。（二）针对有感染风险的护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规、尿常规检查正常，伤口愈合良好，无红肿、渗液。2.护理措施：（1）术前护理：指导患者注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣裤；术前1日给予皮肤准备（会阴部备皮），术前晚及术晨行清洁灌肠；遵医嘱术前30分钟静脉输注抗生素预防感染。（2）术后护理：保持伤口敷料清洁干燥，若有渗血、渗液及时更换；妥善固定导尿管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落；每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端2次，更换引流袋1次，严格执行无菌操作；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，达到冲洗尿道的目的；监测患者体温变化，每日测量4次体温，若体温超过38.5℃，及时报告医生，遵医嘱进行处理；定期复查血常规、尿常规，观察有无感染迹象。（三）针对排尿形态异常的护理计划与目标1.护理目标：患者术后排尿功能逐渐恢复，拔除导尿管后能够自主排尿，无尿频、尿急、尿痛等不适，残余尿量＜50ml。2.护理措施：（1）术前指导患者进行盆底肌功能训练，如缩肛运动，每次收缩3-5秒，放松3-5秒，每次训练10-15分钟，每日2-3次，以增强术后排尿控制能力。（2）术后保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、性质及量，若尿液颜色鲜红或有大量血块，及时报告医生进行处理；定时夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，以训练膀胱功能。（3）拔除导尿管前1天，遵医嘱给予膀胱冲洗，清洁膀胱内残留的血液及分泌物；拔除导尿管后，鼓励患者多饮水，及时排尿，观察排尿情况，记录排尿次数、尿量及排尿时有无不适；若患者出现排尿困难，可采用听流水声、热敷下腹部等方法诱导排尿，必要时遵医嘱重新留置导尿管。（4）术后1周左右复查残余尿量，评估膀胱功能恢复情况。（四）针对疼痛的护理计划与目标1.护理目标：患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在≤3分，能够耐受，不影响休息与睡眠。2.护理措施：（1）评估患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估疼痛3-4次，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。（2）向患者及家属解释术后疼痛的原因及持续时间，给予心理安慰，减轻患者对疼痛的恐惧。（3）指导患者采用非药物止痛方法，如听音乐、看电视、与家属聊天等分散注意力，缓解疼痛。（4）若患者疼痛评分＞3分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊）或解痉药物（山莨菪碱），用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察止痛效果及药物不良反应。（5）对于术后出现膀胱痉挛引起的疼痛，可适当调整导尿管位置，避免导尿管刺激膀胱壁，同时遵医嘱给予解痉药物。（五）针对知识缺乏的护理计划与目标1.护理目标：患者及家属在出院前能够掌握膀胱移行细胞癌的治疗、护理及康复知识，能够正确进行自我护理。2.护理措施：（1）采用多种形式进行健康宣教，包括口头讲解、发放健康手册、观看视频等，内容涵盖疾病知识、手术前后护理、术后并发症的预防、膀胱灌注化疗的方法及注意事项、饮食指导、康复锻炼等。（2）术前向患者及家属讲解手术过程、术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备等）及配合要点；术后讲解伤口护理、引流管护理、膀胱功能训练方法等。（3）对于术后需要进行膀胱灌注化疗的患者，详细讲解膀胱灌注的目的、方法、灌注时间、灌注药物的名称及不良反应，指导患者灌注后如何保留药物（如每15-30分钟变换一次体位，保留30-60分钟后排出）及灌注后的注意事项（如多饮水、观察尿液情况等）。（4）进行饮食指导，告知患者术后宜进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（5）定期进行知识提问，了解患者及家属的掌握情况，对于未掌握的内容及时进行重复讲解。（六）针对有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。2.护理措施：（1）术后定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。（2）保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑、褶皱，及时更换污染的床单、被套。（3）对于长期卧床的患者，在骨隆突处（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）放置气垫圈或减压垫，减轻*局部皮肤压力。（4）观察患者皮肤情况，每日检查皮肤有无红肿、破损、压疮等迹象，尤其注意引流管压迫部位的皮肤。（5）指导患者加强营养，摄入富含蛋白质、维生素的食物，以增强皮肤的抵抗力。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年8月15日入院，入院后责任护士立即对患者进行全面评估，建立护理病历，制定护理计划。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其详细讲解疾病知识及治疗方案。患者表示对手术风险较为担心，责任护士邀请了同病种术后恢复良好的患者与他交流，患者焦虑情绪有所缓解。入院当日下午，协助患者完成各项检查，如血常规、尿常规、肾功能、电解质、盆腔CT等。8月16日，患者膀胱镜检查+活检后返回病房，责任护士密切观察患者有无血尿加重、腹痛等不适，指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以冲洗尿道，防止血块形成。当日病理结果回报为膀胱移行细胞癌Ⅱ级，医生决定于8月18日行“经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）”。责任护士向患者及家属详细讲解手术前的准备内容，包括术前禁食禁水时间（术前晚10点禁食，术晨4点禁水）、皮肤准备、肠道准备等，并指导患者进行盆底肌功能训练。8月17日，术前1日，为患者进行会阴部备皮，术前晚给予清洁灌肠，患者无不适。责任护士再次向患者及家属强调手术相关注意事项，缓解患者紧张情绪，指导患者进行放松训练，患者入睡情况较前改善。术前30分钟，遵医嘱为患者静脉输注头孢曲松钠2.0g预防感染。（二）术中护理配合8月18日上午，患者被送入手术室，责任护士与手术室护士进行严格的交接，包括患者基本信息、手术名称、过敏史、术前准备情况等。术中，协助麻醉医生进行麻醉，密切观察患者的生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度）及病情变化，及时提供手术所需物品，确保手术顺利进行。手术历时约1小时，过程顺利，患者生命体征平稳，未出现明显不良反应。（三）术后护理过程与干预1.病情观察：患者术后返回病房，责任护士立即给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测生命体征，每30分钟测量1次，直至生命体征平稳后改为每1小时测量1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，患者意识清楚，面色红润，皮肤温暖。观察伤口敷料有无渗血、渗液，敷料干燥，无明显渗血。妥善固定导尿管，保持引流管通畅，观察尿液颜色、性质及量，术后初期尿液呈淡红色，逐渐转为淡黄色，尿量每小时约50-80ml。2.引流管护理：每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端2次，更换引流袋1次，严格执行无菌操作。指导患者翻身时注意保护导尿管，避免扭曲、受压、脱落。定期挤压导尿管，防止血块堵塞。8月19日，患者尿液颜色转为淡黄色，遵医嘱夹闭导尿管，每2小时开放1次，训练膀胱功能。3.疼痛护理：术后患者出现下腹部轻微疼痛，NRS评分2分，责任护士指导患者采用听音乐的方式分散注意力，疼痛可耐受。8月19日下午，患者出现膀胱痉挛，下腹部疼痛明显，NRS评分4分，及时报告医生，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，30分钟后再次评估疼痛评分，降至2分，患者疼痛缓解。4.感染预防：术后鼓励患者多饮水，每日饮水量约2500ml，患者能够积极配合。监测体温变化，每日测量4次体温，均在36.5-37.2℃之间，无发热。8月20日复查血常规：白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%；尿常规：红细胞（+），白细胞（-），无感染迹象。5.皮肤护理：术后协助患者每2小时翻身1次，保持床单位清洁干燥平整。观察患者皮肤情况，无红肿、破损等。患者术后第2天即可在床上坐起，第3天可下床轻微活动，皮肤完整性良好。6.饮食与活动指导：术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，给予流质饮食，如米汤、藕粉等；术后第1天改为半流质饮食，如粥、面条等；术后第2天过渡到普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。术后第1天协助患者在床上进行肢体活动，如屈伸四肢；术后第2天鼓励患者在床上坐起；术后第3天协助患者下床站立、缓慢行走，逐渐增加活动量，患者无头晕、乏力等不适。7.膀胱灌注化疗准备：患者术后病理结果回报为膀胱移行细胞癌Ⅱ级，浸润至黏膜下层，医生建议术后1周开始进行膀胱灌注化疗，方案为吡柔比星30mg+生理盐水50ml，每周1次，共8次，之后改为每月1次，共10次。责任护士向患者及家属详细讲解膀胱灌注化疗的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应，患者及家属表示理解并同意接受膀胱灌注化疗。（四）出院前护理与指导患者术后恢复良好，于8月23日拔除导尿管，拔除后能够自主排尿，无尿频、尿急、尿痛等不适，复查残余尿量30ml，膀胱功能恢复良好。伤口愈合良好，无红肿、渗液。患者及家属已掌握疾病相关知识、术后护理及膀胱灌注化疗的注意事项。责任护士为患者制定出院计划，包括：（1）饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物。（2）活动指导：适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，避免剧烈运动及重体力劳动，注意休息，避免劳累。（3）排尿指导：保持每日饮水量不少于2000ml，勤排尿，避免憋尿。（4）膀胱灌注化疗指导：告知患者膀胱灌注的时间、地点，灌注前需排空膀胱，灌注后每15-30分钟变换一次体位（仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位），保留30-60分钟后排出，灌注后多饮水，观察尿液情况，如有异常及时就医。（5）复查指导：出院后每周复查尿常规，每月复查泌尿系超声，每3个月复查膀胱镜，如有血尿、尿频、尿急、尿痛等不适，及时就诊。（6）心理指导：保持心情舒畅，避免焦虑、紧张情绪，积极面对疾病。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.护患沟通良好：在患者入院后，责任护士能够主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，及时给予情感支持与安慰，缓解患者的焦虑、恐惧情绪，建立了良好的护患关系，提高了患者的治疗依从性。2.护理措施落实到位：严格按照护理计划执行各项护理措施，如术前准备充分，术后病情观察细致，引流管护理、疼痛护理、感染预防等措施落实到位，患者术后未出现感染、皮肤破损等并发症，恢复良好。3.健康宣教全面：采用多种形式为患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、手术前后护理、膀胱灌注化疗等方面，患者及家属能够较好地掌握相关知识，为出院后的自我护理奠定了基础。4.团队协作默契：在患者的治疗护理过程中，医护之间、护护之间协作默契，能够及时沟通患者病情变化，共同制定并实施护理计划，确保患者得到优质的护理服务。（二）护理过程中存在的不足1.对患者心理状态的评估不够深入：虽然在护理过程中关注了患者的焦虑、恐惧情绪，但对患者内心深处的担忧（如对肿瘤复发的恐惧）评估不够深入，未能针对性地采取更有效的心理干预措施。2.膀胱灌注化疗的健康宣教可进一步细化：虽然向患者及家属讲解了膀胱灌注化疗的相关知识，但对于灌注药物的具体不良反应及应对