克罗恩病肠内营养序贯个案护理

克罗恩病肠内营养序贯个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，32岁，某互联网公司行政职员，于202X年X月X日因“反复腹痛、腹泻3年，加重1周”入院。患者已婚，育有1子（5岁），家庭支持良好，无吸烟、饮酒史，既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现右下腹隐痛，伴腹泻，每日2-3次稀糊状便，无黏液脓血，当地医院肠镜检查示“回肠末端黏膜纵行溃疡”，病理提示“慢性炎症伴非干酪性肉芽肿”，确诊为“克罗恩病（回肠型，活动期）”，予美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid治疗，症状缓解后患者自行停药。此后3年间症状反复发作，未规律复诊。1周前患者进食辛辣火锅后腹痛加重，右下腹持续性隐痛，VAS疼痛评分5分，腹泻频次增至每日4-5次，稀糊状便，伴乏力、食欲减退，1个月内体重从48kg降至43kg，为进一步治疗收治入院。（三）体格检查入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。身高162cm，体重43kg，BMI16.3kg/m²（低于正常成人标准18.5-23.9kg/m²，提示中度营养不良）。神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性稍差，眼窝无凹陷，口唇黏膜略苍白。腹部平软，右下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，移动性浊音（-）。肛周皮肤完整，无瘘管及肛裂。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数9.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比68.5%（正常参考值50%-70%），血红蛋白98g/L（正常参考值115-150g/L，提示轻度缺铁性贫血）；生化检查示白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L，提示重度低蛋白血症），前白蛋白120mg/L（正常参考值200-400mg/L，提示近期营养摄入不足），C反应蛋白35mg/L（正常参考值0-10mg/L，提示疾病活动期），血沉28mm/h（正常参考值0-20mm/h，炎症指标升高）；粪常规+潜血示稀糊状便，白细胞（-），潜血（-）；血清铁蛋白15μg/L（正常参考值12-150μg/L，处于正常下限）。影像学检查：腹部超声示右下腹部分肠管管壁增厚（约6mm），管腔狭窄，周围未见明显脓肿及积液；腹部CT平扫示回肠末端及升结肠肠壁增厚，强化明显，肠周脂肪间隙模糊。内镜检查：入院后第3天行电子结肠镜检查，见回肠末端及升结肠黏膜弥漫性充血、水肿，散在多发纵行溃疡，溃疡表面覆黄白色苔，部分肠腔狭窄，内镜通过困难，取溃疡边缘组织3块送病理检查，病理回报示“肠黏膜慢性炎症，可见非干酪性肉芽肿，符合克罗恩病改变”。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与克罗恩病导致肠道黏膜受损、吸收功能障碍，以及炎症状态下机体消耗增加有关。依据：患者BMI16.3kg/m²，白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L，1个月内体重下降5kg，血红蛋白98g/L，均提示营养摄入不足且吸收障碍。（二）慢性疼痛：右下腹疼痛与肠黏膜溃疡、炎症刺激肠壁神经，以及肠管痉挛有关。依据：患者右下腹持续性隐痛，VAS疼痛评分5分，进食辛辣食物后症状加重，腹部查体示右下腹压痛（+）。（三）腹泻与肠道炎症导致肠黏膜吸收面积减少、肠道蠕动加快，以及肠道菌群失调有关。依据：患者每日排便4-5次，稀糊状便，病程中无黏液脓血，肠镜提示肠黏膜充血水肿及溃疡。（四）焦虑与疾病反复发作、担心肠内营养治疗效果及疾病对工作和家庭的影响有关。依据：患者自述“担心治不好，怕影响照顾孩子”，焦虑自评量表（SAS）评分58分（正常<50分，提示轻度焦虑），夜间入睡困难，常主动询问医护人员“营养治疗要多久才能见效”。（五）知识缺乏：缺乏克罗恩病肠内营养序贯治疗相关知识与患者既往未规律复诊、自行停药，且未接受系统的疾病及营养治疗教育有关。依据：患者入院时询问“能不能吃普通饭菜”“鼻饲管要插多久”，对肠内营养制剂的种类、输注方法及注意事项均不了解，出院后饮食管理知识欠缺。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期腹泻导致肛周皮肤受刺激，以及营养不良致皮肤抵抗力下降有关。依据：患者每日腹泻4-5次，肛周皮肤虽目前完整，但存在反复粪便刺激的潜在风险，且白蛋白水平低致皮肤修复能力减弱。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后1周内）营养指标：患者白蛋白水平升至30g/L以上，前白蛋白升至150mg/L以上，体重无进一步下降。症状控制：腹痛VAS评分降至3分以下，腹泻频次减少至每日2次以内，粪便性状转为软便。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗护理。知识掌握：能准确说出肠内营养初始阶段的制剂类型、输注速度及常见并发症（如腹胀、恶心）的应对方法。皮肤状况：肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。（二）长期目标（入院后4周内，出院前）营养状况：体重增至46kg以上（BMI≥17.5kg/m²），白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上，CRP降至10mg/L以下，炎症指标恢复正常。治疗效果：肠内营养序贯治疗顺利完成，从初始鼻饲过渡至经口饮食，无严重并发症发生。自我管理：患者能独立制定出院后饮食计划，掌握肠内营养制剂的居家使用方法，学会自我监测腹痛、腹泻及体重变化，知晓定期复诊时间及项目。心理与社会：焦虑情绪明显改善，SAS评分≤45分，能恢复轻度日常活动（如家务、散步），对疾病治疗及预后有信心。四、护理过程与干预措施（一）肠内营养序贯治疗护理根据患者肠道功能状态及炎症活动程度，遵循“循序渐进、由简到繁”原则，分3个阶段实施肠内营养序贯治疗，全程经鼻饲管（14Fr硅胶鼻饲管）输注，使用营养泵精准控制速度。初始阶段（入院第1-3天）：选用短肽型肠内营养制剂（百普力，每100ml含能量418kJ），该制剂无需消化即可直接吸收，适合肠道功能受损患者。输注方案：第1天予500ml制剂，营养泵控制速度20ml/h，温度维持37-38℃（使用鼻饲管加温器），输注期间抬高床头30-45°，预防误吸；第2天评估患者无腹胀、恶心，将总量增至750ml，速度调至30ml/h；第3天总量增至1000ml，速度40ml/h。监测与干预：每2小时评估患者腹胀、恶心、呕吐情况，记录排便次数及性状。第1天患者诉轻微腹胀，无恶心，排便3次（稀糊状），立即暂停输注30分钟，予腹部顺时针按摩（每次15分钟，每日2次），遵医嘱口服西甲硅油乳剂10mltid，3小时后腹胀缓解，恢复输注并将速度降至15ml/h，次日逐渐恢复至30ml/h；每日输注前后用20ml温开水冲洗鼻饲管，防止导管堵塞；每日晨空腹监测血糖（4.8-6.2mmol/L，无异常），每3天复查电解质（第3天血钾3.5mmol/L，在正常范围）。过渡阶段（入院第4-14天）：患者肠道吸收功能改善（第4天白蛋白30.5g/L，前白蛋白152mg/L，腹泻每日2次软便），过渡至半要素型肠内营养制剂（能全力，每100ml含能量418kJ，含整蛋白及多种营养素）。输注方案：第4-6天采用“短肽型+半要素型”1:1混合输注，总量1200ml，速度45ml/h；第7-10天纯半要素型制剂输注，总量1500ml，速度50ml/h；第11-14天开始添加少量肠内营养辅助饮食（米汤、藕粉），每次50mltid，经鼻饲管缓慢推注，观察无不适后逐渐增至100mltid，同时将半要素型制剂总量降至1200ml。监测与干预：第7天复查生化示白蛋白31.8g/L，前白蛋白165mg/L，CRP22mg/L，炎症指标下降；第10天患者诉轻微腹痛（VAS评分2分），考虑肠管适应饮食变化所致，予屈膝侧卧位休息，腹部热敷（温度50℃以下，每次20分钟），30分钟后腹痛缓解；指导患者进行床上踝泵运动（每次10分钟，每日3次），预防长期卧床导致的下肢深静脉血栓，期间患者未出现血栓相关症状。维持阶段（入院第15-28天）：过渡至均衡型肠内营养制剂（安素，每100g含能量1883kJ，含全面营养素），并逐步增加经口饮食，为出院做准备。饮食过渡方案：第15-20天，每日予安素1000ml（鼻饲）+经口流质饮食（米汤、稀粥）300ml；第21-25天，安素750ml（鼻饲）+经口半流质饮食（蒸蛋、烂面条、鱼肉泥）500ml；第26-28天，安素200ml（鼻饲）+经口软食（软饭、煮烂的青菜、豆腐）1000ml，鼻饲管于第28天评估后拔除。监测与干预：第21天复查白蛋白34.2g/L，血红蛋白105g/L，CRP11mg/L；第28天体重46.2kg（BMI17.6kg/m²），白蛋白35.5g/L，CRP8mg/L，各项指标均达标；指导患者记录“营养日记”，每日记录饮食种类、量及排便、腹痛情况，出院前回收日记并针对性调整饮食方案，如建议减少豆类摄入（患者食用豆腐后出现轻微腹胀）。（二）症状护理腹痛护理：①体位指导：嘱患者腹痛发作时取屈膝侧卧位，减轻肠管牵拉刺激，缓解疼痛；②避免诱因：告知患者避免进食辛辣、生冷、油腻食物，避免腹部受凉；③用药护理：遵医嘱予颠茄片10mgpotid解痉止痛，用药后30分钟评估VAS评分，第3天评分降至3分，第7天降至2分，无药物不良反应；④疼痛监测：每日记录腹痛发作时间、部位、性质及缓解方式，绘制疼痛变化曲线，为治疗调整提供依据。腹泻护理：①肛周皮肤护理：每次排便后用38-40℃温开水清洗肛周，用柔软毛巾轻轻拍干，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，住院期间肛周皮肤保持完整；②排便监测：使用“腹泻评估表”记录每日排便次数、量、性状及伴随症状（如乏力、腹胀），第5天腹泻次数降至每日1-2次，性状转为软便；③肠道菌群调节：遵医嘱予双歧杆菌三联活菌胶囊2粒potid，用温水送服（<40℃），避免与抗生素同服，第10天肠道菌群检测示菌群结构基本正常；④补液护理：指导患者少量多次饮用温开水（每日1500-2000ml），预防脱水，监测尿量（每日≥1500ml）及皮肤弹性，无脱水迹象。（三）心理护理情绪评估：每日用SAS量表简易评分（0-10分）评估患者焦虑情绪，记录睡眠时长（入院初期每日5-6小时，后期增至7-8小时）。沟通支持：每日与患者进行30分钟一对一沟通，倾听其顾虑，用通俗语言解释疾病知识，如“肠内营养能让肠道休息，帮助溃疡修复，等指标好转后就能逐渐吃普通饭”；针对患者担心照顾孩子的问题，协助其与家人视频通话（每日1次），缓解思念情绪。经验分享：邀请同病区1名克罗恩病稳定期患者（已完成肠内营养序贯治疗）与患者交流经验，分享饮食管理及居家护理技巧，患者反馈“看到别人治好，我也有信心了”。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练（每日2次，每次10分钟），方法为“用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒”，配合轻音乐，第7天SAS评分降至48分，睡眠质量改善。（四）健康教育入院教育（入院第1-2天）：采用“口头讲解+图文手册”形式，介绍克罗恩病的病因、病理机制及治疗原则，强调“规律用药、避免自行停药”的重要性；演示鼻饲管自我护理方法（如固定、清洁），告知患者鼻饲期间避免剧烈咳嗽、呕吐，防止导管脱出。营养治疗教育（全程）：分阶段讲解肠内营养制剂特点，如“短肽型适合肠道功能差时用，吸收快”“均衡型含多种营养素，适合后期过渡”；演示营养泵操作方法（出院后需居家使用1周），重点讲解速度调节、温度控制及报警处理（如堵塞报警时如何冲洗导管）；列举常见并发症（腹胀、腹泻、误吸）的诱因及应对措施，如“腹胀时可减慢速度或暂停输注，及时告知医生”。出院教育（出院前3天）：①饮食指导：制定个性化饮食计划，明确“禁忌食物”（辣椒、芹菜、油炸食品、咖啡）和“推荐食物”（瘦肉粥、清蒸鱼、苹果泥、煮烂的胡萝卜），告知患者添加新食物时需“少量尝试（每次50g），观察24小时无不适再增量”；②自我监测：指导患者每周测量体重1次，每日记录排便次数、腹痛情况，若出现“腹痛加重（VAS≥4分）、腹泻>3次/日、便血”需立即就医；③复诊计划：告知患者出院后1周、2周、1个月分别复诊血常规、生化、CRP，3个月后复查肠镜，发放“复诊提醒卡”（含医生联系方式）；④用药指导：遵医嘱予美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid，告知患者需规律服用6个月，不可擅自停药，列举药物常见不良反应（如恶心、头痛）及应对方法。（五）并发症预防护理误吸预防：鼻饲期间始终保持床头抬高30-45°，输注前用注射器抽取胃残留量（若>150ml，暂停输注30分钟并告知医生）；每日检查鼻饲管位置（通过回抽胃液、听诊气过水声确认），防止导管移位；指导患者进食时避免说话、大笑，咳嗽时暂停输注，住院期间无误吸发生。导管相关并发症预防：每日更换鼻饲管固定贴，观察鼻腔黏膜情况（有无红肿、破损），每日用凡士林软膏涂抹鼻腔，保持黏膜湿润；输注前后及更换制剂时用20ml温开水冲洗导管，防止堵塞（住院期间未发生导管堵塞）；每周更换鼻饲管1次，严格无菌操作，防止感染。代谢并发症预防：每日监测空腹血糖（正常范围4.4-6.1mmol/L），无高血糖或低血糖；每3天复查电解质（钾、钠、氯、钙），第10天血钾3.4mmol/L（稍低），遵医嘱予氯化钾缓释片0.5gpotid，3天后复查血钾3.8mmol/L（恢复正常）；每周监测肝肾功能（无异常），防止营养制剂导致的肝肾负担。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过28天的系统化护理，患者达到预期护理目标：①营养状况显著改善，白蛋白从28g/L升至35.5g/L，体重从43kg增至46.2kg，BMI达17.6kg/m²，血红蛋白从98g/L升至105g/L，CRP从35mg/L降至8mg/L；②症状完全缓解，腹痛VAS评分从5分降至1分，腹泻频次从4-5次/日降至1次/日（软便）；③心理状态改善，SAS评分从58分降至45分，睡眠时长恢复至7-8小时/日，能主动参与治疗护理；④自我管理能力提升，能独立制定饮食计划，掌握肠内营养制剂居家使用方法及自我监测技巧，顺利拔除鼻饲管出院。（二）存在的问题肠内营养初始阶段并发症应对不及时：患者第1天出现腹胀后，虽及时处理，但未提前制定“高风险患者初始输注预案”，导致干预存在滞后性；对BMI<17kg/m²的重度营养不良患者，初始输注速度（20ml/h）偏快，增加了腹胀风险。健康教育深度不足：出院前评估发现，患者对“居家肠内营养制剂保存方法”（如开封后需冷藏、24小时内用完）仍存在疑问，对“如何根据体重变化调整饮食量”的知识掌握不牢固，说明健康教育时未覆盖细节内容。出院随访体系不完善：仅告知患者复诊时间，未建立动态随访机制，出院后患者若出现饮食相关问题（如新增食物后不适），无法及时获得专业指导，可能影响护理效果的持续性。多学科协作不足：护理过程中主要与医生沟通，未充分联合营养师制定个性化营养方案（如根据患者口味调整制剂种类），也未邀请心理医生进行专业心理干预，多学科协作的优势未充分发挥。（三）改进措施优化肠内营养初始阶段护理流程：①制定“克罗恩病肠内营养初始输注风险评估表”，对BMI<17kg/m²、炎症指标（CRP>30mg/L）升高的高风险患者，初始输注速度从15ml/h开始，每8小时评估1次，无不适再增加5ml/h；②提前备好对症药物（如西甲硅油、益生菌），建立“并发症