养老中心临终关怀服务记录模板

养老中心临终关怀服务记录模板临终关怀服务记录是养老机构为生命末期长者提供照护的“动态档案”，它串联起医疗护理、心理支持、家属协作等多维度服务，既保障照护的连续性与专业性，也为伦理决策、家属沟通提供客观依据。一份科学的记录模板，需兼顾医疗规范性、人文关怀性与实践操作性，以下从模块架构、填写要点到应用建议展开说明。一、模板核心模块与填写规范（一）服务对象基础信息页项目填写说明-----------------------------------------------------------------------------------------姓名/性别/年龄需与身份信息一致，年龄记录精确到周岁或月龄（如“82岁”“10月龄”）入住时间/预计生存期入住时间精确到日，预计生存期参考医疗评估（如“3个月内”“6-12个月”）疾病诊断按医学诊断书填写，优先记录主要终末期疾病（如“肺癌晚期伴骨转移”）宗教信仰/文化背景记录长者或家属明确提出的信仰（如“基督教”“佛教”）、文化习俗（如“忌白色”）紧急联系人填写家属/监护人姓名、关系、常用联系方式（非隐私号码可简化，如“王女士（女儿）138****1234”）>填写提示：基础信息需在入住24小时内完成初填，后续若有信息变更（如家属联系方式、信仰调整）需即时更新，确保信息准确性。（二）身体状况动态记录1.生命体征与症状监测生命体征：每日至少记录2次（晨间、晚间），含体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg）。若生命体征波动（如体温＞38.5℃、血压骤降），需增加记录频次并标注“异常”。症状变化：聚焦终末期典型症状（如呼吸困难、吞咽困难、水肿），记录症状出现时间、表现形式（如“15:00出现左侧肢体水肿，范围至膝关节”）、缓解/加重因素（如“吸氧后呼吸窘迫缓解”）。2.疼痛管理记录采用Wong-Baker面部表情量表（0-10分，0为无痛，10为剧痛）评估疼痛程度，记录：疼痛部位（如“右下腹”“全背部”）、性质（如“胀痛”“刺痛”）；疼痛发作时间（如“餐后1小时”“夜间2:00-4:00”）；干预措施（如“口服布洛芬0.3g，15:00给药”）及效果（如“30分钟后疼痛评分从7分降至3分”）。3.饮食、睡眠与排泄饮食：记录每日进食类型（流食/半流食/普食）、摄入量（如“小米粥约200ml，面包1片”）、吞咽情况（如“饮水时呛咳2次”）；睡眠：记录入睡时间、觉醒次数（如“22:00入睡，夜间觉醒3次，每次持续10分钟”）、辅助睡眠措施（如“听舒缓音乐后入睡”）；排泄：记录排便/排尿次数、性状（如“稀便，2次/日”“尿失禁，使用成人纸尿裤”），特殊情况（如“3日未排便，予开塞露纳肛”）。（三）心理与精神关怀记录1.情绪状态追踪避免笼统评价（如“心情差”），需描述具体行为或言语：如“10:00坐于窗边，反复擦拭照片，自语‘想回家’”；或“看到家属探视时，主动伸手握手，眼神明亮”。2.精神需求响应记录长者提出的特殊需求及满足情况：宗教仪式：“14:00邀请神父为其做临终祷告，长者全程合十，表情平静”；回忆与叙事：“引导回忆年轻时参军经历，长者讲述20分钟，情绪从哽咽到微笑”。3.社会支持网络记录家属探视频率（如“女儿每日15:00-17:00探视”）、朋友联系情况（如“老同学张先生电话问候，时长10分钟”），及社交互动后的情绪变化（如“通话后情绪明显愉悦，主动要求读报”）。（四）家属沟通与协作记录1.沟通时间与内容时间：精确到“年/月/日时:分”（如“2023.10.0510:30”）；内容：区分“病情告知”“丧葬安排讨论”“服务建议反馈”等类型，如“告知家属长者今日呼吸频率升至30次/分，建议增加吸氧时长”。2.家属反馈与诉求记录家属的情绪状态（如“家属哽咽，询问‘还能坚持多久’”）、具体诉求（如“希望增加夜间陪护人员”），及后续跟进措施（如“协调夜班护士每小时巡视1次”）。（五）服务团队工作纪实1.医疗护理操作记录操作名称、时间、执行者、效果：如“16:00李护士为长者留置胃管，过程顺利，确认在位后予流食注入”；或“08:00张医生调整镇痛方案，将口服药改为贴剂，观察2小时无不适”。2.社工与心理支持记录活动类型（如“音乐疗愈”“生命回顾访谈”）、参与度（如“长者主动哼唱2首老歌，时长15分钟”）、心理状态变化（如“结束后表示‘心里舒服多了’”）。3.志愿者服务记录服务内容（如“读报、按摩”）、服务时长（如“1小时”）、服务对象反应（如“按摩后肩部放松，入睡时间提前”）。（六）特殊事件与应急处理1.事件描述客观记录事件类型（如“突发呼吸急促”“家属对服务提出质疑”）、发生时间、现场表现（如“18:30长者突然坐起，呼吸频率40次/分，口唇发绀”）。2.处理过程按时间线记录措施：第一时间响应：“护士立即予吸氧（流量3L/min），呼叫医生到场”；后续处置：“医生评估后予氨茶碱雾化，20分钟后呼吸频率降至25次/分”。3.后续跟进记录事件对长者的影响（如“夜间睡眠平稳，未再发呼吸急促”）、家属沟通情况（如“向家属解释处置过程，家属表示理解”）。（七）服务总结与评估1.阶段性总结（每7日/每10日）照护效果：如“疼痛评分从平均6分降至3分，睡眠时长增加2小时”；家属满意度：通过沟通记录家属反馈（如“家属认可镇痛方案调整，希望增加心理陪伴”）；团队反思：如“需优化夜间疼痛评估流程，避免漏判”。2.终末评估（服务结束后24小时内）生命质量回顾：“长者在安宁环境中离世，临终前3日无明显痛苦，家属全程陪伴”；家属反馈：“感谢团队的细致照护，认为‘让老人有尊严地离开’”；服务改进建议：“需加强家属临终心理支持培训，减少沟通误解”。二、填写与应用的注意事项（一）记录原则1.及时性：生命体征、症状变化、特殊事件需即时记录（如突发不适处置后30分钟内完成记录），常规内容每日下班前完成当日总结。2.客观性：避免主观判断（如“老人很痛苦”改为“老人呻吟，面部紧绷，疼痛评分7分”），用可观察、可验证的行为/数据描述。3.保密性：涉及隐私的信息（如家属矛盾、特殊病史）需加密存储，仅限服务团队授权人员查阅。（二）人文关怀的记录技巧关注“非语言信号”：如“抚摸长者手部时，其手指轻微蜷缩，眼眶湿润”；记录“微小进步”：如“今日主动进食50ml粥，较昨日增加20ml”，体现照护价值；尊重文化禁忌：如“家属要求不穿红色衣物，记录并提醒团队成员”。（三）多学科协作的记录衔接医护、社工、志愿者需使用统一术语（如“疼痛评分”“生命回顾”），避免表述冲突；交接班时重点核对“未完成事项”（如“家属诉求待协调”“特殊药物待配送”），确保服务连续性。三、模板的实践优化建议（一）员工培训与能力建设开展“记录真实性与人文表达”培训，通过案例分析（如“如何描述‘安详离世’”）提升记录质量；定期组织“模板填写竞赛”，将优秀记录作为范例分享（隐去隐私信息）。（二）信息化工具辅助可开发适配的电子记录系统，设置“异常情况自动提醒”（如生命体征超出阈值时弹窗提示）；利用语音转文字功能，快速记录实时沟通内容（如家属诉求、长者口述）。（三）家属参与记录邀请家属填写“亲情互动记录”（如“今日与父亲共读《背影》，他流泪3次”），补充专业照护之外的情感维度；定期向家属反馈记录内容（如“本周疼痛管