《护理药理》课件 6主题六 胆碱受体激动药和抗胆碱酯酶药

主题六胆碱受体激动药和抗胆碱酯酶药学

习

目

标

树立爱岗敬业、遵纪守法的工作意识。素质目标1.掌握毛果芸香碱、新斯的明的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项。2.熟悉毛果芸香碱对眼的作用特点和用药注意事项；有机磷酸酯类农药中毒的原理、症状及防治措施。3.了解胆碱酯酶复活药的作用及临床应用。知识目标1.具有对拟胆碱药合理用药的能力。2.具有抢救有机磷酸酯类中毒的能力。能力目标目录胆碱受体激动药01抗胆碱酯酶药02拟胆碱药是一类与胆碱能神经递质ACh

作用相似的药物，按其作用方式可分为胆碱受体激动药和抗胆碱酯酶药两类。01胆碱受体激动药胆碱受体激动药是胆碱能神经末梢释放的主要递质，可直接激动M、N受体，呈现M样和N样作用，作用广泛，但性质不稳定，持续时间短暂，无临床应用价值。一、M、N受体激动药乙酰胆碱（acetylcholine,Ach）胆碱受体激动药也称为直接作用的拟胆碱药，可直接与胆碱受体结合，并激动受体，产生与乙酰胆碱相似的作用。根据其对受体的选择性分为三类：①M、N受体激动药：如乙酰胆碱、卡巴胆碱等。②M受体激动药：如毛果芸香碱等。③N受体激动药，该类药物以烟碱为代表，作用复杂，毒性大，无临床实用价值。胆碱受体激动药（一）药理作用本品能直接作用于副交感神经（包括支配汗腺的交感神经）节后纤维的效应器官的M胆碱受体，对眼和腺体的作用最强。1.对眼的作用以1%～2%的硝酸毛果芸香碱溶液滴眼，可产生缩瞳、降眼压、调节痉挛作用。（1）缩瞳：毛果芸香碱可激动瞳孔括约肌上的M胆碱受体，使瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小。（2）降低眼内压：毛果芸香碱通过缩瞳作用使虹膜向眼中心收缩，虹膜根部变薄，前房角间隙扩大，房水易于通过小梁网及巩膜静脉窦进入血液循环，使眼内压降低。二、M受体激动药毛果芸香碱Pilocarpine胆碱受体激动药（一）药理作用（3）调节痉挛：视力调节是指眼睛通过改变晶状体的屈光度，使其聚焦以适于视近物的过程。毛果芸香碱能激动睫状肌上的M胆碱受体，使睫状肌向瞳孔中心方向收缩，悬韧带松弛，晶状体变凸，屈光度增加，只适用于视近物，看远物模糊，此作用称为调节痉挛（假性近视）。2.其他作用毛果芸香碱激动腺体和平滑肌上的M胆碱受体，使腺体分泌增加，以汗腺、唾液腺分泌增加最明显，也可使平滑肌兴奋。二、M受体激动药毛果芸香碱Pilocarpine胆碱受体激动药（二）临床应用1.青光眼眼压升高是青光眼的主要特征。毛果芸香碱降低眼内压，可用于各种青光眼的治疗。常用1%～2%溶液滴眼，滴眼后10～15min显效，作用持续4～6h。对闭角型青光眼疗效较好，用药后眼内压迅速下降，从而缓解青光眼的各种症状，是治疗闭角型青光眼的一线用药。对开角型青光眼也有一定疗效，可能是通过扩张巩膜静脉窦周围的小血管以及收缩睫状肌，使小梁网结构发生改变，减小房水回流阻力，使眼内压下降。2.虹膜炎本品与扩瞳药交替使用，可防止虹膜与晶状体粘连，预防虹膜炎后遗症的发生。3.M胆碱受体阻断药中毒本药是M胆碱受体阻断药的生理拮抗剂，当M胆碱受体阻断药阿托品等中毒时，可用本品解救。4.其他本品口服可用于缓解放射治疗后的口腔干燥，但增加唾液分泌的同时汗腺分泌也会增加。二、M受体激动药毛果芸香碱Pilocarpine胆碱受体激动药（三）不良反应及注意事项滴眼时浓度过高（＞2%），可因眼部肌肉痉挛性收缩导致眼痛、头痛，故滴眼时避免浓度过高。同时，为避免药液经鼻泪管吸收，滴眼时应注意压迫内眦；过量可出现M胆碱受体过度兴奋症状，如腹痛、腹泻、出汗、流涎、支气管痉挛等，可用阿托品对症处理。二、M受体激动药毛果芸香碱Pilocarpine02抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药又称普鲁斯的明，为季铵类化合物，脂溶性低，口服吸收少而不规则，一般口服剂量为皮下注射剂量的10倍以上。不易透过血脑屏障，无中枢作用；滴眼时也不易透过角膜，对眼的作用弱。口服后1h显效，作用维持2～4h。注射后5～15min

起效，作用可维持0.5～1h。一、易逆性抗胆碱酯酶药新斯的明（neostigmine）根据与胆碱酯酶结合后水解速度的快慢，将抗胆碱酯酶药分为易逆性抗胆碱酯酶药和难逆性抗胆碱酯酶药两类。抗胆碱酯酶药（一）药理作用新斯的明可与胆碱酯酶结合形成氨甲酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶暂时失去活性，导致ACh

累积，表现为M样和N样作用。新斯的明对不同组织器官的选择性有差别，对骨骼肌的兴奋作用最强。1.兴奋骨骼肌新斯的明可通过抑制胆碱酯酶导致ACh

蓄积而发挥作用；也可直接激动骨骼肌运动终板上的N2

受体而发挥作用；还可促进运动神经末梢释放ACh

而发挥作用。2.收缩平滑肌对胃肠和膀胱平滑肌的兴奋作用较强，可使胃酸分泌增加，同时能兴奋食管下段，增强小肠和大肠的活动力，尤其可兴奋结肠，促进肠内容物排出。3.其他对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌的兴奋作用较弱，表现为心率减慢、腺体分泌增加、支气管平滑肌收缩等。一、易逆性抗胆碱酯酶药新斯的明（neostigmine）抗胆碱酯酶药（二）临床应用1.重症肌无力新斯的明是治疗重症肌无力的首选药物，可明显改善患者的肌无力症状。常口服给药，重症患者通过皮下和肌内注射，15min后症状即可改善，药效可维持2～4h。2.阵发性室上性心动过速新斯的明间接激动M胆碱受体，使心脏抑制，心率减慢。3.术后腹气胀和尿潴留新斯的明能兴奋胃肠道平滑肌及膀胱逼尿肌，促进排气、排便和排尿，用于术后腹气胀和尿潴留。4.非除极化型肌松药及阿托品中毒新斯的明可用于非除极化型肌松药（如筒箭毒碱）中毒的解救，但禁用于除极化型肌松药（如琥珀胆碱）过量中毒；也可用于M胆碱受体阻断药（如阿托品等）中毒的解救。一、易逆性抗胆碱酯酶药新斯的明（neostigmine）抗胆碱酯酶药（三）不良反应与禁忌症治疗量不良反应较少。过量可引起恶心、呕吐、腹痛、心动过缓、肌震颤等。中毒时可引起“胆碱能危象”，表现为肌无力加重、大汗淋漓、大小便失禁、心动过速等，严重者可致呼吸肌麻痹。其原因是药物抑制胆碱酯酶活性，导致神经肌肉接头处乙酰胆碱大量堆积，骨骼肌持久去极化，从而影响神经冲动的正常传递。本品禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘患者。一、易逆性抗胆碱酯酶药新斯的明（neostigmine）抗胆碱酯酶药难逆性抗胆碱酯酶药主要是有机磷酸酯类，对人、畜有剧毒，主要用作农业杀虫剂，在生产、生活及使用过程中防护不当，极易引起中毒。包括敌敌畏、对硫磷、内吸磷、乐果等，以及沙林、塔崩、梭曼等战争毒剂。二、难逆性抗胆碱酯酶药（一）中毒机制有机磷酸酯类经消化道、皮肤、黏膜、呼吸道等多种途径吸收进入机体后，与胆碱酯酶牢固结合，形成不易解离的磷酰化胆碱酯酶，使其失去水解乙酰胆碱的能力，造成突触间隙乙酰胆碱大量堆积，产生一系列胆碱能神经功能亢进的中毒症状。此时，若不及时使用胆碱酯酶复活药，磷酰化胆碱酯酶则不易解离，出现“老化”现象，即使应用胆碱酯酶复活药，也不能恢复酶的活性，必须等待新生的胆碱酯酶出现，才能恢复水解乙酰胆碱的能力，此过程可能需要几周时间。抗胆碱酯酶药（二）急性中毒表现急性有机磷酸酯类中毒的临床表现因中毒程度不同而不同：①轻度中毒：以M样症状为主。表现为心动过缓、血压下降、瞳孔缩小、视力模糊、流涎以致口吐白沫、流涕、流泪、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、支气管平滑肌痉挛、呼吸困难等。②中度中毒：可同时出现M样、N样症状。后者主要表现为肌肉震颤、抽搐、肌麻痹、心动过速和血压升高等。③重度中毒：患者除有M样、N样症状外，还可出现中枢神经系统症状，表现为先兴奋后抑制，引起不安、失眠、躁动、震颤、谵妄、精神错乱、头晕、乏力、嗜睡，甚至昏迷。严重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。二、难逆性抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药（三）急性中毒的解救1.迅速清除毒物立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收的毒物，如迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发。口服中毒者，可通过洗胃、导泻等措施减少毒物的吸收。可用清水、2%碳酸氢钠溶液或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗出液清亮为止。用硫酸钠20～40g溶于20ml水中，口服导泻。2.紧急复苏清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧、人工呼吸、补液等，也可根据病情应用机械通气。心脏停搏时，进行体外心脏按压复苏等。二、难逆性抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药（三）急性中毒的解救3.解毒药物在清除毒物过程中，根据病情，应尽早、足量、联合和反复应用特效解毒药，包括胆碱受体阻断药和胆碱酯酶复活药两类。（1）胆碱受体阻断药：M胆碱受体阻断药能缓解中毒患者的M样症状，对N受体无明显作用。常用药物为阿托品，10～30min或1～2h给药一次，直到患者M样症状消失